INTRODUCCIÓN

La hipertensión es una enfermedad crónica donde la presión de las arterias se eleva de forma sostenida. Es el factor de riesgo prevenible de muerte prematura más importante a nivel mundial ¹. Se clasifica en hipertensión esencial, sin causa secundaria identificable, e hipertensión secundaria, con una causa subyacente identificable ². Esta última representa alrededor del 5% de los casos de hipertensión siendo mucho más frecuente la hipertensión esencial en la cual confluyen factores genéticos y ambientales como la dieta y el estilo de vida occidental ³. Se han propuesto varios modelos y mecanismos fisiopatológicos y es probable que todos contribuyan en el desarrollo de la enfermedad. La vasoconstricción de los vasos sanguíneos y el consiguiente aumento de la resistencia vascular periférica se puede atribuir a la desregulación del sistema renina-angiotensina, anomalías en el tono simpático ⁴, disfunciones endoteliales mediados por citocinas inflamatorias como la interleucina 1, 6, 8 y 17, el factor de necrosis tumoral ⁵ así como la dieta rica en sodio y pobre en potasio que podría causar un incremento del sodio intracelular, con la consiguiente contracción del musculo liso vascular ⁶. Aproximadamente 1.000 millones de adultos, 22% de la población mundial, es hipertensa ⁷, siendo ligeramente más frecuente en hombres, en niveles socioeconómicos bajos y conforme aumenta la edad ⁸. En Perú, la prevalencia de hipertensión es 23,70% (hombres 13,40% y mujeres 10,30%). Según región, la costa tuvo una prevalencia de 27,30%, la sierra 18,80% y 22,10% en las altitudes menores y mayores de 3000 metros sobre el nivel del mar, respectivamente, y en la selva de 22,70% ⁹.

La hipertensión es el factor de riesgo modificable más importante para la enfermedad cardiovascular siendo más frecuente que el tabaquismo, las dislipidemias y la diabetes ¹⁰. Estudios realizados a nivel mundial mostraron que incrementa el riesgo de enfermedades cardiovasculares, como el accidente cerebrovascular (ACV) isquémico y hemorrágico, las enfermedades isquémicas del corazón, insuficiencia cardiaca congestiva, arritmias, así como vasculopatías periféricas ¹¹. En nuestro país el estudio de la hipertensión se ha enfocado principalmente a estudios de prevalencia e incidencia ¹², pero los aquellos orientados a evaluar la magnitud del riesgo de muerte por causas vasculares en este grupo de pacientes no han sido realizados con la misma frecuencia, por lo que es necesario conocer el riesgo de muerte en hipertensos de la población peruana. Por ello, el objetivo de esta investigación fue determinar el riesgo de muerte por enfermedades vasculares en hipertensos de la población peruana.

METODOLOGIA

Diseño y población de estudio

Se realizó un estudio de casos y controles. Se incluyó a todos los pacientes fallecidos cuya comorbilidad fue la hipertensión arterial, así como la causa básica de muerte registrada en la base de datos de defunciones del sistema nacional de defunciones (SINADEF) del Ministerio de Salud del Perú entre enero de 2021 a agosto de 2022 que es la fecha de última actualización, realizándose una selección de registros según cada grupo a cotejar, por lo que los números muestrales difieren en las tablas cruzadas. No se aplicó ninguna fórmula de cálculo de tamaño de muestra ya que se trató de estudiar toda la población disponible. El tipo de muestreo fue no probabilístico, intencional, por conveniencia según los criterios de inclusión y exclusión. En ese sentido, fueron incluidas todas las personas registradas en el SINADEF con y sin hipertensión arterial según la base de datos, así como todas las personas que hayan fallecido, como causa principal según el registro, por infarto de miocardio, ACV, paro cardiaco y choque cardiogénico. Fueron excluidas las personas cuyos datos no cuenten con las variables de estudio y con datos incompletos, así como aquellos cuya causa de muerte inmediata o comorbilidad sea sospechosa, confirmada o relacionada a COVID-19, lo que incluyó presuntivamente a todas las neumonías virales o bacterianas, así como procesos inflamatorios respiratorios agudos.

Variables y mediciones

Las variables y sus definiciones operacionales fueron: hipertensión arterial, enfermedad crónica caracterizada por el aumento de la rigidez de las arterias, así como del incremento de la resistencia vascular periférica ¹³; ACV isquémico, afección causada por la interrupción repentina del flujo sanguíneo cerebral ¹⁴; ACV hemorrágico, enfermedad causada por la ruptura de vasos sanguíneos encefálicos ¹⁵; infarto de miocardio, causado por la disminución o interrupción del flujo sanguíneo coronario ¹⁶; choque cardiogénico, afección causada por el flujo sanguíneo sistémico bajo por una disfunción cardiaca ¹⁷; paro cardiaco, que es la detención abrupta del latido cardiaco ¹⁸. Se realizó un análisis documental ya que se revisó los registros de la base de datos para filtrar los casos pertinentes para la investigación.

Análisis estadístico

Para el análisis estadístico se utilizó el software SPSS 25™ para Windows. Para la estadística analítica se utilizó la prueba de chi-cuadrado de Pearson para evaluar la asociación estadística, también se utilizó la razón de oportunidades, ya que se evaluó el riesgo de muerte por enfermedad vascular en el grupo de hipertensos (casos) y no hipertensos que tuvieron otras comorbilidades (controles). Los hallazgos se midieron con un valor de p significativo menor de 0,05 con un intervalo de confianza al 95%.

Consideraciones éticas

La base de datos de libre acceso no incluyó datos personales, siendo la información codificada de forma anónima contando solo con datos cuantificables para el desarrollo de este artículo.

RESULTADOS

Se encontró que, de 5385 fallecidos por infarto de miocardio, 54,80% fue hipertenso, de 1425 fallecidos por choque cardiogénico, 45,12% fueron hipertensos, de 434 fallecidos por ACV isquémico, 52,76% fueron hipertensos, de los 746 fallecidos por ACV hemorrágico, 56,97% fueron hipertensos, de los 4401 fallecidos por paro cardiaco, 25,61% fueron hipertensos (tabla 1).

En la prueba de razón de probabilidades (Odds Ratio) se encontró que los hipertensos, respecto a personas con otras comorbilidades, tuvieron un riesgo 7,52 veces mayor de morir por infarto agudo de miocardio, un riesgo 3,39 veces mayor de morir por choque cardiogénico, 5,75 veces la probabilidad de morir por ACV isquémico, 10,27 veces un mayor riesgo de morir por ACV hemorrágico y 1,94 veces por paro cardiaco (tabla 2)

DISCUSIÓN

La hipertensión estuvo asociada a todas las afecciones vasculares estudiadas, hallándose que hubo diferentes magnitudes de riesgo, siendo la más alta la concerniente al ACV hemorrágico, seguido del infarto agudo de miocardio, ACV isquémico, choque cardiogénico y finalmente el paro cardiaco. Respecto a los ACV isquémicos y hemorrágicos, se observó que, si bien según la tabla de contingencia, los primeros fueron más frecuentes que los segundos, el riesgo de muerte inmediata fue mayor en el ACV hemorrágico. Este hallazgo concuerda con Woo D et al¹⁹ quien, en un estudio sobre factores de riesgo asociados con la mortalidad y la discapacidad neurológica después de una hemorragia intracerebral, encontró que las tasas de mortalidad por ACV hemorrágico alcanzaron entre 40% y 50%, siendo casi el doble que la mortalidad por ACV isquémico. Abdu H et al²⁰, en un estudio sobre la comparación entre ACV isquémico y hemorrágico en la sala médica de un hospital de la ciudad Dessie, Etiopía, halló que la hipertensión fue el factor de riesgo más común de ACV, así como un predictor de muerte importante, asimismo, el ACV isquémico fue más frecuente que el ACV hemorrágico. Perna R et al²¹, en un estudio cuyo objetivo fue determinar si existen diferencias en la recuperación funcional en pacientes con ACV isquémico y hemorrágico en un hospital de Southwestern, Estados Unidos, encontró que la mortalidad a largo plazo es similar en ambos grupos debido a que ambos ACV finalmente terminan siendo del tipo isquémico debido a la falta de irrigación en las zonas afectadas, siendo las diferencias más pronunciadas durante el primer año donde la mortalidad es mayor en el grupo que tuvo ACV hemorrágico. El mayor riesgo de mortalidad en hipertensos con ACV hemorrágico que en el isquémico se puede explicar debido a que, además del efecto local sobre la pérdida de irrigación en la zona afectada, ocurre un efecto de masa ejercido por la sangre extravasada sobre el tejido cerebral, incrementando la presión craneal, empeorando el pronóstico a corto y largo plazo en contraste con el ACV isquémico donde el limitado flujo sanguíneo puede compensarse por medio de arterias colaterales del polígono de Willis y arterias mayores que irrigan los hemisferios cerebrales ^22,23.

Se halló que los hipertensos tuvieron un riesgo de muerte por infarto de miocardio 7,52 veces mayor que en personas no diagnosticadas como hipertensas. Esto concuerda con Cruz LE et al²⁴, quien, en un estudio sobre los factores de riesgo de infarto de miocardio en hipertensos en un hospital mexicano, encontró un riesgo 8,23 veces mayor de infarto. En general, la hipertensión arterial y el infarto de miocardio comparten factores de riesgo genéticos asociados al polimorfismo de la enzima convertidora de angiotensina, hiperactividad simpática y un estado proinflamatorio ²⁵. Asimismo, las alteraciones hemodinámicas de la hipertensión pueden acelerar el desarrollo de aterosclerosis precipitando en la obstrucción de las arterias coronarias ²⁶. La combinación de varios de estos factores explica la relación y riesgo incrementado de muerte por infarto de miocardio en hipertensos.

Los hipertensos tuvieron un riesgo 3,39 veces mayor de morir por choque cardiogénico. Este es la reducción relativa o total del gasto cardiaco por una afección cardiaca, ya sea estructural, del ritmo cardiaco o la contractilidad miocárdica ²⁷. Si bien el choque cursa con hipotensión, la disfunción de las paredes ventriculares del corazón, así como otros cambios propios de la remodelación hipertrófica del miocardio que pueden precipitar en alteraciones del ritmo cardiaco, son alteraciones que pueden ser consecuencia de la cardiomiopatía hipertensiva. Los hipertensos tuvieron un riesgo de casi 2 veces de morir por paro cardiaco que los no diagnosticados con hipertensión como causa subyacente de muerte, lo que concuerda con Rapsomaniki E et al²⁸⁾ que halló que el riesgo de muerte por paro cardiaco en hipertensos era 3 veces mayor que en no hipertensos. Esto podría darse debido a que afecciones como el síndrome coronario agudo, valvulopatías y disfunciones ventriculares pueden ser causadas por la hipertensión arterial, si bien existen otras causas extracardiacas de paro como el embolismo pulmonar, la hemorragia digestiva alta, entre otros ^29,30.

Las limitaciones del estudio se relacionaron al tipo de muestreo el cual fue por conveniencia, por lo que no hubo aleatorización, debido a ello se trató de obtener el máximo número posible de elementos a contrastar. Asimismo, no se valoró la edad, el sexo, el peso, el índice de masa corporal y otros antecedentes, debido a que no era información disponible en el SINADEF, por tanto, no se pudo analizar las variables con mayor profundidad mediante, por ejemplo, modelos de regresión logística binaria para el Odds Ratio ajustado.

En conclusión, las afecciones vasculares asociadas al riesgo de muerte en hipertensos de la población peruana son, de mayor a menor, ACV hemorrágico, infarto de miocardio, ACV isquémico, choque cardiogénico y paro cardiaco. Se sugiere la realización de estudios cuyo objetivo sea determinar las medidas farmacológicas y de estilo de vida más adecuadas para reducir el impacto de la enfermedad hipertensiva en la población peruana.