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Introducción
El Lupus Eritematoso Sistémico, es una enfermedad autoinmune caracterizada por una inflamación sistémica crónica. Clínicamente se presenta con periodos de brotes y remisión1,2. La actividad de la enfermedad puede ser leve o presentarse con formas severas que pueden comprometer la vida del paciente1. La esperanza de vida de los pacientes con LES ha cambiado en las últimos años, con una de sobrevida del 95% en los países desarrollados, sin embargo en los países en vías de desarrollo, la mortalidad sigue siendo elevada1-3.
Según el estudio GLADEL, las infecciones fueron las principales causas de muerte. seguida de la actividad de la enfermedad4.
A pesar de la mejoría en la sobrevida de los pacientes con LES, la mortalidad continúa siendo mayor que la población general5-10. Las causas de muerte en los primeros 5 años del diagnóstico están relacionadas con los procesos infecciosos y con la actividad de la enfermedad, después de ese periodo las complicaciones cardiovasculares y el daño de órgano propio del LES se constituyen en las principales causas. Un 10 al 25% de los pacientes fallecen después de los 10 años del diagnóstico10-13.
Otras causas que favorecen la morbimortalidad en los pacientes con LES, son el bajo nivel educativo y socioeconómico; la falta de acceso a los servicios de salud y el escaso apoyo psicosocial1,4.
El LES está asociado con la acumulación progresiva de daño orgánico irreversible, lo cual ha demostrado ser también un predictor de mayor morbilidad y mortalidad temprana1.
El objetivo de este estudio es determinar las principales causas de mortalidad en pacientes con LES internados en el Departamento de Medicina Interna y Urgencias del Hospital Nacional de Itaugua en el periodo 2010-2018.
Material y métodos
Estudio descriptivo observacional retrospectivo de corte trasverso de pacientes adultos de ambos sexos internados en el Departamento de Medicina Interna, Urgencias del Hospital Nacional de Itaugua, en el periodo 2010-2018. De 585 pacientes adultos con lupus eritematoso sistémico según los criterios del SLICC15, internados en el Departamento de Medicina Interna, Urgencias en el periodo 2010-2018, fallecieron 63 pacientes, fueron excluidos 38 pacientes por historias clínicas incompletas. Fueron incluidos 25 pacientes. Las variables analizadas fueron edad, sexo, procedencia, las manifestaciones clínicas, laboratoriales, el tratamiento realizado y las causas de muerte.
Los datos se registraron en una planilla electrónica Microsoft EXCEL. Fueron analizadas con EPIINFO 2007, utilizando estadística descriptiva. Los resultados se expresaron en forma de proporciones para las variables cualitativas y como media y desviación estándar para las continuas.
Resultados
585 pacientes adultos con el diagnóstico de lupus eritematoso sistémico, fueron internados en el Departamento de Medicina Interna, Urgencias en el periodo 2010-2018, fallecieron 63 pacientes (10,8%). Fueron excluidos 38 pacientes por falta de datos.
Fueron estudiados finalmente 25 pacientes. Eran procedentes del Departamento Central el 40% (n=10) y el 60% (n=15) eran del interior del país. Eran en su mayoría mujeres (72%), con una edad media en el momento del fallecimiento de 30±15,5 (18-77). Tenían una duración de la enfermedad entre 2 y 5 años el 70,8% de los pacientes (n=18).
Eran pacientes conocidos con el diagnóstico de LES en seguimiento el 92% de los pacientes (n=23), y 2 (8%) pacientes fallecieron en el debut de la enfermedad.
La media del. SLEDAI fue 11,36 ± 8,4.Presentaron actividad elevada de la enfermedad el 76% de los pacientes (n=19). (Ver Tabla 1) El 28% (n=7) padecía de alguna comorbilidad, la hipertensión arterial fue la más frecuente, seguida de la obesidad el 8% (n=2), una paciente era gestante.
Las principales manifestaciones clínicas relacionadas con la enfermedad fueron la nefritis lúpica 48% (n=12), seguida por la pleuritis 24% (n=6), derrame pericárdico el 16% (n=4), hemorragia alveolar 12% (n=3) .
Tabla 1: Caracterización de los pacientes con LES internados y fallecidos en el Hospital Nacional de Itaugua (n=25).
Los procesos infecciosos se presentaron en un 76% (n=19) de los pacientes. La principal infección identificada fue la neumonía intrahospitalaria, seguida de la neumonía de la comunidad. (Ver Tabla 2)
Tabla 2: Manifestaciones clínicas en pacientes con LES fallecidos en el Hospital Nacional (n=25).
*SNC sistema nervioso central
Tabla 3: Tratamiento realizado en los pacientes con LES fallecidos en el Hospital Nacional de Itaugua (n=25).
En cuanto al tratamiento realizado en los pacientes con LES, todos los pacientes recibieron corticoides (100%) (n=25), antiparasitarios el 100% (n=25), antipalúdicos el 60% (n=15), inmunosupresores el 60% (n=15). Los inmunosupresores más utilizado fueron la ciclofosfamida el 56% (n=14), micofenolato el 32% (n=8). (Ver Tabla 3).
En cuanto a los hallazgos laboratoriales, las más frecuentes fueron la anemia, las alteraciones del perfil renal, la hipocomplementemia y la eritrosedimentación acelerada ver Tabla 4.
Las principales causas de muerte fueron de causa infecciosa (44%) n=11, seguida de la actividad de la enfermedad (36%) (n=9), y de otras causas no relacionadas con el LES (20%) (n=5).
De las causas de muerte de origen infeccioso, las más frecuentes fueron la neumonía nosocomial en un 28% (n=5), seguida de la neumonía de la comunidad 2(8%). (Ver Tabla 5)
En cuanto a los hallazgos microbiológicos, se aislaron gérmenes en un 90% (n=10), los más frecuentes fueron los bacilos gran negativos ver Tabla 6. Frecuencia de gérmenes aislados en pacientes con LES fallecidos (n=10).
Discusión
En el presente estudio, la mortalidad fue del 10,8%, eran en su mayoría mujeres jóvenes con una edad media en el momento del fallecimiento de 31 años. La edad de los pacientes varía según los investigadores.
En el estudio realizado por García et al en 73 pacientes con LES, en el Salvador, la edad media en el momento del fallecimiento fue de 21,06 años.16 En otro estudio realizado por Costi et al en el Brasil, la edad media de los pacientes con LES fallecidos fue 40,7±1817.
Las principales causas de muerte en nuestro estudio fueron de etiología infecciosa, seguida por la actividad de la enfermedad y por otras causas no relacionadas con la enfermedad. Las causas de muerte también difieren según los diferentes estudios. En el estudio realizado por Thomas et al en Francia, con 1593 pacientes fallecidos, con el diagnóstico de LES, la mortalidad fue de 3,2 por millón de habitantes, la edad media en el momento del fallecimiento fue de 63.5±18.4 años, no hubo una gran diferencia con los varones con una edad media de 65.1±17.3 y 63.1±18.7 para las mujeres.
Cuando el lupus era la causa subyacente de muerte; las principales causas de muerte fueron de etiología cardiovascular (49,5 %), infecciones 24,5%, insuficiencia renal 23,2%. Cuando el lupus no fue la causa subyacente de muerte, las causas principales fueron cardiovascular (35,7%), neoplasias (13,9 %), infecciones (10,3%)2.
En la cohorte GLADEL, con 1.214 pacientes, la infección fue responsable del 14% de las muertes y la asociación actividad-infección del 44%. La edad media en el momento del fallecimiento fue de 30 años. Los pacientes que fallecieron tuvieron un nivel educativo y socioeconómico más bajo; y una cobertura médica más pobre4.
En el estudio realizado en Corea del sur por Koh et al, en 413 pacientes con lupus, la mortalidad fue del 4,8%, las principales causas de muerte, fueron las infecciones, seguida por la actividad de la enfermedad.
El sexo masculino, fue un factor de riesgo independiente de muerte18.
Anver H et al, en un estudio realizado en pacientes con LES, la mortalidad fue del 2,0 8%, las principales causas de muerte fueron las infecciones, la infección por neumococo se presentó en 2 de los 22 pacientes fallecidos. La actividad de la enfermedad como causa de muerte se presentó en un solo paciente19.
En el estudio realizado por Sharma et al, en pacientes con LES, 17 pacientes fallecieron, las principales causas de muerte fueron la actividad de la enfermedad, seguida por las infecciones20.
En otro estudio realizado por Pamuk et al, en Turquia, en 428 pacientes con lupus, 19 pacientes fallecieron, las causas principales de muerte fueron la cardiopatía isquémica, la insuficiencia renal crónica y la sepsis21.
En cuanto a los procesos infecciosos observados en el estudio. Prácticamente la mitad de los pacientes tuvieron infecciones nosocomiales, siendo la neumonía nosocomial la más frecuente, seguida por la neumonía adquirida de la comunidad. La infección es una causa importante de mortalidad en pacientes con LES. Se sabe que los pacientes con LES son más susceptibles de presentar infecciones con relación a la población general debido a factores atribuidos a la enfermedad o al tratamiento realizado (uso de corticoides, inmunosupresores, agentes biológicos etc.)22.
Si bien las infecciones en los pacientes con lupus son producidas, en general por infecciones bacterianas corrientes; los microorganismos oportunistas deben ser sospechados y deben realizarse todos los procedimientos diagnósticos para llegar al diagnóstico.
Con frecuencia, se debe iniciar un tratamiento empírico cubriendo estos microorganismos. Diferenciar un proceso infeccioso de un brote de la enfermedad, es un reto diagnóstico y muchas veces, ambos procesos pueden presentarse concomitantemente, como fue el caso de dos pacientes que presentaron una tuberculosis miliar y una criptococosis diseminada junto con la actividad de la enfermedad23.
La actividad de la enfermedad es un factor predisponente para las infecciones13. Las infecciones pueden presentarse al inicio de la enfermedad, o en el curso de la evolución del LES, como complicación del tratamiento.
Las causas de muerte por infecciones siguen siendo una causa importante de mortalidad en los pacientes con LES23.
Los pacientes con LES presentan una asplenia funcional, tienen un mayor riesgo de presentar infecciones con bacterias encapsuladas. Se recomienda la vacunación antineumococcica para prevenir las infecciones asociadas con este germen24.
Los fármacos utilizados para controlar la actividad de la enfermedad son factores de riesgo para las infecciones.
La Ciclofosfamida utilizada ampliamente en los pacientes con LES, favorecen las infecciones por herpes zoster y Pneumocystis jirovecii. En cuanto al micofenolato, también usado frecuentemente en los pacientes con LES, se asocia raramente con infecciones severas, el herpes zoster ha sido relacionado con este fármaco. Los corticoides producen un compromiso de la inmunidad celular y humoral, las infecciones relacionadas con su uso, se asociaron con la dosis actual y acumulativa del medicamento22,23.
Los corticoides se utilizaron en todos los pacientes del estudio, una mayoría de los pacientes recibió también Ciclofosfamida y micofenolato.
En cuanto a los hallazgos laboratoriales, la más frecuente fue la anemia, trombocitopenia, urea y creatinina elevadas.
Se ha reportado en la literatura, que los incrementos de creatinina, la actividad de la enfermedad y la necesidad de dosis altas de esteroides son predictores de infección nosocomial3 y que la trombocitopenia aumenta el riesgo de mortalidad22,23.
En el presente estudio, la mayoría de los pacientes tenían una elevada actividad de la enfermedad, especialmente debido a la nefritis por lo necesitaron un tratamiento inmunosupresor agresivo y una estancia hospitalaria prolongada que favoreció al desarrollo de infecciones intrahospitalarias.
En cuanto a la vacuna contra la influenza, tradicionalmente era una vacuna trivalente inactivada contra la gripe, que contiene 15mg de cada una de dos las cepas A (H1N1 y H3N2) y una cepa B. Desde el 2012 se cuenta con vacunas tetravalentes que contiene una cepa B adicional, se ha desarrollado para abordar la co-circulacion anual de los dos linajes B. Se recomienda para cualquier persona en riesgo para contraer influenza24.
En un estudio realizado en China en pacientes con LES, se comparó, la frecuencia de hospitalización, morbilidad y la mortalidad, en pacientes vacunadas y no contra la influenza. La hospitalización y la mortalidad, fueron más bajas, en la cohorte de pacientes con LES vacunadas contra la influenza. Estudios de inmunogenicidad muestran, que en los pacientes con LES, la respuesta a la vacuna puede ser más baja comparada con la población sana, la respuesta de anticuerpos puede depender de la cepa de influenza, pese a estas diferencias, se recomienda vacunar a esta población de riesgo para evitar las complicaciones, que pueden terminar con la muerte del paciente24,25.
Una criptcocosis diseminada, se presentó en una paciente que debuto con la enfermedad. Los pacientes con LES son susceptibles de contraer infecciones micóticas profundas, principalmente relacionadas a la terapia corticoesteroida. La infección por cryptococcus neoformans es infrecuente, pero es una complicación conocida en los pacientes con LES, quienes pueden desarrollar esta infección oportunista como consecuencia del tratamiento inmunosupresor26.
Otras micosis también pueden presentarse como la histoplasmosis. Se han reportado casos de aspergilosis invasiva26.
En nuestra paciente con criptococosis diseminada, el resultado del cultivo se obtuvo post-morten. Esta infección no fue sospechada, debido a que la paciente debuto con la enfermedad, no tenía antecedentes de tratamiento previo; se sabe que la propia enfermedad es un factor de riesgo para esta infección26.
Otra infección observada fue la hiperinfección por Strongiloides stercoralis, la hiperinfección por Strongyloides stercoralis, es una rara complicación en pacientes con parasitación intestinal. La utilización de terapia inmunosupresora y el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) son los principales factores de riesgo para la diseminación. Strongyloides stercoralis es un nemátodo intestinal, endémico en América latina. El diagnóstico se realiza por la visualización de larvas en muestras corporales o biopsias y la mortalidad alcanza cifras tan elevadas como el 80%. Las bacterias entéricas pueden ser transportadas por las larvas durante su migración y dar como resultado cuadros de sepsis, neumonía, meningitis y otras infecciones bacterianas diseminadas27.
En un estudio realizado por Urizar et al, en pacientes adultos con enfermedades autoinmunes, el Strongyloides stercoralis fue aislado en un paciente con artritis reumatoidea7.
Nuestra paciente recibió tratamiento antiparasitario antes de la inmunosupresión pues, en nuestro país es endémica la infección por estrongiloides, aun así se presentó esta temida complicación, no respondió al tratamiento antiparasitario. Es necesario un examen coproparasitológico
y la desparasitación en los pacientes quienes serán sometidos a una inmunosupresión o por tratamiento con corticoides7,28.
La tuberculosis miliar es una forma de grave de tuberculosis. El uso de corticoides, en forma crónica, aumenta el riesgo de desarrollar una tuberculosis activa, a veces con una forma diseminada o con una presentación atípica, lo que requiere un mayor esfuerzo diagnóstico. En todo paciente candidato a recibir corticoides, en forma prolongada, se recomienda realizar la intradermorreacción a la tuberculina (PPD) y/o el interferón gama (Quantiferon), para descartar una tuberculosis latente. La quimioprofilaxis con isoniacida está indicada en los pacientes con una tuberculosis latente, para evitar el desarrollo de la enfermedad activa, potencialmente mortal29.
La mayoría de los pacientes fallecieron en la unidad de cuidados intensivos, las infecciones nosocomiales fueron sobre todo a bacilos Gram negativos. La actividad de la enfermedad renal junto con la hemorragia alveolar fueron las principales causas de muerte atribuidas al LES.
Este estudio presenta limitaciones, como se trata de un estudio retrospectivo, no se pudo obtener toda la información necesaria para analizar las causas de muerte.
Se necesitan estudios de seguimiento para establecer asociaciones significativas sobre las causas de muerte en pacientes con LES.
