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INTRODUCCIÓN
El Lupus Eritematoso Sistémico (LES) es una enfermedad inflamatoria crónica que afecta a los riñones en alrededor del 50% de los pacientes. La nefritis Lúpica (NL) es un importante factor de riesgo de morbilidad y mortalidad en el LES, y a pesar de las potentes terapias antiinflamatorias e inmunosupresoras, todavía termina en enfermedad renal crónica terminal para muchos pacientes(1,2,3).
La introducción de la punción biopsia renal (PBR) y su clasificación, permitió el estudio más adecuado de las NL, las cuales son causa importante de enfermedad renal crónica. Conocer la epidemiología permitirá plantear estrategias de diagnóstico y tratamiento a fin de controlar el impacto de estas enfermedades en la progresión a estadios terminales(1-7).
El modo de presentación de la NL es muy variado. Algunos pacientes con NL serán diagnosticados por alteraciones en la orina como proteinuria, hematuria macro o microscópica; algunos desarrollarán síndrome nefrótico (SN) acompañado o no a deterioro de la función renal; que puede ser rápidamente progresiva en días o semanas o bien ser gradual, en meses o incluso muchos años.
Las NL están clasificadas a partir de criterios morfológicos de la biopsia renal y por lo general presentan una correlación clínico patológico que desde el punto de vista nefrológico llevaran a un tratamiento más efec tivo(6-8).
La biopsia renal es el método de confirmación diagnóstica y de estadificación de la NL. Es importante conocer la situación epidemiológica y clínico-patológica de la enfermedad ya que esto permitirá establecer un programa de tratamiento de la NL en nuestro país, a fin de retardar su progresión al estadio terminal.
Como objetivo general se ha planteado conocer los estadios anatomopatológicos más frecuentes en la NL de los pacientes del Hospital de Clínicas, además como objetivos específicos el reconocer la forma de presentación clínica más frecuente, identificar las indicaciones más frecuentes de PBR y conocer las complicaciones asociadas al procedimiento técnico.
MATERIALES Y METODOS
Entre octubre del 2014 hasta setiembre del 2017, se realizaron 79 biopsias renales cuatro de las cuales fueron en injertos renales y el resto en riñones nativos en individuos mayores de dieciocho años.
Los pacientes se internaron 24 horas antes del procedimiento y permanecieron en el hospital hasta la mañana siguiente al procedimiento posterior al control ecográfico post biopsia
Se utilizó la técnica de punción renal percutánea bajo control ecográfico y anestesia local, realizada por médicos del programa de entrenamiento del post-grado en nefrología e hipertensión arterial.
El procedimiento se llevó a cabo en la sala de ecografías del departamento de diagnóstico por imágenes del Hospital de Clínicas, con el paciente en decúbito ventral, previa colocación de vía periférica con infusión de solución salina y realización de test de coagulación. Se administró lidocaína en los planos cutáneos y mus- culares, hasta la cápsula renal. El procedimiento requirió la colaboración por parte del paciente, ya que la localización e introducción de la aguja se hacen de acuerdo a los movimientos respiratorios. Una vez lograda la posición correcta de la aguja, se procede al control ecográfico previo al disparo.
Se realizaron como mínimo 3 punciones para obtención de material suficiente, utilizando una pistola automática BARD Nº 16 G x 16 cm. Los cilindros obtenidos se colocaron inmediatamente en tubos separados con formol y solución fisiológica. El tejido se pro- cesó en un laboratorio privado de Anatomía Patológica e Inmunología.
Todas las muestras fueron estudiadas por microscopia óptica e inmunofluorescencia y ninguna de ellas por microscopia electrónica.
Población y Muestra
Pacientes mayores de dieciocho años biopsiados en el Hospital de Clínicas FCM-UNA en el periodo de octubre del 2014 hasta setiembre del 2017.
Criterios de Inclusión
Ser paciente con diagnóstico de NL con empeoramiento de la función renal o proteinuria mayor a 500 mg/d o con alteraciones urinarias sin etiología filiada que fueron biopsiados en el Hospital de Clínicas FCM - UNA
Pacientes mayores de dieciocho años de edad de ambos sexos
Ficha clínica completa
Criterios de Exclusión
Pacientes no biopsiados
Pacientes con diagnóstico de diabetes mellitus de- scompensada
Muestreo: de caso consecutivo
Tamaño de la Muestra
Todos los pacientes que acudieron al Departamento de Nefrología desde octubre del 2014 a setiembre del 2017, que cumplieron con los criterios de inclusión y que aceptaron ser biopsiados, previo consentimiento informado de dicho procedimiento.
Instrumentos:
Fichas Clínicas
Informe Anatomopatológico con microscopia óptica e inmunofluorescencia.
Recolección y procesamiento de datos.
Obtenidos los datos, estos fueron digitalizados, procesados y analizados con Microsoft Office Excel® 2007. Una vez digitalizada y comprobada la base de datos; se procedió al análisis de datos obtenidos.
La sección descriptiva de resultados se expresó en: promedio y desviaciones estándar (DE), se realizó el cálculo de frecuencia (n) y porcentaje (%). Se realizó revisión de registros diarios e historias clínicas del servicio de Nefrología del Hospital de Clínicas FCM - UNA.
RESULTADOS
Del total de pacientes biopsiados en el periodo de octubre 2014 a setiembre 2017 100% (n=79), corresponden 65% al sexo femenino (Gráfico 1).
Gráfico 1 Distribución de pacientes con biopsia renal del hospital de clínicas periodo octubre 2014 a setiembre 2017 en relación en relación a indicaciones más frecuentes de PBR (n 79). Fuente: Elaboración propia.
Del total de pacientes (n=79), corresponden para Indicaciones de PBR: 37,9% síndrome nefrótico (SN) seguidas con un 36,7% LES + NL + Proteinuria (Gráfico 2).
Gráfico 2 Distribución de pacientes con biopsia renal del hospital de clínicas periodo octubre 2014 a setiembre 2017 en relación a la clasifi cación entre glomerulopatías primarias, glomerulopatías secundarias y rechazo crónico del injerto (n 79). Fuente: Elaboración propia.
Del total de pacientes (n=79), corresponden a las glomerulopatías primarias el 50,6%; glomerulopatías secundarias 46,8%; rechazo crónico de injerto renal 2,5%.
Del total de pacientes con glomerulopatías secundarias (n=37); el 89% corresponden a la nefropatía lúpica (Gráfico 3).
Gráfico 3 Distribución etiológica de pacientes con biopsia renal del hospital de clínicas periodo octubre 2014 a setiembre 2017 en relación en relación a las Glomerulopatías Secundarias (n: 37). Fuente: Elaboración propia.
Del total de pacientes biopsiados con nefropatía lúpica 100% (n=33), corresponden 82% al sexo femenino (Gráfico 4).
Gráfico 4 Distribución de la nefropatía lúpica de pacientes con biopsia renal del hospital de clínicas periodo octubre 2014 a setiembre. 2017 según el género (n: 33)
Del total de pacientes con NL (n=33); 85% LES +NL+proteinuria; 6% SN; 6% síndrome nefrítico; 3% proteinuria aislada (Gráfico 5). El 64% presentó NL Clase IV G;18% NL Clase IV S, 12% NL Clase V, 6% NL Clase III. El 96,9 % no presentó complicaciones; y 3% (n:1) desarrolló hematoma perirrenal mínimo (Gráfico 6).
Gráfico 5 Distribución de la nefropatía lúpica de pacientes con biopsia renal del hospital de clínicas periodo octubre 2014 a setiembre 2017 según indicación clínica para biopsia (n: 33).
DISCUSÓN
Entre octubre del 2014 a setiembre del 2017 se realizaron en el servicio de nefrología del hospital de clínicas 26,3 biopsias por año resultando el síndrome nefrótico la indicación más frecuente de PBR en el servicio seguido por los pacientes con diagnóstico de LES con proteinuria mayor a 500 mg/día.
La NL ocupa el 89% entre las glomerulopatías secundarias con una edad promedio de 30 años y con amplio predominio del sexo femenino.
En el Registro Paraguayo de Glomerulopatías(9), las biopsias realizadas de 1989 al 2005 en el Departamento de Patología del IICS, hubo predominio de glomerulonefritis secundarias (57.3%) y 85.9% de estas tuvie- ron como causa a la NL. En comparación con estudios realizados en Latinoamérica, datos informados sobre 1263 biopsias realizadas en Lima, Perú, muestran también a la NL como el más frecuente de los diagnósticos histopatológicos (30,2%), mientras que en el registro uruguayo se constata el 38.1%. En el registro Italiano él LES, aparece como la causa más frecuente de desórdenes inmunológicos (51.6%), constituyendo la mayoría de las GN secundarias(9). En el registro paraguayo comentado previamente, la edad promedio para la NL fue de 30 años. Predominó el sexo femenino y predo- minó la clase IV con 74.1%(9).
Al referirnos a la clase histológica se encontró en este estudio que la clase histológica más frecuente fue el tipo IV con una frecuencia del 64%. Estos datos coinciden con los del Registro Paraguayo de Glomerulopatías en el que se encontró predominio de la clase IV con un 74,1% y con el Registro de Biopsia Renal de Japón donde también hubo predominio de esta clase histológica con un 31,1%(10).
Cabe destacar que muchos pacientes con indicación de PBR no fueron biopsiados por falta de medios económicos ya que el hospital no cuenta con un servicio de anatomía patológica con énfasis en patología renal; no obstante, gracias al esfuerzo individual de cada paciente y/o a través del apoyo de fundaciones se ha podido realizar este trabajo que provee importante información resaltando notables diferencias comparados con otros estudios internacionales.
CONCLUSIÓN
Los estadios anatomopatológicos más frecuentes encontrados al momento de la consulta nefrológica fueron la nefritis lúpica clase IV G (64%); nefritis lúpica clase IV S (18%).
La forma de presentación clínica predominante fue la proteinuria aislada mayor a 500 mg/día en el contex to de pacientes con diagnósticos de lupus eritematoso sistémico.
La indicación más frecuente de punción biopsia renal en el Hospital de Clínicas FCM - UNA es el síndrome nefrótico de etiología desconocida.
