INTRODUCCIÓN
Las enfermedades reumatológicas autoinmunes conforman un grupo de trastornos sistémicos crónicos cuyas manifestaciones clínicas consisten en la inflamación persistente del tejido conectivo pudiendo, por ende, afectar cualquiera de las estructuras del organismo donde se encuentre este1).
Los signos y síntomas oculares suelen ser las primeras manifestaciones de algunas enfermedades sistémicas, poniendo así de sobre aviso al oftalmólogo acerca de la necesidad de remitir al paciente a su médico de cabecera, para que proceda a un examen general. Otras veces, los signos oculares por su evolución constituyen signos pronósticos importantes de la enfermedad general2.
El examen del ojo proporciona al oftalmólogo la oportunidad de realizar una contribución singular al diagnóstico de las enfermedades sistémicas3.
Las enfermedades reumáticas en el niño pueden producir inflamación de todas las estructuras del sistema ocular, con una amplia variedad de manifestaciones en este órgano3...................................................................
Es importante que el pediatra general conozca las manifestaciones oculares que puede presentarse en un niño/a con enfermedad reumática. De esta manera se puede realizar la derivación a un oftalmopediatra y evitar complicaciones que pongan en riesgo la visión del paciente. El sentido de la vista es un determinante importante en el desarrollo del niño y puede determinar su calidad de vida. En este contexto el objetivo del presente estudio fue determinar la frecuencia de lesiones oculares asociadas a enfermedades reumatológicas en pacientes de un Hospital Pediátrico de referencia.
MATERIAL Y MÉTODOS
Diseño, lugar de estudio y población
Estudio observacional, descriptivo, transversal prospectivo con componente analítico. Fueron incluidos pacientes en edad pediátrica con diagnóstico de enfermedad reumatológica, sometidos a evaluación por oftalmología pediátrica, del Hospital General Pediátrico Niños de Acosta Ñu en el periodo comprendido entre mayo a octubre del 2019.
Reclutamiento
Se realizó por muestreo no probabilístico de casos consecutivos, aquellos pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión fueron reclutados desde el consultorio de reumatología pediátrica, oftalmopediatría y salas de internados. Se confeccionó un cuestionario para la recolección de los datos del paciente, a través de la revisión de la historia clínica y, los informes de reumatología y oftalmología pediátrica.
Las variables estudiadas fueron edad, sexo, tipo de enfermedad reumatológica, presencia de síntomas oculares, presencia y tipo de lesiones oculares, ubicación y tiempo de evolución, así como tratamiento recibido.
Tamaño de la muestra
Para conseguir una precisión de 5% en la estimación de una proporción mediante un intervalo de confianza asintótico normal con corrección para poblaciones finitas de 95,00% bilateral, asumiendo que la proporción esperada es del 5% y que el tamaño total de la población es de 100, fue necesario incluir 42 pacientes.
Procesamiento de datos y análisis estadísticos:
Los datos fueron analizados en SPSSV 21. Las variables cuantitativas se expresaron en medianas con rangos intercuartílicos. Las cualitativas en porcentaje. Las asociaciones de variables cualitativas se realizaron utilizando la prueba exacta de Fischer.
Aspectos éticos
El protocolo fue aprobado por el comité de ética del hospital con consentimiento informado de los padres y los pacientes
RESULTADOS
Durante el periodo de estudio fueron incluidos 61 pacientes pediátricos con enfermedad reumatológica. La enfermedad predominante fue Artritis idiopática juvenil (AIJ). Otros diagnósticos reumatológicos, así como los datos demográficos se muestran en la Tabla 1.
Edad (años) | ||
---|---|---|
Mediana | 12 | |
(P25-P75) | (7-15.5) | |
N | % | |
Sexo | ||
Femenino | 37 | 60.7 |
Masculino | 24 | 39.3 |
Procedencia | ||
Otros departamentos | 31 | 50.8 |
Central | 24 | 39.3 |
Asunción | 6 | 9.8 |
Enfermedades Reumáticas | N | % |
AIJ* | 25 | 41 |
LES** | 13 | 21.3 |
Fiebre Reumática | 5 | 8.2 |
Enfermedad de Kawasaki | 4 | 6.6 |
Artritis Reactiva | 4 | 6.6 |
Dermatomiositis | 3 | 4.9 |
PHS*** | 2 | 3.3 |
Síndrome de Sjogren | 1 | 1.6 |
Vasculitis Anca-p | 1 | 1.6 |
Espondilitis Anquilosante | 1 | 1.6 |
Esclerodermia | 1 | 1.6 |
EMTC*** | 1 | 1.6 |
Total | 61 | 100 |
Artritis idiopática Juvenil **Lupus Eritematoso Sistémico . *** Púrpura de Henoch-Schönlein ****Enfermedad Mixta del Tejido Conectivo.
El 21.3% (13/61) de los pacientes refirieron síntomas oculares previos a la consulta. Los síntomas fueron visión borrosa 5/13, ardor ocular 4/13, dolor ocular 2/13 y ojo rojo 2/13. Independientemente de los síntomas oculares, al examen oftalmológico el 27,8 % (17/61) de los pacientes presentaron evaluación oftalmológica anormal. Los resultados se muestran en la Figura 1.
En cuanto a la localización de la lesión ocular, en un 88.2% (15/17) el compromiso fue bilateral. Con relación al tiempo transcurrido entre el diagnóstico de la enfermedad reumatológica y el hallazgo de la lesión ocular, la mediana fue de 18 meses P25-P75(11/48).
Analizando la terapéutica en el contexto de la enfermedad de base, 67.2% (41/61) de los pacientes recibían tratamiento inmunosupresor o antinflamatorio, en el momento de la evaluación oftalmológica. El 18% (11/41) recibía corticoides y 8,2% (5/41) metotrexato. Otros medicamentos utilizados fueron ibuprofeno (6/41), penicilina (5/41), acido acetil salicílico (2/41). El 19,7% (12/41) recibía una combinación de drogas.
Se analizaron las lesiones oculares encontradas y su relación con las enfermedades reumatológicas, los resultados se muestran en la Tabla 2.
Enfermedad | Lesión ocular | Tipo de lesión ocular | N |
---|---|---|---|
Reumatológica (n) | n (%) | ||
AIJ* n=25 | 5 (20) | Queratoconjuntivitis seca | 3 |
Uveítis anterior | 1 | ||
Queratitis | 1 | ||
LES** n=13 | 6 (46.1) | Vicios de refracción | 3 |
Queratoconjuntivitis seca | 1 | ||
Retinopatía con exudados | 1 | ||
Retinitis | 1 | ||
Enfermedad de Kawasaki n=4 | 1 (25) | Vicios de refracción | 1 |
Dermatomiositis n=3 | 1 (33.3) | Hipertensión ocular | 1 |
Síndrome de Sjogren n=1 | 1 (100) | Queratoconjuntivitis seca | 1 |
Vasculitis Anca-p n=1 | 1 (100) | Vicios de refracción | 1 |
Espondilitis anquilosante n=1 | 1 (100) | Vicios de refracción | 1 |
Esclerodermia n=1 | 1 (100) | Queratitis | 1 |
Total | 17 |
Se realizó la asociación entre la presencia de síntomas oculares previos a la consulta y los hallazgos en la evaluación oftalmológica. Los resultados se describen en la Tabla 3.
Examen | oftalmológico | OR (IC 95%) | P | |
Normal | Anormal | |||
N (%) | N (%) | 4,2 (1,8-10) | 0,0001* | |
Sin síntomas previos n=48 | 44 (91.7) | 4 (8.3) | ||
Con síntomas previos n=13 | 0 (0) | 13 (100) |
*Test de Fischer
De los 41 pacientes que se encontraban en tratamiento, el 29,3%, presentaron examen oftalmológico anormal, frente al 25% (5/25) que no recibían tratamiento p=0,72 (Test exacto de Fisher)
DISCUSIÓN
La frecuencia de alteraciones oculares encontradas en este estudio se localiza dentro del amplio rango de frecuencias encontrado en un metaanálisis reciente, donde los autores hallaron una variación de la frecuencia de 3 al 50% del compromiso ocular en las distintas enfermedades reumatológicas juveniles4.
Las dos enfermedades reumatológicas más frecuentes encontradas en este estudio, la AIJ y el LES presentaron lesiones oculares. La AIJ una de las causas más frecuentes de uveítis anterior, fue la causa del único caso de esta patología en este grupo de pacientes. La uveítis es la afectación extraarticular más frecuente de la AIJ de inicio en la niñez, presenta un elevado porcentaje de complicaciones oculares como hipertensión ocular, edema, cataratas entre otros5,6,7. Sin embargo en el presente estudio la queratoconjuntivis seca fue la patología más frecuente, similar a lo publicado por De la Torre y cols, que describe la queratoconjuntivitis seca como la afectación ocular más común y que aparece en 15 a 25% de estos pacientes8.
En los pacientes con AIJ se han encontrado que la secreción basal de lágrimas, así como la estabilidad de la película protectora del globo ocular era inferior a la observada en pacientes sin enfermedad reumatológica. Esta condición predispone a la queratoconjuntivitis seca observada con frecuencia en estos pacientes8.
El LES fue la segunda enfermedad inmunológica en orden de frecuencia encontrada en este estudio. Y fue la enfermedad reumatológica con mayor frecuencia de afectación ocular. La prevalencia descrita de manifestaciones oftalmológicas en pacientes con LES se encuentra en un rango de 30% al 50%.9 Cualquiera de las capas del ojo puede ser afectada por esta enfermedad, las lesiones van desde queratoconjuntivitis seca, retinopatía y neuritis del nervio óptico(11, 12). La queratoconjuntivis seca asociada al síndrome de Sjögren también es posible en el LES13. Se reporta aquí afectación retiniana, y queratoconjuntivits seca, reforzando la importancia de los controles oftalmológicos en pacientes con LES13.
En el único paciente con Síndrome de Sjögren de este estudio, se encontró queratoconjuntivitis seca, esta afección puede estar presente en un bajo porcentaje de los pacientes pediátricos (8%), en comparación con los adultos, donde se encuentra en 94,5% de los casos11.
Los autores consideran que los vicios de refracción encontrados en este estudio son independientes de la patología reumática de base. La ausencia de inyección conjuntival en pacientes con Enfermedad de Kawasaki se debe a que estos fueron incluidos en el estudio en la fase subaguda de la enfermedad
La presencia de síntomas oculares se relacionó con la presencia de lesiones oculares. Sin embargo, hay que considerar que la ausencia de síntomas no descarta la presencia de lesiones. Dejando esto ver la importancia de realizar los controles oftalmológicos periódicos aun en pacientes asintomáticos. Tampoco se ha encontrado asociación de las lesiones con el tratamiento recibido. Es conocido los efectos de la hidroxicloroquina sobre la aparición de efectos oculares adversos12. Todos los pacientes con LES, del presente estudio recibían hidroxicloroquina, incluso aquellos que se encontraban en remisión.
Como limitación de este trabajo se podría mencionar el tamaño de muestra pequeño, sin embargo, un aporte significativo fue demostrar que la afectación ocular forma parte del conjunto de manifestaciones extraarticulares de las enfermedades reumáticas, razón por la que estos pacientes requieren un manejo multidisciplinario, donde el oftalmólogo juega un papel muy importante.
CONCLUSIONES
Se observaron lesiones oculares en el 27.9% de los pacientes con enfermedad reumatológica. La Artritis Idiopática Juvenil fue la patología más frecuente seguida por el LES.
Los síntomas oculares más referidos fueron la visión borrosa y el ardor ocular. La queratoconjuntivitis seca fue la lesión ocular más frecuente. El compromiso ocular fue bilateral en 88.2% de los afectados.
Los pacientes con síntomas oculares tuvieron 4 veces más riesgo de presentar lesiones oculares que aquellos pacientes asintomáticos.