INTRODUCCIÓN
El Síndrome de dolor regional complejo (SDRC) tipo I, también es conocido como Distrofia simpática refleja, algodistrofia, osteoporosis transitoria o postraumática, atrofia de Sudeck. Se distinguen dos tipos de SDRC, donde la diferencia entre el tipo I y el tipo II (“causalgia”) radica en la presencia de lesión de un nervio periférico en la última1,2.
El SDRC presenta dolor de tipo neuropático, regional, que generalmente sigue a un traumatismo o cirugía regional. Clínicamente se caracteriza por dolor ardiente, síntomas vasomotores y deterioro funcional. Es más frecuente en mujeres, alrededor de los 50-70 años. La ocurrencia es rara o subestimada en niños2-4.
Presentamos el caso de una paciente con SDRC, con buena respuesta a fisioterapia y bifosfonato.
CASO CLÍNICO
Mujer de 67 años, hipertensa conocida, consulta por dolor y edema de miembro superior derecho, de 6 meses de evolución. El dolor es de tipo punzante, continuo en todo el miembro superior derecho, sin irradiación, con alodinia; 2 meses después se agrega cambios de temperatura, con frialdad de dicho miembro, y disminución progresiva de la movilidad. Niega traumatismo, cirugía u otra enfermedad concomitante. Niega parestesias. Antecedentes familiares: padre con melanoma, abuela materna con tumor óseo, abuela paterna con cáncer de mama. Examen físico: asimetría de miembros superiores, con edema de miembro superior derecho (Figura 1), disminución de la temperatura comparada con el miembro opuesto, alodinia al tacto ligero, alteraciones tróficas en la piel con piel lisa brillante. Pulsos distales presentes. Laboratorio: normal. Se descarta trombosis por ecografía-doppler. Se realizó screening oncológico sin evidencia de alteraciones (Mamografía, estudios ginecológicos). Gammagrafía ósea: lesiones óseas en columna vertebral, ambos tarsos, compatibles con enfermedad poliarticular degenerativa. Recibió 20 sesiones de fisioterapia y drenaje linfático, mas Ácido Zoledrónico 5mg EV 1 dosis, con mejoría total del dolor y parcial del edema.
DISCUSIÓN
La etiología y la fisiopatología del SDRC son controvertidas y están en investigación. Actualmente existen varios conceptos sobre la etiología del SDRC, con asociación en mayor o menor medida de la misma: 1) el resultado de un proceso inflamatorio, 2) un trastorno simpático mediado, 3) La sensibilización central es un factor determinante, 4) es una condición autoinmune, 5) Resulta de la reorganización cortical, 6) consecuencia de la isquemia en las extremidades o lesión por isquemia de reperfusión, 7) puede ser debido a daño directo de los nervios periféricos, 8) la inflamación neurogénica puede explicarla5. En este caso, no encontramos causa asociada aparente.
A localización del dolor es más frecuente en miembros superiores. En cambio, en niños es mayor en miembros inferiores6.
El diagnóstico es clínico, y actualmente se utilizan los criterios de Budapest (Figura 2)5-7, los cuales cumplen nuestra paciente.
Tenga en cuenta que es posible distinguir entre SDRC- 1 (sin daño importante a los nervios) y SDRC-2 [asociado con (aunque sin causar) daño a un nervio, una muy rara presentación], pero actualmente no hay evidencia de que esta distinción tenga alguna consecuencia para el tratamiento.
a-Alodinia: el concepto de que se trata de una sensación dolorosa a una serie de estímulos normalmente no dolorosos se encuentra en revisión. Algunos expertos sugieren que el término alodinia debe reservarse solo para dolor evocado por pinceladas-golpe (alodinia mecánica dinámica). b-La hiperalgesia es un dolor exagerado a un estímulo doloroso como un pinchazo. c-Por ejemplo, los marcadores inflamatorios sistémicos elevados no están asociados con el SDRC, incluso en la inflamación inicial; tal hallazgo de marcadores en relieve llevaría a la búsqueda de una causa alternativa o concomitante. Estudios de conducción nerviosa anormal no excluyen el SDRC, pero debe aclararse la causa principal de la anomalía observada: el SDRC, por La definición es siempre secundaria, su presencia no pue- de explicar un daño nervioso importante.
El SDRC se inicia generalmente de forma insidiosa, con una evolución crónica, como el caso de nuestra paciente. Es más frecuente en personas perfeccionistas y trabajadoras, pudiendo surgir después de un estrés importante. La mayoría de los autores asumen que en pacientes con SDRC, los trastornos psicológicos y los cambios en el comportamiento de los pacientes son, en mayor medida, una consecuencia del dolor y se informa que los trastornos psiquiátricos ya habían sido diagnosticados antes8.
Los medios complementarios de diagnóstico ayudan a excluir patologías vasculares, infecciosas, reumáticas, oncológicas, neurológicas. La radiografía ósea y la densitometría ósea evidencian desmineralización y ayudan al diagnóstico9. La gammagrafía en tres fases con tecnecio-difosfonato muestra aumento anormal del flujo sanguíneo regional precoz con hiper captación ósea. La ecografía musculoesquelética en el SDRC puede demostrar un trastorno estructural de la musculatura afectada, en forma global o variable, con pérdida de masa muscular, además de edema muscular en algunos pacientes10. En la paciente, en la Rx del miembro afecto se constata el edema del tejido celular.
El diagnóstico diferencial depende del estadio evolutivo del SDRC, entre los que se mencionan: Trombosis venosa profunda, Tromboflebitis, Celulitis, Linfedema, Insuficiencia vascular, Síndrome del desfiladero torácico, Artritis infecciosa, Artritis Reumatoidea, Artropatía inflamatoria, Enfermedad de Dupuytren, entre otros.
El tratamiento debe ser multidisciplinario e individualizado. La fisioterapia, la hidroterapia y el tratamiento de la depresión son eficaces. También se utilizan bifosfonatos, calcitonina, estimulación eléctrica medular, bloqueo anestésico, anti-TNF alfa, analgésicos (AINES, opioides, antiepilépticos como gabapentina, anestésicos), toxina botulínica intramuscular, con diferentes resultados5,11-16. Este caso, la paciente obtuvo una evo- lución favorable con ácido zoledrónico, fisioterapia y drenaje linfático.
En conclusión, el Síndrome de Dolor Regional Complejo exige un alto grado de sospecha para el diagnóstico. Debe abordarse en forma multidisciplinaria, a fin de diagnosticar y tratar en la brevedad posible, su- mando tratamiento farmacológico, psicológico y fisioterapéutico.