SciELO - Scientific Electronic Library Online

 
vol.4 issue2 author indexsubject indexarticles search
Home Pagealphabetic serial listing  

Services on Demand

Journal

Article

Indicators

  • Have no cited articlesCited by SciELO

Related links

  • Have no similar articlesSimilars in SciELO

Share


Revista Paraguaya de Reumatología

On-line version ISSN 2413-4341

Rev. parag. reumatol. vol.4 no.2 Asunción Dec. 2018

https://doi.org/10.18004/rpr/2018.04.02.48-51 

Caso Clínico

Sindrome de dolor regional complejo Tipo 1

Complex regional Pain syndrome type 1. Case study

Romina Glizt1 

Pedro Babak1 

Gabriela Ávila-Pedretti1 

Sonia Cabrera-Villalba1 

Pedro Delgadillo1 

Gabriel Elizaur1 

Ernesto Paredes1 

Zoilo Morel1 

1 Instituto de Previsión Social, Hospital Central, Servicio de Reumatología. Asunción, Paraguay


RESUMEN

El Síndrome de Dolor Regional Complejo (SDRC) tipo 1 presenta dolor de tipo neuropático, regional, que generalmente sigue a un traumatismo. Clínicamente se caracteriza por dolor ardiente, síntomas vasomotores y deterioro funcional. Presentamos el caso de una mujer de 67 años de edad, con dolor, edema y disminución de la movilidad del miembro superior derecho, sin causa aparente. El diagnóstico del SDRC es clínico, en base a una alta sospecha. Los estudios complementarios son importantes para descartar otras causas. Debe abordarse en forma multidisciplinaria, a fin de diagnosticar y tratar en la brevedad posible, sumando tratamiento farmacológico, psicológico y fisioterapéutico.

Palabras clave: Síndrome de dolor regional complejo; tipo 1; dolor; distrofia simpático refleja

ABSTRACT

Complex Regional Pain Syndrome (CRPS) type 1 presents with neuropathic and regio- nal pain, usually following trauma. Clinically it is characterized by burning pain, vasomotor symptoms and functional deterioration. We present the case of a 67-year-old woman with painful swelling and decreased mobility of the right upper limb without apparent cause. The diagnosis of CRPS is clinical, based on a high index of suspicion. Complementary studies are important to rule out other causes. It requires multidisciplinary management, in order to diagnose and treat as soon as possible, integrating pharmacological, psychological and physiotherapeutic treatment.

Keywords: Complex regional pain syndrome; type 1; pain; reflex sympathetic dystrophy

INTRODUCCIÓN

El Síndrome de dolor regional complejo (SDRC) tipo I, también es conocido como Distrofia simpática refleja, algodistrofia, osteoporosis transitoria o postraumática, atrofia de Sudeck. Se distinguen dos tipos de SDRC, donde la diferencia entre el tipo I y el tipo II (“causalgia”) radica en la presencia de lesión de un nervio periférico en la última1,2.

El SDRC presenta dolor de tipo neuropático, regional, que generalmente sigue a un traumatismo o cirugía regional. Clínicamente se caracteriza por dolor ardiente, síntomas vasomotores y deterioro funcional. Es más frecuente en mujeres, alrededor de los 50-70 años. La ocurrencia es rara o subestimada en niños2-4.

Presentamos el caso de una paciente con SDRC, con buena respuesta a fisioterapia y bifosfonato.

CASO CLÍNICO

Mujer de 67 años, hipertensa conocida, consulta por dolor y edema de miembro superior derecho, de 6 meses de evolución. El dolor es de tipo punzante, continuo en todo el miembro superior derecho, sin irradiación, con alodinia; 2 meses después se agrega cambios de temperatura, con frialdad de dicho miembro, y disminución progresiva de la movilidad. Niega traumatismo, cirugía u otra enfermedad concomitante. Niega parestesias. Antecedentes familiares: padre con melanoma, abuela materna con tumor óseo, abuela paterna con cáncer de mama. Examen físico: asimetría de miembros superiores, con edema de miembro superior derecho (Figura 1), disminución de la temperatura comparada con el miembro opuesto, alodinia al tacto ligero, alteraciones tróficas en la piel con piel lisa brillante. Pulsos distales presentes. Laboratorio: normal. Se descarta trombosis por ecografía-doppler. Se realizó screening oncológico sin evidencia de alteraciones (Mamografía, estudios ginecológicos). Gammagrafía ósea: lesiones óseas en columna vertebral, ambos tarsos, compatibles con enfermedad poliarticular degenerativa. Recibió 20 sesiones de fisioterapia y drenaje linfático, mas Ácido Zoledrónico 5mg EV 1 dosis, con mejoría total del dolor y parcial del edema.

Figura 1 Edema de miembro superior derecho evidenciado clínicamente y por Radiografía. 

DISCUSIÓN

La etiología y la fisiopatología del SDRC son controvertidas y están en investigación. Actualmente existen varios conceptos sobre la etiología del SDRC, con asociación en mayor o menor medida de la misma: 1) el resultado de un proceso inflamatorio, 2) un trastorno simpático mediado, 3) La sensibilización central es un factor determinante, 4) es una condición autoinmune, 5) Resulta de la reorganización cortical, 6) consecuencia de la isquemia en las extremidades o lesión por isquemia de reperfusión, 7) puede ser debido a daño directo de los nervios periféricos, 8) la inflamación neurogénica puede explicarla5. En este caso, no encontramos causa asociada aparente.

A localización del dolor es más frecuente en miembros superiores. En cambio, en niños es mayor en miembros inferiores6.

El diagnóstico es clínico, y actualmente se utilizan los criterios de Budapest (Figura 2)5-7, los cuales cumplen nuestra paciente.

Figura 2 Criterios de diagnóstico de Budapest (A-D se deben cumplir)5-7

Tenga en cuenta que es posible distinguir entre SDRC- 1 (sin daño importante a los nervios) y SDRC-2 [asociado con (aunque sin causar) daño a un nervio, una muy rara presentación], pero actualmente no hay evidencia de que esta distinción tenga alguna consecuencia para el tratamiento.

a-Alodinia: el concepto de que se trata de una sensación dolorosa a una serie de estímulos normalmente no dolorosos se encuentra en revisión. Algunos expertos sugieren que el término alodinia debe reservarse solo para dolor evocado por pinceladas-golpe (alodinia mecánica dinámica). b-La hiperalgesia es un dolor exagerado a un estímulo doloroso como un pinchazo. c-Por ejemplo, los marcadores inflamatorios sistémicos elevados no están asociados con el SDRC, incluso en la inflamación inicial; tal hallazgo de marcadores en relieve llevaría a la búsqueda de una causa alternativa o concomitante. Estudios de conducción nerviosa anormal no excluyen el SDRC, pero debe aclararse la causa principal de la anomalía observada: el SDRC, por La definición es siempre secundaria, su presencia no pue- de explicar un daño nervioso importante.

El SDRC se inicia generalmente de forma insidiosa, con una evolución crónica, como el caso de nuestra paciente. Es más frecuente en personas perfeccionistas y trabajadoras, pudiendo surgir después de un estrés importante. La mayoría de los autores asumen que en pacientes con SDRC, los trastornos psicológicos y los cambios en el comportamiento de los pacientes son, en mayor medida, una consecuencia del dolor y se informa que los trastornos psiquiátricos ya habían sido diagnosticados antes8.

Los medios complementarios de diagnóstico ayudan a excluir patologías vasculares, infecciosas, reumáticas, oncológicas, neurológicas. La radiografía ósea y la densitometría ósea evidencian desmineralización y ayudan al diagnóstico9. La gammagrafía en tres fases con tecnecio-difosfonato muestra aumento anormal del flujo sanguíneo regional precoz con hiper captación ósea. La ecografía musculoesquelética en el SDRC puede demostrar un trastorno estructural de la musculatura afectada, en forma global o variable, con pérdida de masa muscular, además de edema muscular en algunos pacientes10. En la paciente, en la Rx del miembro afecto se constata el edema del tejido celular.

El diagnóstico diferencial depende del estadio evolutivo del SDRC, entre los que se mencionan: Trombosis venosa profunda, Tromboflebitis, Celulitis, Linfedema, Insuficiencia vascular, Síndrome del desfiladero torácico, Artritis infecciosa, Artritis Reumatoidea, Artropatía inflamatoria, Enfermedad de Dupuytren, entre otros.

El tratamiento debe ser multidisciplinario e individualizado. La fisioterapia, la hidroterapia y el tratamiento de la depresión son eficaces. También se utilizan bifosfonatos, calcitonina, estimulación eléctrica medular, bloqueo anestésico, anti-TNF alfa, analgésicos (AINES, opioides, antiepilépticos como gabapentina, anestésicos), toxina botulínica intramuscular, con diferentes resultados5,11-16. Este caso, la paciente obtuvo una evo- lución favorable con ácido zoledrónico, fisioterapia y drenaje linfático.

En conclusión, el Síndrome de Dolor Regional Complejo exige un alto grado de sospecha para el diagnóstico. Debe abordarse en forma multidisciplinaria, a fin de diagnosticar y tratar en la brevedad posible, su- mando tratamiento farmacológico, psicológico y fisioterapéutico.

Bibliografía

1. Stanton-Hicks M, Jäning W, Hassenbusch S, Haddox JD, Boas R, Wilson P. Distrofia simpática refleja: conceptos cambiantes y taxonomía. Dolor. 1995; 63:127-33. [ Links ]

2. Rho RH, Brewer RP, Lamer TJ, Wilson PR. Síndrome de dolor regional complejo. Mayo Clinic Proc. 2002;77(2):174-180. [ Links ]

3. Brunner F, Bachmann LM, Pérez RSGM, Marinus J, Wertli MM. Hinchazón dolorosa después de un evento nocivo y el desarrollo del síndrome de dolor regional complejo 1: un estudio prospectivo de un año. Eur J Pain. 2017;21:1611-17. [ Links ]

4. Badri T, Ben Jennet S, Fenniche S, Benmously R, Mokhtar I, Hammami H. Síndrome de distrofia simpática refleja en un niño. Acta Derma-tovenerol Alp Panonica Adriat. 2011;20:77-9. [ Links ]

5. Goebel A. Síndrome de dolor regional complejo en adultos. Reumatología . 2011;50:1739-50. [ Links ]

6. Lotito APN, Campos LMMA, Dias MHP, Silva CAA. Distrofia Simpática Reflexa. J. Pediátrico (Río J). 2004;80(2):159-62. [ Links ]

7. Harden RN, Bruehl S, Stanton-Hicks M, Wilson PR. Nuevos criterios de diagnóstico propuestos para el síndrome de dolor regional complejo. Pain Med. 2007;8:326-31. [ Links ]

8. Brinkers M, Rumpelt P, Lux A, Kretzschmar M, Pfau G. Trastornos psiquiátricos en el síndrome de dolor regional complejo (SDRC): el papel del psiquiatra de enlace de consulta. Investigación y manejo del dolor. 2018:1-8.https://doi.org/10.1155/2018/2894360. [ Links ]

9. Mallard S, Davies K, Khubchandani R, Woo P. Distrofia simpática refleja: un enfoque multidisciplinario. Artritis y reumatismo (cuidado e investigación de artritis). 2004;51(2):284-290. [ Links ]

10. Vas L, Pai R. Ecografía musculoesquelética para distinguir los cambios musculares en el síndrome de dolor regional complejo tipo 1 de los del dolor neuropático: un estudio observacional. Practica del dolor. 2016;16(1):E1-E13. [ Links ]

11. Oerlemans HM, Oostendorp RA, de Boo T, Goris RJ. Dolor y movilidad reducida en el síndrome de dolor regional complejo i: resultado de un ensayo clínico prospectivo, aleatorizado y controlado de fisioterapia adyuvante versus terapia ocupacional. Dolor. 1999;83:77-83. [ Links ]

12. Duman I, Ozdemir A, Tan AK, Dincer K. La eficacia de la terapia de drenaje linfático manual en el tratamiento del edema de las extremidades secundario a la distrofia simpática refleja. Rheumatol Int. 2009;29(7):759-63. [ Links ]

13. Varenna M. Bisfosfonatos más allá de sus propiedades antiosteoclásticas. Reumatología 2014;53:965-7. [ Links ]

14. Visnjevac O, Costandi S, Patel BA, Azer G, Agarwal P, Bolash R, Mekhail NA. Una revisión integral de resultados específicos del uso de la estimulación de la médula espinal para el síndrome de dolor regional complejo. Practica del dolor. 2017;17(4):533-545. [ Links ]

15. Eisenberg E, Sandler I, Treister R, Suzan E, Haddad M. Factor de necrosis antitumoral - alfa adalimumab para el síndrome de dolor regional complejo tipo 1 (CRPS-i): una serie de casos. Practica del dolor. 2013;13(8):649-56. [ Links ]

16. Kharkar S, Ambady P, Venkatesh Y, Schwartzman RJ. Toxina botulínica intramuscular en el síndrome de dolor regional complejo: series de casos y revisión de la literatura. Médico especialista en dolor. 2011; 14(5):419-24. [ Links ]

Recibido: 05 de Diciembre de 2018; Aprobado: 10 de Diciembre de 2018

Autor para correspondencia R. Glizt. Correo electrónico: romi_glizt@hotmail.com

Creative Commons License Este es un artículo publicado en acceso abierto bajo una licencia Creative Commons