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INTRODUCCIÓN
La hipertensión arterial (HTA) es la enfermedad más prevalente a nivel mundial pues se encuentra entre 20-40%. En Paraguay tiene una prevalencia de 45,8%, de los cuales un 1,5-3% se detecta en adolescentes y adultos jóvenes que en la mayoría de los casos es secundaria a una causa identificable 1-5.
Las guías del 2017 de American Heart Association y American College of Cardiology definen la HTA como una enfermedad caracterizada por elevación sostenida de la presión arterial sistólica (PAS) y/o diastólica (PAD): PAS ≥130 mmHg y PAD ≥80 mmHg. Las personas que presentan estas cifras tensionales tienen mayor riesgo de daño de órgano blanco aunque se conoce que los cambios vasculares ocurren con valores más bajos de cifras tensionales, como la PAS >115 mmHg6,7.
El Consenso Paraguayo de HTA del 2015 y el Consenso de HTA de Argentina del 2018 siguen a la recomendación propuesta por la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) y la Sociedad Europea de Hipertensión (ESH) que definen a la HTA toda PAS ≥140 mmHg y/o PAD ≥90 mmHg. La Sociedad Latinoamericana de Hipertensión Arterial (LASH), en el consenso realizado en el 2017, mantiene la definición de HTA desde cifras de PAS ≥140 mmHg y/o PAD ≥90 mmHg3,7-10.
En la evaluación inicial del paciente con HTA es preciso confirmar el diagnóstico y establecer la causa. En 90-95% de ellos no se detectará una causa específica (HTA esencial o primaria) y en 5-10% se identificará una causa (HTA secundaria). Además, es importante establecer el riesgo cardiovascular, daño orgánico y comorbilidades11,12.
La progresión de la HTA se asocia estrechamente a alteraciones en la función y estructuras cardiacas y vasculares en general. Los daños de órganos fundamentales a estudiar son la hipertrofia ventricular izquierda, el aumento del grosor del complejo íntimo-media y las placas de ateroma en las arterias carótidas, el ictus y la demencia por afectación del cerebro, el daño en las arterias de la retina. La alteración del filtrado glomerular y la proteinuria permite detectar la presencia de daño endotelial renal13,14.
Las características clínicas que podrían indicar HTA secundaria son: aparición en menores de 30 años sin otros factores de riesgo cardiovascular, HTA resistente, ausencia de la caída nocturna del 10% de la presión arterial diurna durante el mapeo ambulatorio en 24 horas (MAPA). En pacientes con obesidad y HTA se debería buscar apnea obstructiva del sueño y causas endócrinas. Se debe descartar hiperaldosteronismo si existe hipopotasemia o estenosis de la arteria renal si hay disminución del filtrado glomerular. Una elevación repentina de la PA en un paciente previamente controlado o por un daño desproporcionado de un órgano blanco para la duración de la HTA también debería hacer sospecha HTA secundaria2,11,15-21.
El objetivo de este estudio fue determinar las características clínicas de la HTA en adultos menores de 30 años de edad que acuden al Hospital Nacional, Itauguá, Paraguay, en el periodo 2019-2021.
METODOLOGÍA
Diseño: estudio descriptivo, observacional, retrospectivo, de corte transversal.
Población de estudio: fueron incluidos pacientes de entre 18 y 30 años, de ambos sexos, con tres mediciones de la presión arterial ≥140/90 mmHg, internados en el Hospital Nacional, Itauguá, Paraguay, en el periodo 2019 a 2021. Fueron excluidos fichas clínicas incompletas, pacientes con diagnóstico de HTA al ingreso pero descartados posteriormente por no persistencia de cifras tensionales elevadas sin inicio de medidas terapéuticas y gestantes mayores a 20 semanas.
Muestreo: no probabilístico de casos consecutivos.
Tamaño de muestra: por conveniencia se incluyeron a todos los sujetos que reunían los criterios de inclusión.
Variables: características demográficas, índice de masa corporal y antecedentes familiares de HTA. Características clínicas: etiología de HTA, cifras de presión arterial, creatininemia, proteinuria en orina espontánea y de 24 hs, hipertrofia ventricular izquierda por electrocardiografía y ecocardiografía, alteración de la arquitectura renal por ecografía, retinopatía por fondo de ojo.
Gestión de datos: las variables fueron obtenidas de los expedientes que posteriormente se trascribieron a formato electrónico y sometidas a análisis con el programa informático Epi Info 7™. Los datos fueron sometidos a estadística descriptiva.
Aspectos éticos: se respetaron los principios éticos de la investigación: confiabilidad, justicia, igualdad y transparencia. El protocolo de investigación fue evaluado y aprobado por el Comité de Ética de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Itapúa, Paraguay.
RESULTADOS
La muestra final se constituyó con 50 pacientes (gráfico 1).
La edad media fue 23 ± 4 años, con un leve predominio del sexo masculino del 58%, 52% provenían de la zona urbana y 62% tenía una baja escolaridad (tabla 1).
Tabla 1 Características sociodemográficas de adultos menores de 30 años con hipertensión arterial (n 50)
| Variables | Media | Frecuencia | Porcentaje |
| Edad (años) | 23 ± 4 | ||
| Sexo -Masculino -Femenino Procedencia -Urbana -Rural Escolaridad -Primaria -Secundaria -Universitario | 29 21 26 24 31 18 1 | 58 42 52 48 62 36 2 |
La mayoría de los pacientes se encontró un índice de masa corporal normal. El 58% de los casos no existía antecedente familiar de HTA (tabla 2).
Tabla 2 Antecedente familiar de hipertensión arterial e índice de masa corporal en adultos menores de 30 años con hipertensión arterial (n 50)
| Variables | Frecuencia | Porcentaje |
| Antecedente familiar de hipertensión arterial -Sí -No | 29 21 | 58 42 |
| Índice de masa corporal -Bajo peso (<18,5) -Peso normal (18,5-24,9) -Sobrepeso (25-29,9) -Obesidad grado I (30-34,9) -Obesidad grado II (35-39,9) -Obesidad mórbida >40 | 1 34 12 1 1 1 | 2 68 24 2 2 2 |
Se encontró una media de PAS 150 mmHg y PAD 100 mmHg. Según la Sociedad Americana de Cardiología (AHA) se hallaban en estadio 2 y por la Sociedad Europea de Hipertensión (ESH) en grado 1. En cuanto a la etiología más frecuente de HTA, la forma secundaria predominó en 86% (gráfico 2). Entre las secundarias prevaleció la enfermedad renal parenquimatosa (86%) (gráfico 3).
Considerando las causas renales parenquimatosas, la enfermedad renal crónica y la nefritis lúpica constituyeron 89% de los casos (tabla 3).
Tabla 3 Causas de enfermedad renal parenquimatosa en adultos menores de 30 años con hipertensión arterial secundaria (n 37).
| Enfermedades renales parenquimatosas | Frecuencia | Porcentaje |
|---|---|---|
| Enfermedad renal crónica | 20 | 54 |
| Nefritis lúpica | 13 | 35 |
| Nefropatía diabética | 1 | 2 |
| Poliquistosis renal Síndrome nefrótico | 1 2 | 2 5 |
El estudio de órgano blanco de la HTA por imagen resultó de un examen de fondo de ojo, electrocardiograma, ecocardiograma y ecografía abdominal (tabla 4).
Tabla 4 Daño de órgano blanco en pacientes adultos menores de 30 años con hipertensión arterial (n 50)
| Estudios de imagen | Frecuencia | Porcentaje |
| Fondo de ojo -Normal -Anormal (retinopatía hipertensiva y diabética) -Sin fondo de ojo | 17 4 29 | 34 8 58 |
| Electrocardiograma -Normal -Alterado Ecocardiograma -Normal -Alterado -Sin ecocardiografía Ecografía abdominal -Normal -Alterado | 27 23 13 29 8 11 39 | 54 46 26 58 16 22 78 |
El estudio de órgano blanco de la HTA por análisis de laboratorio consistió en el dosaje de creatininemia, de orina simple tomada al azar y en orina de 24 horas (tabla 5).
Tabla 5 Daños de órgano blanco de la hipertensión arterial por estudios de laboratorio de muestras de sangre y orina (n 50)
| Análisis de laboratorio | Frecuencia | Porcentaje |
| Creatinina en sangre (mg/dL) -Normal (mujer <1,04; hombre <1,35) -Anormal (mujer >1,04; hombre >1,35) | 15 35 | 42,9 57,1 |
| Proteinuria (orina simple +) -Sí -No Proteinuria (mg en orina 24 h)* -Normal (<30) -Moderada (30-300) -Alta (>300) | 38 12 3 4 28 | 76 24 8,6 11,4 80 |
*n 35
Se encontró que 86% de los pacientes hipertensos presentaban algún daño de órgano blanco (gráfico 4).
DISCUSIÓN
En la muestra estudiada, 86% presentó la forma secundaria de HTA y 58% de los pacientes no tenía antecedente familiar de esta enfermedad. Este antecedente de agregación familiar no se relaciona con la forma secundaria de HTA22. Por eso, ante un paciente joven con presión arterial elevada ya sea con antecedente familiar o sin ella, se debe buscar de manera exhaustiva una causa secundaria de la misma.
La etiología más frecuentemente encontrada fue la enfermedad renal parenquimatosa (86%). Este hallazgo es similar al estudio realizado por Santamaria R et al en dos centros hospitalarios de referencia de España en el año 202123. La enfermedad renal crónica y la nefritis lúpica fueron las principales causas de HTA en nuestro estudio en el rango de edad estudiada, sumando ambos 89% de los casos. Este hallazgo podría explicarse al ser el Hospital Nacional un centro de referencia para enfermedades renales y reumatológicas. Al ser el riñón la principal fuente de HTA secundaria, es imprescindible que todo paciente joven con presión arterial elevada sea estudiado la funcionalidad renal, la anatomía renal y el perfil inmunológico.
En nuestro estudio los pacientes presentaron cifras de presión arterial correspondientes al estadio 2 de la AHA y grado 1 de la ESH4. Esto demuestra que los pacientes presentan un riesgo importante de daño cardiovascular. La frecuencia de daño de órgano blanco fue del 86%. Se encontró que el examen de fondo de ojo fue anormal en 8% de los casos. La frecuencia baja de afectación ocular podría deberse a que la mayoría de los pacientes no contaban con evaluación del fondo de ojo debido a la pandemia del COVID-19. No obstante, este estudio debería realizarse en forma rutinaria como estudio de órgano blanco en todo paciente hipertenso.
En el electrocardiograma se encontró una hipertrofia ventricular izquierda en 46% de los pacientes en comparación al ecocardiograma donde se evidenció esta hipertrofia en 58%. Rolón Acosta et al, en el estudio de hipertrofia ventricular izquierda por electrocardiograma y ecocardiograma, encontraron que este último es más sensible que el electrocardiograma para detectar hipertrofia pero que el electrocardiograma constituye un método de estudio esencial en la evaluación del paciente con HTA24. Por ello, se recomienda el estudio de la afectación del corazón inicialmente mediante el electrocardiograma y complementar con un ecocardiograma.
La ecografía abdominal resultó con alteración de la arquitectura normal renal en 78% de la muestra, frecuencia considerada alta por la cantidad de enfermos renales asistidos en este centro hospitalario. La ecografía de todo hipertenso joven es esencial como estudio de cribado de causa de HTA secundaria18,19.
El estudio de órgano blanco de la HTA por análisis de laboratorio, mostró creatinina sérica elevada en 57,1% delos pacientes estudiados. Esto puede deberse por la alta frecuencia de enfermedad renal crónica que asiste a este centro. Este biomarcador es el parámetro más importante de velocidad de filtración glomerular considerado en varios estudios, como el realizado por Huidobro E. et al en 201725. Por esto se recomienda el estudio de la creatinina sérica como prueba inicial y rutinaria a todo paciente con HTA a modo de corregir o disminuir en lo posible la progresión del daño renal irreversible.
Se evidenció trazas de proteínas positivas en muestra de orina simple tomada al azar en 76% de los pacientes y con el estudio de orina de 24 horas, se constató una proteinuria moderada y/o alta en 11,4% y 80%. La proteinuria el indicador más importante de daño renal y endotelial. En el estudio realizado en el 2015 por González et al. recomiendan la valoración de la proteinuria o la albuminuria ya sea en orina espontánea a través del índice proteinuria/creatinuria o usando el método de patrón de oro, la orina de 24 horas, como marcador diagnóstico y pronóstico de daño renal y vascular26.
Este estudio presenta limitaciones por ser retrospectivo y porque no todos los pacientes contaban con los estudios de órgano blanco. A pesar de ello, demuestra la temprana afectación de órganos blanco. Se recomienda realizar el cribado de HTA y de daño de órgano blanco de forma rutinaria a pacientes jóvenes que presenten cifras tensionales elevadas y factores de riesgos cardiovasculares de manera a diagnosticar y corregir las causas si las hay, de modo de disminuir o retardar los daños de los órganos blancos.
CONCLUSIÓN
La forma prevalente de HTA en adultos jóvenes estudiados fue la secundaria, con leve predominio del sexo masculino, normopeso y sin antecedente familiar. La principal causa fue la enfermedad renal parenquimatosa y, entre éstos, la enfermedad renal crónica y la nefritis lúpica. La mayoría presentó cambios de la arquitectura normal renal y más de la mitad de los casos presentó hipertrofia ventricular izquierda, proteinuria importante y, en pequeño porcentaje, retinopatía.
