INTRODUCCIÓN

La Artritis Reumatoide (AR) es una enfermedad inflamatoria crónica, caracterizada por la inflamación sinovial poliarticular, con una prevalencia mundial aproximada del 1%¹. El curso clínico puede ser muy heterogéneo, dependiendo de la presencia de algunos factores que pueden predecir la agresividad de la enfermedad, tales como el sexo femenino, el hábito tabáquico, la presencia del factor reumatoide y de los anticuerpos antipéptidos cíclicos citrulinados (ACPA), presencia de erosiones en las radiografías de manera precoz^2-5, entre otros. El pronóstico de la AR ha mejorado enormemente, gracias a las estrategias de trata- miento, el control estricto de la enfermedad y la terapia biológica⁴.

Actualmente la obesidad es una epidemia a nivel mundial, se estima que aproximadamente un tercio de la población tiene obesidad o sobrepeso⁶, así mismo se estima que en Paraguay el 57.6% de la población adulta presenta sobrepeso y obesidad⁷. El tejido adiposo tiene propiedades inmunomoduladoras y pro-inflamatorias, los mecanismos que vinculan la actividad de la enfermedad persistente con el exceso de peso no están claros. Algunos han postulado que los niveles elevados de adipocinas inflamatorias como la leptina, la resistina y la visfatina y los niveles más bajos de adiponectina, una citoquina antiinflamatoria, pueden resultar en niveles más altos de biomarcadores inflamatorios y mayor actividad de la enfermedad a menudo observada en pacientes obesos⁸.

Los pacientes con AR presentan un mayor riesgo de presentar comorbilidades que la población general, hasta 1.6 veces, según algunas series⁹, la presencia de comorbilidades se relaciona con peores resultados de la enfermedad, como una menor tasa de remisión¹⁰ y una mayor progresión del daño estructural. Además, es los últimos años se ha demostrado que los pacientes con AR tienen un aumento del riesgo cardiovascular, en un promedio de 1.5 a veces mayor, en comparación a la población general^11,12, llegando a estar incluso en el mismo rango que la diabetes mellitus¹³. Existen varios factores que podrían explicar el mayor riesgo CV en los pacientes con AR como el impacto directo de la inflamación crónica en el sistema vascular¹⁴, los efectos negativos de la inactividad física¹⁵, por otro lado los medicamentos utilizados en el tratamiento de la AR, en particular medicamentos antiinflamatorios no esteroi- deos (AINES) y corticoides¹⁶.

La obesidad en la AR se asocia con una disminución de la capacidad física y la salud global, así como un aumento de dolor, aumento de los marcadores de inflamación y aumento de otras comorbilidades^17,18, por lo que el conocimiento de las comorbilidades, entre ellas fundamentalmente la obesidad, es esencial desde el punto de vista clínico, ya que las mismas influyen en la actividad de la enfermedad, el pronóstico, la elección del medicamento, los efectos adversos, la respuesta al tratamiento, el cumplimiento del paciente y los costos de la atención médica, así como una mayor discapacidad funcional y peor calidad de vida^9,10.

Actualmente no existen estudios en población paraguaya sobre la obesidad y sobrepeso y su relación con la actividad de la enfermedad.

OBJETIVO

Establecer las características clínico-epidemiológicas de pacientes con artritis reumatoide con obesidad, sobrepeso y peso normal y describir su relación con la actividad de la enfermedad.

MATERIALES Y MÉTODOS

Estudio descriptivo, analítico, de corte trasversal. Se revisaron las historias clínicas de los pacientes con el diagnóstico de artritis reumatoide según criterios ACR 1987¹⁹ hasta 2010, y ACR 2010 a partir del año 2010²⁰ en seguimiento regular en el departamento de Reumatología del Hospital de Clínicas. Se completó un cuestionario con variables epidemiológicas, clínicas, de laboratorio y radiográficas. Entre las variables epidemiológicas se incluyeron: sexo, edad, procedencia, edad actual, al inicio de los síntomas y al momento del diagnóstico. Variables clínicas: 1) tiempo de evolución de la enfermedad (en años). 2) actividad de la enfermedad medida por los índices DAS28, SDAI y CDAI, considerándose remisión, actividad, alta, moderada, baja, según criterios pre-establecidos^21-23. 3) presencia de manifestaciones extraarticulares (vasculitis, afectación ocular, afectación pulmonar, enfermedad cardiaca, síndrome de Sjögren secundario, afectación del sistema nervioso central, anormalidades hematológicas). 4) tratamiento con fármacos modificadores de la enfermedad (FAME), uso de glucocorticoides y dosis de prednisona. 5) cuestionario HAQ (Health Assesment Questionnaire). 6) presencia de comorbilidades: se definió hipertensión arterial como la PA ≥140/90 o consumo regular de medicación antihipertensiva, dia- betes mellitus (glicemia plasmática en ayunas ≥126 mg/dl, glicemia plasmática a las 2 hs de una sobrecarga oral de glucosa de 75 g de glucosa ≥ 200 mg/dl, HBA1C ≥ 6,5%, síntomas clásicos de hiperglucemia con glucemia plasmática al azar ≥200 mg/dl, o medicación con antidiabéticos orales o insulina, dislipidemia (concentración en sangre de colesterol total ≥200 mg/ dL, colesterol LDL ≥130 mg/dL, triglicéridos ≥150 mg/d; o estar tomando regularmente medicación hipolipemiante), tabaquismo. La obesidad fue definida según los criterios de la OMS, índice de masa corporal (IMC) ≥30 kg/m2 y sobrepeso, como un IMC ≥25 kg/m2²⁴. Las variables de laboratorio determinadas fueron: velocidad de eritrosedimentación (VSG), la proteína C reactiva (PCR), el factor reumatoide (FR) determinado en UI/ mL y los anticuerpos antipéptidos cíclicos citrulínado (ACPA) en UI/mL). La variable radiográfica fue la presencia de erosiones en radiografías de manos o pies.

Las variables cualitativas se expresaron en frecuencias y porcentajes y las cuantitativas en medias con el desvío estándar correspondiente. Para el análisis de asociación se utilizó el chi cuadrado para variables cualitativas y la T-student para las cuantitativas. El análisis estadístico se realizó con el programa estadístico SPSS vs 23.0, considerándose una p significativa menor a 0,05.

RESULTADOS

Se incluyeron un total de 165 pacientes con el diagnóstico de artritis reumatoide, de éstos el 82,4% (136/165) correspondían al sexo femenino; con una edad media actual de 50,65 ± 13,65 años. El promedio de duración de la enfermedad fue de 8,5 ± 8,4 años. El 66% (110/165) provenía de Asunción y Gran Asunción. El 75,9% (120/158) presentaba FR positivo y el 86,6% (97/112) ACPA positivo; el 90,7% tenía FR y/o ACPA positivo. El 44,6% (54/121) de los pacientes tenía erosiones en las radiografías. La media del DAS 28 fue de 3,55 ± 1,31. El 30,3% (50/165) de los pacientes estaba en remisión. El 100% de los pacientes estaba en trata- miento con FAMEs, de los cuales el 44,2% estaba en monoterapia, principalmente con Metotrexato. El 59,4% de los pacientes estaba en tratamiento concomitante con prednisona, con una dosis media de 7,63 ± 4,9 mg/d. Sólo el 3,6% de los pacientes estaba con terapia biológica.

En relación a las comorbilidades, el 40% (66/165) de los pacientes de la cohorte presentaba obesidad y el 35,8% (59/165) estaba con sobrepeso, el promedio de IMC fue de 28,7±5,38. EL 38,7% (63/165) presentaba HTA, el 12,2% (20/165) dislipidemia y el 4,8% (8/165) diabetes mellitus. Sólo el 4,8% (8/165) era tabaquista. En la tabla 1 se describen el resto de las características clínicas.

Al comparar las distintas variables entre los pacientes con obesidad y los no obesos, encontramos que los obesos requieren un mayor número de FAMEs (obesidad: 1,85 ± 0,685 vs no obesidad: 1,61 ± 0,737 p: 0,035). Así mismo un mayor número de pacientes obesos se encontraba en tratamiento con prednisona (0besos: 69% vs no obesos: 52% p: 0,028). Los pacientes no obesos alcanzaron la remisión de la enfermedad medida por SDAI en mayor proporción (obesos: 1,5% vs no obesos: 15% p: 0,009). También encontramos diferencias, aunque estas no fueron significativas, en relación a la actividad de la enfermedad: los pacientes no obesos alcanzaban con mayor frecuencia la remisión medida por DAS28 (Obesos: 22,7 % vs No Obesos: 35,7 % p: 0,076), así como el promedio de la VSG, que fue más elevada en los obesos (p: 0,07). El resto de las variables analizadas no presentaron diferencias y se observan en la Tabla 1.

Cuando comparamos las distintas variables entre los pacientes con sobrepeso y peso normal, encontramos que los pacientes con peso normal lograban la remisión de la enfermedad medida por SDAI en mayor proporción (sobrepeso: 6,6% vs peso normal: 25,7% p: 0,018). Contradictoriamente los pacientes con peso normal presentaron con mayor frecuencia alta actividad de la enfermedad medida por DAS 28 (sobrepeso: 5,5 % vs peso normal: 18,4% p: 0,051) aunque no de manera significativa. El resto de las variables analizadas no presentaron diferencias y se observan en la Tabla 2.

Al cotejar los pacientes obesos y con sobrepeso, encontramos que los obesos precisan con mayor frecuencia 2 FAMEs, (obesos: 51,5% vs sobrepeso: 32% p: 0,031), mayor uso de prednisona (obesos: 69,9% vs sobrepeso: 48% p: 0,016) y una mayor dosis media de prednisona (obesos: 5,95 ± 6,08 vs sobrepeso: 3,33 ± 4,77 p: 0,012). Por otro lado, los pacientes obesos pre- sentaron con mayor frecuencia alta actividad por DAS 28 (obesos: 17,7% vs sobrepeso: 5,6% p: 0,044), mientras que los pacientes con sobrepeso alcanzaron la remisión por DAS 28 en mayor medida, aunque de forma no significativa (obesos: 22,5% vs sobrepeso: 40% p: 0,075). No encontramos diferencias significativas entre las demás variables analizadas, ver Tabla 3.

DISCUSIÓN

En nuestra cohorte de pacientes paraguayos con AR establecida hemos encontrado una muy elevada frecuencia de pacientes con obesidad y /o sobrepeso, cercana al 70%, cifra que supera al promedio de la población paraguaya general, que oscila alrededor del 57%⁷. Otros estudios han encontrado cifras también altas de sobrepeso, como en la cohorte española del estudio COMORA (59%)²⁵, mientras que en la cohorte argentina de dicho estudio se encontró una frecuencia del 40%²⁵, en cambio en el estudio de Ajeganova et al. se describe una cifra mucho menor¹⁷. Es importante destacar que dicha frecuencia tan elevada es realmente alarmante ya que está demostrado que la presencia de comorbilidades, entre ellas la obesidad y el sobrepeso tienen un impacto negativo en la salud de los pacientes, ya que reducen la función, la productividad laboral, disminuyen la calidad de vida y pueden acortar la esperanza de vida de los pacientes^9,10, por lo que estamos obligados a mejorar la educación de nuestros pacientes, la valoración nutricional estricta, así como incentivar la actividad física.

Se ha descrito que los pacientes obesos con AR presentan una enfermedad más activa y severa, debido probablemente al aumento en los niveles de adipocinas inflamatorias o disminución de los niveles de adipocinas antiinflamatorias como la adiponectina^26,27, aunque varios estudios señalan la presencia de la paradoja de la obesidad, es decir, que la presencia de la misma sería un factor protector ante el daño radiológico^18,28,29, en nuestro estudio no encontramos diferencias en relación a la presencia de erosiones entre pacientes obesos y no obesos.

En nuestra serie los pacientes obesos precisaban un mayor número de FAMEs, dicha diferencia se mantiene al comparar los pacientes obesos con los que presentaban sobrepeso y éstos con los de peso normal. En un análisis del estudio BeSt se demostró que los pacientes con obesidad/sobrepeso, presentaban una menor probabilidad de alcanzar la remisión al inicio del tratamiento, ya sea en monoterapia, terapia combina da de FAMES o con terapia biológica, así como en el seguimiento al añadir FAMES³⁰. A pesar de encontrar diferencias en las respuestas a distintos fármacos relacionadas con el IMC, por el momento, no existe suficiente evidencia para sugerir que la obesidad o el sobrepeso se relacionan con una mala respuesta a una clase específica de medicación o para apoyar trata miento individualizado basado en el IMC³¹.

Los pacientes con peso normal entraban en remisión por SDAI con mayor frecuencia que los pacientes con obesidad, la mayoría de estos estudios encontró diferencias significativas en relación a la actividad de la enfermedad al comparar pacientes obesos vs. no obesos, entre ellas valores más elevados de DAS28, menor probabilidad de alcanzar la remisión y de mantenerla en el tiempo^{17, (18, (30,32-34}. Sandberg et al describieron en una cohorte de artritis de inicio que los pacientes con obesidad y/o sobrepeso presentaban menos del 50% de probabilidad de alcanzar una baja actividad de la enfermedad³³.

El porcentaje de pacientes con actividad alta de la enfermedad por DAS28 también fue mayor en el grupo de pacientes obesos en comparación con los no obesos, aunque no fue significativa, dicha diferencia fue reportada previamente por otros estudios. No se analizaron cuál de las variables específicas utilizadas en este índice presentaban mayor variación, teniendo en cuenta que en otros estudios se describe una mayor actividad a expensas de variables subjetivas como la VGP o NAD, además se describen recuentos de articulaciones dolorosas más altos y menor probabilidad de disminuir el número de articulaciones dolorosas en pacientes obesos^18,30,34-36.

Es interesante destacar que, al comparar los pacientes obesos versus sobrepeso, encontramos diferencias significativas entre ambos grupos, como por ejemplo que los pacientes obesos precisaban un mayor número de FAMEs, de prednisona, así como una mayor dosis de la misma y fundamentalmente una mayor actividad de la enfermedad. En un estudio canadiense se demostró que los pacientes obesos presentan menor probabilidad de remisión sostenida³⁷, así mismo en un estudio publicado recientemente se evidenció que la pérdida de peso en 5 kg mejora de manera significativa la remisión medida por CDAI³⁸, lo que nos indica la importancia del control estricto del peso en cada visita de control, así como de otros factores asociados como la actividad física, la dieta, y otras comorbilidades.

CONCLUSIÓN

Existe una elevada frecuencia de obesidad y sobrepeso en nuestra población de pacientes con AR. Los pacientes obesos precisaban un mayor número de FAMEs, y de prednisona, y en menor porcentaje lograban la remisión de la enfermedad medida por SDAI, por lo que es fundamental el control riguroso