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INTRODUCCIÓN
La insuficiencia cardíaca (IC) presenta una elevada mortalidad intrahospitalaria y tras el alta, siendo además una causa frecuente de reingreso hospitalario por descompensación cardíaca. Las causas de muerte en los pacientes con IC se clasifican como relacionadas a enfermedades cardiovasculares o cardíacas y causas no cardiovasculares o extracardiacas, constituye un grave problema de salud pública1-5. La IC es una patología propia de la edad avanzada. Se considera que por cada década de vida se duplica la incidencia de IC, siendo del 1% en pacientes menores de 50 años y del 2 al 3% en los mayores de 85 años6,7.
La IC es una causa frecuente de hospitalización en los servicios de urgencias, en los pacientes mayores de 65 años, con una importante morbimortalidad a nivel mundial8-13. Henkel et al, en un estudio realizado en Estados Unidos que incluyó 1063 pacientes con IC, se registraron 917 muertes2. El 57% de estas muertes se clasificaron como de causa cardíaca, de los cuales 36% fueron por enfermedad coronaria y 63% de causa cardiovascular. Del 43% de las causas extra cardiacas, las más frecuentes fueron las enfermedades pulmonares (28%) y el cáncer (25%), seguidas por las enfermedades del sistema nervioso central (12%), gastrointestinales o genitourinarias (12%) y la diabetes mellitus (9%)2.
La IC es un síndrome que se clasifica de acuerdo a la fracción de eyección (FE) del ventrículo izquierdo en IC con FE conservada y con FE disminuida1. La mortalidad en los pacientes con IC relacionada a la FE es cuestionada, pues el periodo de estudio, el diseño utilizado, el tamaño de la muestra y la determinación de la FE, difieren en los diversos estudios reportados en la literatura2. Los niveles circulantes elevados del péptido natriurético de tipo B (BNP), tienen un valor pronóstico y se asocian con la mortalidad en los pacientes con IC. Los pacientes con niveles elevados tienen un mayor riesgo de hospitalización y muerte14,15.
Los objetivos del estudio fueron describir las características sociodemográficas y clínicas de pacientes con insuficiencia cardíaca. Además, analizar los predictores de mortalidad.
MATERIALES Y MÉTODOS
Diseño metodológico: estudio observacional descriptivo retrospectivo de corte trasverso.
Población de estudio: pacientes adultos de ambos sexos con IC, según los criterios de Framingham, internados en el Departamento de Medicina Interna del Hospital Nacional, Itauguá, Paraguay, en el periodo 2017-2021.
Criterios de inclusión: IC de cualquier etiología.
Criterios de exclusión: fichas incompletas.
Muestreo: no probabilístico, de casos consecutivos
Variables de interés: sociodemográficas (edad, sexo, procedencia, nivel educativo), características clínicas, etiología, comorbilidades, hallazgos eco cardiográficos, niveles de BNP, condiciones al alta (vivo, óbito)
Técnica e instrumentos de recolección de datos: el instrumento consistió en un cuestionario estructurado y elaborado para la investigación. Estaba compuesto por: preguntas sobre características sociodemográficas, clínicas (comorbilidad, patologías intercurrentes, casusas de muerte, condiciones al alta), hallazgos ecocardiográficos y niveles de BNP.
Gestión de datos: los datos fueron obtenidos de los expedientes clínicos y cargados en una planilla electrónica Excel™. Posteriormente fueron analizadas con Epi Info 7™ utilizando estadística descriptiva. Los resultados se expresaron en forma de proporciones para las variables cualitativas y como media y desviación estándar para las variables continuas. Para establecer asociaciones entre estados al alta se utilizaron tablas de contingencia y la prueba de la ji cuadrado, se calculó el Odds Ratio (OR) y su intervalo de confianza (IC) del 95%.
Cálculo del tamaño de muestra: se esperó una proporción 40% de mortalidad por IC6) en un universo de 1000 consultas en el lapso de estudio. Para una precisión 9%, nivel de confianza 95 %, se calculó incluir un mínimo de 102 pacientes.
Cuestiones Éticas: se respetaron los principios básicos de la Bioética. No se divulgaron datos personales. No existió riesgo de maleficencia. No se sacó provecho de los sujetos vulnerables, minoritarios ni dependientes. No se requirió consentimiento informado pues los datos fueron obtenidos de expedientes médicos. No involucró daños a terceros, ni conflictos de interés.
El protocolo de investigación fue aprobado por el Comité de Ética de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Itapúa, Paraguay.
RESULTADOS
Fueron internados 1081 pacientes con IC en el Hospital Nacional en el periodo 2017-2021 y se incluyeron 103 pacientes con IC. La edad media fue de 60 ± 14 años (27 - 92 años). Las características demográficas y clínicas se describen en la tabla 1.
Tabla 1 Caracterización de los pacientes con insuficiencia cardiaca internados en el Hospital Nacional (n 103)
| Variables | n | % |
|---|---|---|
| Edad ≥ 60 años | 51 | 49,51 |
| Sexo masculino | 56 | 54,37 |
| Sexo femenino | 47 | 45,63 |
| Procedencia | ||
| Urbana | 59 | 57,28 |
| Rural | 44 | 42,72 |
| Nivel educativo | ||
| Primario | 67 | 65,05 |
| Secundario | 32 | 31,07 |
| Universitario | 2 | 1,94 |
| Ninguno | 2 | 1,94 |
| Comorbilidades | 102 | 99,09 |
| Hipertensión arterial esencial | 29 | 28,16 |
| Diabetes mellitus tipo 2 | 28 | 27,18 |
| EPOC | 8 | 7,77 |
| Enfermedad renal crónica | 8 | 7,77 |
| Fibrilación auricular | 5 | 4,85 |
| Tabaquismo | 5 | 4,85 |
| Neoplasia | 2 | 1,94 |
| Otras | 17 | 16,50 |
EPOC: enfermedad obstructiva crónica
Las principales patologías intercurrentes fueron las infecciosas (Tabla 2).
Tabla 2 Patologías intercurrentes en pacientes con insuficiencia cardiaca (n 103).
| Patologías intercurrentes | n | % |
|---|---|---|
| Patologías intercurrentes | 64 | 62,14 |
| Infecciosas | 36 | 56,25 |
| Neumonía de comunidad | 10 | 9,71 |
| Infección de vías urinarias | 10 | 9,71 |
| Neumonía intrahospitalaria | 8 | 7,77 |
| Infección de piel y partes blandas | 8 | 7,77 |
| No infecciosas | 28 | 43,75 |
| Arritmia aguda | 11 | 10,68 |
| Enfermedad renal crónica agudizada | 7 | 6,80 |
| Infarto agudo de miocardio | 3 | 2,91 |
| Trombosis venosa | 2 | 1,94 |
| Cirrosis hepática | 2 | 1,94 |
| Neoplasia | 2 | 1,94 |
| Tromboembolia pulmonar | 1 | 0,97 |
| Sin patología intercurrente | 39 | 37,36 |
La media de la fracción de eyección fue 43 ± 11% (17 - 68%). La principal patología cardiaca fue la cardiopatía hipertensiva (53,40%) y la media de BNP fue 1823 ± 1357 pg/dL (125-7019 pg/dL) (Tabla 3).
Tabla 3 Características clínicas de pacientes con insuficiencia cardiaca (n 103)
| Características clínicas | n | % |
|---|---|---|
| Fracción de eyección | ||
| Disminuida | 73 | 70,87 |
| Conservada | 30 | 29,13 |
| BNP | ||
| Elevado | 102 | 99,03 |
| Normal | 1 | 0,97 |
| Etiología | ||
| Cardiopatía hipertensiva | 55 | 53,40 |
| Cardiopatía isquémica | 37 | 35,92 |
| Cardiopatía valvular | 11 | 10,68 |
La mortalidad fue 41,7%. La principal causa de muerte fue la extra cardiaca (62,79%) y entre ellas las infecciones (Tabla 4). Entre las infecciones, la neumonía adquirida en la comunidad y la infección urinaria fueron las más frecuentes.
Tabla 4 Condiciones al alta en pacientes con insuficiencia cardiaca (n 103)
| Causas de muerte | n | % |
|---|---|---|
| Cardiacas: | 16 | 37,21 |
| Shock cardiogénico | 8 | 50 |
| Infarto miocardio | 4 | 25 |
| Edema agudo de pulmón | 2 | 12,50 |
| Arritmias | 2 | 12,50 |
| Extracardiacas: | 27 | 62,79 |
| Infecciosas | 12 | 44,44 |
| Neoplasias | 2 | 7,41 |
| Tromboembolismo pulmonar | 1 | 3,70 |
| Insuficiencia hepática | 2 | 7,41 |
| Insuficiencia respiratoria | 2 | 7,41 |
Se agrupó a la muestra según su estado al alta y al analizar los factores relacionados con la mortalidad se constató que la edad ≥60 años y la presencia de patología intercurrente estuvo relacionado con la mortalidad (p< 0,05) (Tabla 5).
Tabla 5 Factores relacionados con la mortalidad en pacientes con insuficiencia cardiaca (n 103)
| Factores | Fallecidos (n 43) | Vivos (n 60) | OR (IC 95%) | Valor P |
|---|---|---|---|---|
| Edad ≥60 años (n 51) | 26 (50,9%) | 25 (49%) | 2,1 (0,9-4,8) | 0,05 |
| Comorbilidades (n 102) | 43 (42,1%) | 59 (57,8%) | 0,03 (I) | 0,3 |
| Patologías intercurrentes (n 64) | 40 (62,5%) | 24 (37,5%) | 19,3 (5,8-87) | 0,0003 |
| Fracción de eyección disminuida (n 73) | 32 (74,4%) | 41 (68%) | 1,3 (0,5-3,3) | 0,5 |
| BNP elevada (n 102) | 43 (42,1%) | 59 (57,8%) | 0 | 0,3 |
IC: intervalo de confianza, I: indefinido
DISCUSIÓN
La mortalidad en los pacientes de esta muestra con IC fue 42% y la principal causa de muerte fue de causa extra cardiaca (62,7%), a pesar de los avances en el manejo y en el tratamiento de los pacientes con esta patología. Estos hallazgos difieren de lo reportado por otros investigadores16,17. Pons et al, en un estudio realizado en Barcelona, en una cohorte de 960 pacientes con IC, halló una mortalidad de 36,5% y la principal causa de muerte fue de índole cardiovascular (65,5%), principalmente por insuficiencia cardiaca (33,2%) y muerte súbita (16%)3. Farré et al, en un estudio realizado también en Barcelona 7 años después, en 88.195 pacientes con IC, halló una mortalidad de 14%, 49%, tenía una edad ≥60 años y las comorbilidades eran frecuentes en 99,01%18. La mortalidad reportada por otros investigadores osciló entre 49,7% 19 y 69%20.
La principal causa de la IC fue el origen hipertensivo seguido del isquémico y con predomino en el sexo masculino (54,37%). Estos hallazgos son similares a los reportados por Escobar et al, en un estudio realizado en 112 pacientes con IC, donde la mortalidad fue 31% y fue más frecuente en el sexo masculino21. Al tratarse la hipertensión arterial de un factor de riesgo cardiovascular modificable, se debería optimizar la prevención temprana y el tratamiento oportuno de dicho factor de riesgo en la población general.
Hernández Leiva17, en una revisión realizada sobre pacientes con IC en Latinoamérica, reportó que la misma se presenta sobre todo en sujetos más jóvenes que en el resto del mundo y se relaciona más frecuentemente con la cardiopatía isquémica, similar al estudio realizado por Cairo et al22. Lastimosamente en esta investigación no se tenían datos de coronariografías para aseverar la etiología isquémica como causal de la IC.
En este estudio la principal causa de muerte fue la extra cardiaca (62,79%) predominando las patologías intercurrentes de causa infecciosa (neumonía, infección de piel y partes blandas, infección de vías urinarias). Estos hallazgos difieren de lo reportado por Fortich et al, donde la progresión de la IC fue la principal causa de muerte10. Se debería evaluar el estado de vacunación contra influenza y neumococo en nuestros pacientes con IC.
Los predictores de mortalidad fueron la edad igual o mayor a 60 años y la presencia de patologías intercurrentes (p <0,05). Entendemos que aquellos pacientes de mayor edad presentan un riesgo mayor de fallecer por esta patología, por lo que se sugiere dar mayor énfasis en el manejo de este grupo etario. En esta investigación, la mayoría de presentó alguna patología intercurrente, hallazgo sumamente significativo ya que gran número de estas patologías son prevenibles.
Con relación a la fracción de eyección y los niveles de BNP, no se encontró una asociación estadísticamente significativa con la mortalidad, contrariamente a lo descrito a otras investigaciones1,14, por lo que se sugiere realizar otros estudios longitudinales y con mayor tamaño muestral para dilucidar este fenómeno. Valdivia et al16, en un estudio realizado en 202 pacientes con IC, los predictores independientes de mortalidad hospitalaria fueron la edad >75 años (HR = 2,68; IC 95%: 1,65-4,36; p = 0,001), presencia de deterioro cognitivo (HR = 2,77; IC 95%: 1,40-5,48; p = 0,004) e índice de Barthel >60. Mehta et al23, en un estudio realizado en 396 pacientes nuevos con IC reportó que los predictores de mortalidad fueron la IC progresiva, la edad avanzada, hiponatremia, hipotensión sistólica, duración prolongada del QRS al inicio del estudio y ausencia de tratamiento con inhibidores de la ECA en el momento del alta o la muerte.
Este estudio presenta limitaciones por ser retrospectivo, monocéntrico y porque no se contaba con toda la información sobre las causas de insuficiencia cardiaca y el tratamiento recibido antes de la internación. Tampoco se determinó la enfermedad de Chagas como causa de la IC.
CONCLUSIONES
La mortalidad en pacientes adultos con IC fue 42%. La principal causa de muerte fue la extracardiaca (62,7%), siendo las patologías intercurrentes de origen infeccioso las más frecuentes.
Los predictores de mortalidad fueron la edad igual o mayor a 60 años y la presencia de patologías intercurrentes (p <0,05).
