INTRODUCCIÓN

Cryptococcus gattiies un patógeno de regiones subtropicales y tropicales, que afecta especialmente a sujetos con sistema inmune competente, pudiendo presentarse en pacientes inmunodeprimidos, sin embargo, no es la regla ^1,2. Para que ocurra la enfermedad invasiva, los criptococos inhalados deben llegar hasta el tejido pulmonar y reproducirse, ingresar al torrente sanguíneo y, de ahí, diseminarse a otros órganos, predominantemente al sistema nervioso central (SNC) ³.

En la criptococosis humana debida a C. gattii se ha observado que puede producir lesiones pulmonares y enfermedad del SNC y, en más de la mitad de los casos, la infección es mixta ^1-3. Entre las manifestaciones neurológicas se encuentran la cefalea, náuseas y vómitos, alteraciones mentales y visuales. Entre las manifestaciones pulmonares se encuentran la fiebre persistente y la tos ¹.

El diagnóstico se basa en el examen directo de una muestra de material biológico. El hongo puede ser observado mediante montaje con tinta china. El método de aglutinación con látex se puede realizar en suero y en LCR para detectar antígenos capsulares de Cryptococcus neoformans⁴.

El tratamiento tradicional consiste en el uso de anfotericina B desoxicolato junto con 5-fluocitosina y posteriormente seguir con fluconazol ^4,5. Las complicaciones en la enfermedad del SNC incluyen aumento de la presión intracraneal, hidrocefalia, déficit neurológico y síndrome de reconstitución ³.La mortalidad en la infección del SNC por C. gattii es del 17% ^1,2.

PRESENTACIÓN DEL CASO

Se presenta el caso de un paciente de sexo masculino de 23 años de edad, sin antecedentes personales ni familiares de enfermedades, de ocupación agricultor, procedente de zona rural.

Acude por cuadro de un mes de evolución de cefalea de inicio insidioso, localizado en la región hemicraneana derecha, de leve intensidad que irradia a cuello y que cede parcialmente con analgésicos. El cuadro se acompaña de náuseas y vómitos intermitentes de contenido alimentario, en moderada cantidad, 2 a 3 veces al día. Con los días aumenta la intensidad de la cefalea y se agrega diplopía. Cinco días antes del ingreso presenta confusión, motivo por el cual acude a consulta. Niega fiebre, sintomatología respiratoria y otros síntomas acompañantes. Niega exposición a agrotóxicos.

Ingresa confuso, eupneico, sin requerimiento de oxígeno suplementario, afebril. Los signos vitales al ingreso: pulso 110/min, 20 resp/min, PA 120/75 mmHg. Al examen físico neurológico se constata confusión y desorientación, escala de Glasgow 14 a expensas de la evaluación verbal, sin déficit motor ni sensitivo, pupilas reactivas a la luz. Se constata rigidez de nuca y signos de Kerning y Brudzinski negativos.

Se plantea los diagnósticos de síndrome confusional agudo y síndrome meníngeo. Se realiza tomografía simple de cráneo donde no se observa alteraciones (Figura 1) por lo que se procede a una punción lumbar constatándose salida de líquido a presión y de aspecto turbio.

Figura 1 Tomografía axial computarizada, corte axial del cráneo. No se observa lesiones en parénquima ni dilatación ventricular. 

Los resultados laboratoriales muestran leucocitosis 15.500 mm³ con neutrófilos de 83%, proteína C reactiva de 35 mg/dL, el resto del examen laboratorial sin alteraciones. Retorna citoquímico de LCR con hipoglucorraquia, hiperproteinorraquia y leucocitos escasos, tinta china positiva y se observan elementos levaduriformes compatibles con Cryptococcus sp.

Ante el retorno de citoquímico compatible con infección meníngea y citológico con presencia de Cryptococcus se inicia tratamiento dirigido con antifúngicos. Además, se solicitan estudios complementarios para descartar otras infecciones concomitantes que retornan negativos para HIV (2 muestras) así como para hepatitis B y C. Posteriormente retorna cultivo de LCR positivo para Cryptococcus gattii.

Durante la primera semana de internación se mantuvo confuso, con deterioro progresivo del estado de conciencia llegando a estar estuporoso. Se realiza tomografía de cráneo de control donde no se evidenciaron cambios en comparación con el estudio anterior por lo que se solicita resonancia magnética con contraste donde se observa realce paquimeníngeo (Figura 2).

Figura 2 Corte axial de RMN en T1 sin contraste (A) y con contraste (B). Se observa captación de contraste en leptomeninges. 

Se constata durante su evolución tos con expectoración y dificultad respiratoria. Se realiza tomografía de tórax donde se observa infiltrado en base derecha por lo que se agrega diagnóstico de neumonía nosocomial y se inicia antibioticoterapia con previa toma de cultivos. Por presentar empeoramiento de la dificultad respiratoria pasa a unidad de cuidados intensivos para soporte hemodinámico y ventilación mecánica.

Retornan hemocultivos negativos y cultivo de lavado bronquioalvelolar positivo para Cryptococcus gattii y para Acinetobacter baumanii por lo que se agrega antibióticos dirigidos al germen.

Se realiza punción lumbar de control 2 semanas tras el inicio de antifúngicos donde persiste infección por C. gattii (Tabla 1).

Durante su estadía en terapia intensiva se mantuvo comatoso, con Glasgow 7, por lo que se realiza traqueostomía y conectado al respirador, no tolerando el destete. Persistieron los picos febriles y la hemodinamia inestable, con goteo de vasoactivos. Además, se agrega lesión renal aguda atribuida al choque séptico, así como al uso de antibióticos nefrotóxicos incluyendo a la anfotericina B, requiriendo de hemodiálisis.

Presenta empeoramiento del cuadro y como desenlace final se produce su deceso por falla multiorgánica, tras 30 días de internación, de los cuales 21 días fueron en terapia intensiva.

DISCUSIÓN

Los casos de criptococosis por C. gattii son infrecuentes y por lo general afectan a pacientes inmunocompetentes y en menor medida a los pacientes con inmunodeficiencia ².Con respecto a nuestro paciente, al ingreso se planteó el diagnóstico de síndrome meníngeo con retorno de LCR positivo para criptococosis, por lo cual se inició el tratamiento con anfotericina y fluconazol.

Siguiendo los protocolos, se buscó la asociación con el SIDA ya que un gran porcentaje de pacientes que fueron diagnosticados con criptococosis en nuestro centro no eran conocidos portadores de VIH/SIDA⁶, lo cual se descartó mediante 2 pruebas de ELISA y con dosaje de carga viral, descartándose inmunosupresión. Se descartaron otros factores de riesgo asociados con criptococosis invasiva como el uso de esteroides, enfermedad autoinmune, etilismo crónico, tumores, y diabetes mellitus^2,7.

Posteriormente retornó el informe del cultivo positivo para C. gattii que fue sensible a la anfotericina B por lo que se mantuvo el tratamiento instaurado previamente.

El tratamiento de C. gattii es similar al esquema usado para C. neoformans, siendo de primera elección la asociación de 5-flucitosina con anfotericina B, no disponible actualmente en la región^3,8. En segunda línea se encuentra el tratamiento ofrecido al paciente, que es la combinación de anfotericina B con fluconazol que resulta ser menos eficaz que la primera combinación, sin embargo, es mejor que el uso de anfotericina B solo⁸. Esta respuesta menor se debe a que el fluconazol puede generar resistencia por ser fungistático, retrasando la esterilización del LCR, razón por la cual no se lo utiliza de primera línea ⁹.

A pesar del tratamiento antifúngico, el paciente tuvo una evolución tórpida con alteración progresiva del estado de conciencia hasta llegar al coma, falleciendo por falla multiorgánica debida a la infección nosocomial sobreañadida.

Este es el primer caso de criptococosis meníngea y pulmonar en un paciente inmunocompetente en nuestro centro. En Ecuador se ha descrito un caso similar en un paciente inmunocompetente portador de diabetes mellitus, aislándose C. gattii en LCR y que fue tratado con anfotericina B junto con fluconazol, teniendo deterioro del estado de conciencia y traslado a UCI, sin embargo, no se describió su desenlace final ¹⁰.

Se recomienda la identificación precisa y oportuna de los hongos aislados en LCR para indicar el tratamiento específico.