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Revista Virtual de la Sociedad Paraguaya de Medicina Interna

versão On-line ISSN 2312-3893

Rev. virtual Soc. Parag. Med. Int. vol.9 no.2 Asunción set. 2022

https://doi.org/10.18004/rvspmi/2312-3893/2022.09.02.84 

ARTÍCULO ORIGINAL

Complicaciones de la endocarditis infecciosa al momento del diagnóstico y su relación con los gérmenes aislados en pacientes adultos

Complications of infective endocarditis at the time of diagnosis and their relationship with isolated germs in adult patients

César Damián Riveros Duré1 
http://orcid.org/0000-0002-5807-6097

Auda Alice Quintana Rotela1 
http://orcid.org/0000-0003-1375-7216

Mónica Martínez Ruiz Díaz1 
http://orcid.org/0000-0002-8443-6527

María Elvira Miskinich Lugo1 
http://orcid.org/0000-0001-6273-194X

José David Cabañas Cristaldo1 
http://orcid.org/0000-0002-7720-6950

Delcy Verónica Britez1 
http://orcid.org/0000-0002-6810-3896

Kathia Gisselle Medina Merelés1 
http://orcid.org/0000-0003-0750-2874

Dora Elizabeth Montiel de Jarolín1 
http://orcid.org/0000-0003-1587-7836

Leda Liz Ruiz Diaz Ros1 
http://orcid.org/0000-0002-3450-9927

1Universidad Nacional de Itapúa. Facultad de Medicina. Postgrado de Medicina Interna. Encarnación, Paraguay


RESUMEN

Introducción:

la endocarditis infecciosa es una enfermedad de una variada presentación clínica. Es cada vez más frecuente debido a los cuidados relacionados con la salud.

Objetivo:

determinar las complicaciones de los pacientes con endocarditis infecciosa bacteriana al momento del diagnóstico y su relación con el agente causal y ofrecer una descripción general de las características demográficas y clínicas presentes en pacientes del Hospital Nacional, Itauguá, Paraguay, en el periodo 2017-2021.

Material y métodos:

estudio descriptivo, observacional, retrospectivo que incluyo 37 pacientes con el diagnóstico de endocarditis infecciosa con germen aislado.

Resultados:

la edad media fue 45 ±14 años, la mayoría provenía del área urbana y era del sexo masculino (65%). La comorbilidad más frecuente fue enfermedad renal crónica (50%). Los procedimientos invasivos (catéter venoso central simple) fueron el foco de bacteriemia más frecuente (65,22%). La válvula más comprometida fue la aórtica, la complicación más frecuente fue la insuficiencia cardiaca (70,27%), hubieron 49% de desenlaces fatales. El germen más frecuente y causante de la mayor morbimortalidad fue Staphylococcus aureus (43,24%).

Conclusión:

la enfermedad renal crónica fue el principal factor de riesgo. Ser portador de catéter venoso simple de hemodiálisis estuvo relacionado al aislamiento del Staphylococcus aureus como agente causal más frecuente. Este germen estuvo relacionado a la alta tasa de complicaciones al momento del ingreso y con el alto porcentaje de desenlaces fatales.

Palabras claves: endocarditis bacteriana - complicaciones; insuficiencia renal crónica; Staphylococcus aureus; diálisis renal; catéter

ABSTRACT

Introduction:

Infective endocarditis is a disease with a varied clinical presentation. It is becoming more frequent due to health-related care.

Objective:

To determine the complications of patients with bacterial infective endocarditis at the time of diagnosis and their relationship with the causal agent and offer a general description of the demographic and clinical characteristics present in patients of the Hospital Nacional of Itauguá, Paraguay, in the period 2017- 2021.

Material and methods:

Descriptive, observational, retrospective study that included 37 patients diagnosed with infective endocarditis with isolated germ.

Results:

The mean age was 45±14 years, the majority came from the urban area and was male (65%). The most frequent comorbidity was chronic kidney disease (50%). Invasive procedures (simple central venous catheter) were the most frequent source of bacteremia (65.22%). The most compromised valve was the aortic, the most frequent complication was heart failure (70.27%) and there was 49% of fatal outcomes. The most frequent germ and cause of the highest morbidity and mortality was Staphylococcus aureus (43.24%).

Conclusion:

Chronic kidney disease was the main risk factor. Being a carrier of a simple venous hemodialysis catheter was related to the isolation of Staphylococcus aureus as the most frequent causal agent. This germ was related to the high rate of complications at the time of admission and the high percentage of fatal outcomes.

Keywords: bacterial endocarditis - complications; chronic renal insufficiency; Staphylococcus aureus; renal dialysis; catheter

INTRODUCCIÓN

La endocarditis infecciosa (EI) es una enfermedad inflamatoria, exudativa y proliferativa que afecta las válvulas cardiacas y el endocardio. Su incidencia varía entre 3 a 10 casos por 100.000 habitantes/año en países desarrollados, lo cual varía de acuerdo al grupo de edad, con un pico de incidencia de 14.5 casos por 100.000 habitantes/año en el grupo de 70 a 80 años de edad. Se reporta mayor incidencia en el sexo masculino con una relación que se estima entre 3:2 hasta 9:1. Tiene una alta morbilidad, que se estima entre 15 y 35% aunque puede variar de un país a otro1,2.

En su génesis intervienen, casi siempre, una lesión cardíaca subyacente como una valvulopatía, una fuente de bacteriemia (evento predisponente) y la virulencia del germen. Hace años era una enfermedad que afectaba a personas con valvulopatía reumática. Actualmente, con advenimiento de las prótesis valvulares y el aumento del número de pacientes sometidos a procedimientos invasivos y el aumento de usuarios adictos a drogas intravenosas, su incidencia va en aumento en esta población3-6.

Un subgrupo especial de pacientes son los que se encuentran sometidos a tratamiento substitutivo renal con hemodiálisis, principalmente los portadores de catéteres. En la literatura se reporta entre 2 y 6% del total de pacientes con EI. El principal factor asociado para EI en ellos es la presencia de un acceso intravascular en continuo uso. Se estima que el riesgo relativo de bacteriemia es 7,6 para los portadores de catéteres, frente a 1,3 en los portadores de fístulas. Se ha estimado que la incidencia de EI es entre 50 y 60 veces superior que en el de la población general7-11. Su presentación es tan variada que puede iniciarse de forma aguda y rápidamente progresiva, pero también puede ser en forma subaguda, con fiebre o febrícula por tiempo prolongado y sin síntomas específicos1,2.

Staphylococcus aureus es, entre los patógenos endocárdicos, el que con mayor frecuencia determina las lesiones más extensas y graves, seguido por Streptococcus viridans. Si el germen que se aísla es S. aureus en hemocultivos de pacientes con EI izquierda o derecha debe ser catalogado como un enfermo con alto riesgo de complicaciones y alta mortalidad, lo que implica una rápida acción en el tratamiento que podría llegar hasta la sustitución valvular urgente. La insuficiencia cardiaca es la complicación más frecuente y la indicación más común de cirugía. Aparece en 40 a 50% de las EI y más cuando está afectada la válvula aórtica que la mitral. Otras complicaciones graves son las embolias sistémicas, la insuficiencia renal, las complicaciones neurológicas, entre otros2,9,12-15.

El objetivo principal fue determinar las complicaciones al momento del diagnóstico de los pacientes con EI bacteriana y su relación con el agente causal y ofrecer una descripción general de las características demográficas y clínicas presentes en pacientes del Hospital Nacional, Itauguá, Paraguay, en el periodo 2017 - 2021.

METODOLOGIA

Diseño: descriptivo, observacional, de corte transversal

Población de estudio: varones y mujeres, mayores de edad, con endocarditis infecciosa bacteriana internados en el Hospital Nacional, Itauguá, Paraguay, en el periodo 2017 - 2021. Fueron incluidos sólo los pacientes con aislamiento microbiano en hemocultivos. Fueron excluidos pacientes con fichas incompletas y que no cumplían con criterios de Duke.

Muestreo: no probabilístico de casos consecutivos hasta completar el tamaño de la muestra

Reclutamiento: los pacientes fueron reclutados en las salas de internación de Clínica Médica, Cardiología, Urgencias, Terapia intensiva.

Variables: características demográficas y clínicas: etiología comorbilidades (valvulopatías, cardiopatías congénitas, insuficiencia cardiaca, cáncer de colon, recambio valvular previo), factores de riesgo: hábitos y procedimientos invasivos que generan bacteriemia (procedimientos invasivos, forunculosis, usuario a drogas intravenosas, extracciones dentarias), válvula cardiaca comprometida y complicaciones.

Aspectos éticos: se respetaron los principios de la Bioética. Durante la recolección de los datos se mantuvo el anonimato de los sujetos. El protocolo de investigación fue aprobado por el Comité de Ética de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Itapúa, Paraguay.

RESULTADOS

Fueron detectados 70 casos, pero muchos fueron excluidos (gráfico 1). De los 37 pacientes con endocarditis infecciosa confirmados predominó el sexo masculino: 24 casos (65%). La edad media fue 45 ± 14años (rango 21-78 años). La mayoría de los pacientes con diagnóstico de endocarditis infecciosa procedieron del área urbana (68%).

Gráfico 1 Flujograma de reclutamiento de pacientes con endocarditis infecciosa 

Se detectó predominio de S. aureus en 16 casos (43,24%). La mortalidad se observó en 18 casos y fue más frecuente por S. aureus (55,56%). A pesar del escaso número de aislamiento del género Enterococcus, la mortalidad por éste fue 100% (Tabla 1).

Tabla 1 Frecuencia de gérmenes aislados y mortalidad en endocarditis infecciosa (n 37) 

Gérmenes Frecuencia (n 37) % de germen aislado Mortalidad (n 18)
Staphylococcus aureus 16 43,24 10
Streptococcus (S. viridans, S. sp, S. gallolyticus. b hemolítico del grupo A, Abiotrophia defectiva) 11 29,73 1
Staphylococcus coagulasa negativo (S. epidermidis. hominis, S. capitis) 4 10,81 3
Enterococcus faecalis y E. cloacae. 3 8,11 3
Bacilos gram negativos (Pseudomona aeruginosa, Burkholderia capacea, Aggregater sectis) 3 8,11 1

En 32 casos se detectó alguna comorbilidad (86,49%). La más frecuente fue la enfermedad renal crónica (50%) (Tabla 2).

Tabla 2 Frecuencia de comorbilidades en pacientes con endocarditis infecciosa y germen causal asociado en mayor frecuencia (n 32). 

Comorbilidades Frecuencia (n 32) % Germen
Enfermedad renal crónica* 16 50 S. aureus
Insuficiencia cardiaca* 9 28,13 S. aureus
Valvulopatía* 9 28,13 Streptococcus
Cardiopatía congénita* 6 18,78 Streptococcus
Cáncer de colon* 3 9,39 Enterococcus
Recambio valvular previo 1 3,13 S. epidermidis

*Mostraron tener una u otra asociación de comorbilidades

En 23 de los pacientes se halló alguna fuente bien establecida generadora de bacteriemia (65,22%). El procedimiento invasivo fue lo más frecuente (Tabla 3).

Tabla 3 Causas de bacteriemia en pacientes con endocarditis infecciosa (n23) 

Hábitos y procedimientos que generaron bacteriemia Frecuencia (n 23) %
Procedimientos invasivos 15 65,22
Forunculosis 5 21,74
Extracciones dentarias 2 8,70
Uso de drogas EV 1 4.35

La totalidad de los pacientes ingresaron con compromiso valvular objetivado por ecocardiografía transtorácica. La válvula más afectada fue la aortica (16) seguida por la mitral (10), asociadas (7) y la tricúspidea (4). En 26 casos (70,27%) se presentó alguna complicación, la más frecuente fue la insuficiencia cardiaca (65,38%) sea esta aguda o descompensación de una preexistente (Tabla 4).

Tabla 4 Complicaciones en pacientes con endocarditis infecciosa (n 37) 

Complicaciones Frecuencia (n 37) Germen
Insuficiencia cardiaca* 17 S. aureus
Destrucción valvular (absceso o rotura de cuerdas tendinosas) * 7 Streptococcus
Injuria renal aguda* 5 S. aureus
Embolismo cerebral* 4 S. aureus
Embolismo pulmonar 2 S. aureus
Fibrilación auricular* 2 Streptococcus
Absceso esplénico 1 S. aureus
Sin complicaciones 11 Streptococcus
Insuficiencia cardiaca
Descompensación de preexistente 7 S. aureus
Aguda 10 S. aureus

* Se encontró asociación de una u otra complicación al ingreso.

La mortalidad fue 53,84% en aquellos casos complicados y 36% en los no complicados (Tabla 5).

Tabla 5 Condiciones al alta en pacientes con endocarditis infecciosa (n 37) 

Estados al alta Frecuencia Porcentaje
Con complicaciones 26 70,27
Óbito 14 53,84
Alta 12 46,14
Sin complicaciones 11 29,73
Óbito 4 36,36
Alta 7 63,64

DISCUSIÓN

En nuestro estudio la edad media encontrada fue 45 ±14 años, similar a la encontrada por Cruz J et al 16. En el consenso argentino de endocarditis infecciosa realizado en octubre 2016 se encontró una incidencia trimodal con picos a los 25 años, a los 45 años y otro en mayores de 65 años2. La edad en que aparece la EI está muy asociada a los factores predisponentes de esta infección.

El germen aislado con mayor frecuencia fue el Staphylococcus aureus, seguido del género Streptococcus. Esto coincide con los hallados por Cruz J et al en el Hospital Regional de Talca (22,6%)16. Esta relación se invierte en otro estudio del mismo país realizado por Stockins B et al en el Hospital de Temuco donde se encontró predominancia de Streptococcus viridans (30,8%), seguida de Staphylococcus aureus (18,6%)17. En el consenso argentino de EI informan que, en los últimos años, el Staphylococcus aureus es el germen causal más frecuente en los países desarrollados, tanto sobre válvula nativa como sobre válvula protésica2.

En nuestro estudio la EI se presentó sobre todo en pacientes con enfermedad renal crónica portadores de catéter de hemodiálisis. Este hallazgo se podría explicar porque el Hospital Nacional es un centro de referencia a nivel nacional como centro de hemodiálisis. El incremento del empleo del catéter venoso central en aquellos en tratamiento sustitutivo renal con hemodiálisis ha producido un aumento de casos de EI (hasta un 9% de incidencia) en el trabajo realizado por Matajira T et al en el Servicio de Nefrología y Cardiología del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza. Este autor reporta que esta fue la complicación que se asoció con mayor gravedad y mortalidad al uso de esta vía9. Se debería realizar estudios de los factores que inciden para la infección asociada a catéter de hemodiálisis en nuestro hospital, de modo a reducir la incidencia de EI.

En nuestro estudio no se determinó la sensibilidad antibiótica de Staphylococcus aureus. En la literatura se reporta que en 40-80% de los casos la presencia de Staphylococcus aureus meticilin resistente, la cual es cada vez más prevalente y constituye, junto con el incremento del uso de catéteres venosos centrales, los principales factores de riesgo de EI9. Conocer la sensibilidad antibiótica de los gérmenes aislados es crucial para el tratamiento dirigido.

En nuestro estudio se aislaron gérmenes del género Enterococcus y Streptococcus gallolyticus, ambos asociados al diagnóstico de cáncer de colon. Se reportó en la literatura la asociación de los pólipos colónicos con el Streptococcus gallolyticus18,19. Actualmente los pacientes oncológicos presentan un doble riesgo de EI. Por un lado, al ser sometidos a maniobras invasivas, y por otro, la misma enfermedad neoplásica puede actuar como puerta de entrada de la infección. Es así que se ha relacionado la EI enterocócica con la presencia de adenomas colorrectales, según lo informado por Fernández Hidalgo et al10.

En nuestro estudio la válvula más afectada ha sido la aórtica. Este hallazgo coincide con la mayoría de los estudios publicados2,16,17. Esta afectación podría deberse a la presencia de lesiones congénitas como la válvula bicúspide como a la presencia de ateromas. Sin embargo, estos detalles no fueron el objetivo de este estudio.

En 26 pacientes (70,27%), se presentó alguna complicación al ingreso y la más frecuente fue la insuficiencia cardiaca (65,38%). Este hallazgo coincide con lo encontrado por los autores Cruz J et al en el que predominó la insuficiencia cardiaca como complicación al ingreso en 40,3%16. Otros investigadores como Kazelian LR et al encontraron que la insuficiencia cardiaca fue un motivo de internación en 40,1% de los pacientes y fue la complicación intrahospitalaria más frecuente20. En nuestra muestra predominó el Staphylococcus aureus como principal germen asociado con esta complicación. La segunda complicación más frecuente fue la destrucción del aparato valvular por absceso de valva y/o rotura de cuerda tendinosa en 7 casos, de los cuales 4 casos llevaron a una insuficiencia cardiaca aguda. En éstos el germen más frecuente fue del género Streptococcus12. Debido al diseño transversal de este reporte no puede concluirse una relación causa efecto entre estos dos factores: germen y complicación.

Otra complicación fue la injuria renal aguda que se presentó en 5 casos (19,23%), aunque esta puede estar subestimada debido al alto número de pacientes con enfermedad renal crónica dializados. Los pacientes que ingresaron con ictus isquémico atribuidos a embolismo cerebral, neumonías necrotizantes por embolismo pulmonar y un caso de absceso esplénico tuvieron como principal agente causal a Staphylococcus aureus. Esto podría deberse a la invasividad mostrada por este germen.

En nuestro estudio la mortalidad por EI fue del 49% comparado con otros países latinoamericanos como en Chile donde la mortalidad es del 26,1% en el estudio realizado por Oyonarte M et al21. La mortalidad varía según los diferentes países entre 15 y 35%, la mortalidad reportada por el estudio EIRA fue del 23,5%2.

El óbito se presentó sobre todo en los pacientes ingresados con alguna complicación 14/26, mientras los que ingresaron sin complicación evidente se produjeron 4/11 óbitos. En este estudio la mortalidad atribuida al Staphylococcus aureus fue 55,56%. Los pacientes con EI por enterococos la mortalidad en ellos fue del 100%. Sin embargo, debido al tamaño muestral y al diseño transversal, no se pueden establecer relaciones causales entre estos factores.

Las limitaciones de esta investigación se deben a la muestra reducida y al no ser un estudio multicéntrico los hallazgos no pueden ser generalizados. Tampoco fue registrado el tratamiento de los pacientes. La escasa frecuencia de dentadura en mal estado encontrada es otra debilidad de esta investigación, ya que la mayoría de los pacientes no fue sometida a evaluación odontológica. No todos los pacientes contaron con una ecocardiografía transesofágica para una mejor descripción de la lesión valvular.

CONCLUSIÓN

Staphylococcus aureus predominó en esta serie de EI, siendo este el germen causante de la mayoría de las complicaciones y la mortalidad. La mayoría de los pacientes eran portadores de insuficiencia renal crónica dializados con catéter venoso simple.

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1Conflicto de intereses: Los autores declaran no tener conflicto de interés comercial

2 Contribución de los autores: Todos los autores han contribuido en la concepción del estudio, el análisis de datos, la redacción de la discusión y han dado su consentimiento para la publicación.

3Financiación: Autofinanciado

Recibido: 02 de Febrero de 2022; Aprobado: 10 de Mayo de 2022

Autor correspondiente: Dr. César Damián Riveros Duré Correo electrónico: cesaro.damian93@gmail.com

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