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INTRODUCCIÓN
Uno de los mayores problemas de salud pública de lo que va de este siglo es causado por el patógeno SARS-CoV-2, iniciándose en Wuhan-China en el 2019, con alcance global. Este virus, era considerado un agente de baja patogenicidad, que producía infecciones respiratorias leves, que a inicio del siglo XXI han adquirido mayor patogenicidad, este es un claro ejemplo de lo mucho que pueden cambiar los conceptos en medicina en tan poco tiempo 1,2.
Esta enfermedad causa alteraciones laboratoriales, que si bien son inespecíficas, algunos parámetros hematológicos y químicos poder valorar la severidad de al enfermedad, estable un pronóstico y hacer un seguimiento en el tratamiento, tanto hospitalario como ambulatorio 3,4.
La identificación de los factores de mal pronóstico en estos pacientes es de importancia para optimizar precozmente la atención. Se evidencia que un grupo de pacientes desarrolla una cascada inflamatoria que finalmente lleva a la forma grave de la enfermedad 5.
El índice neutrófilo-linfocito (INL) es la relación entre el número absoluto de neutrófilos y linfocitos y su aumento predice la enfermedad grave por COVID-19, inclusive cuando la inflamación es subclínica, por lo que de forma rápida y a un costo menor podría predecirse la evolución de los pacientes que ingresan 5.
Por lo mencionado se plantea analizar la utilidad del INL como predictor de gravedad de la neumonía a SARS-CoV-2, establecer la diferencia de valor INL en los pacientes con neumonía a SARS-CoV-2 según gravedad y determinar si el INL es un factor predictivo de gravedad de la neumonía.
MATERIAL Y MÉTODOS
Diseño: estudio observacional, analítico de casos y controles.
Área de estudio: Bloque modular respiratorio del Hospital Nacional, Itauguá - Paraguay.
Periodo de Estudio: desde enero a julio del año 2021.
Participantes: se incluyeron a los pacientes internados en el bloque modular respiratorio del Hospital Nacional.
Muestreo: No probabilístico de casos consecutivos.
Población enfocada: Pacientes con diagnóstico neumonía a SARS-CoV-2.
Población accesible: Casos: Varones y mujeres mayores de 18 años con diagnóstico de neumonía a SARS-CoV-2 grave internados en el bloque modular respiratorio de enero a julio de 2021. Controles: Varones y mujeres mayores de 18 años con diagnóstico de neumonía a SARS-CoV-2 leve y moderado internados en el bloque modular respiratorio de enero a julio de 2021.
Muestra: Para el cálculo de tamaño de la muestra se tuvo en cuenta una proporción de casos con INL mayor a 3 del 12,9%, una proporción de controles con INL mayor a 3 del 27,4% 5, OR esperado de 8,74, nivel de confianza 95%, potencia de 90 y 1 control por caso, obteniéndose 78 casos y 78 controles como la cantidad mínima de sujetos a incluir en el estudio. El cálculo se realizó con el programa estadístico EPIDAT 3.1™.
Variables
Características epidemiológicas: edad, sexo.
Variables laboratoriales: glóbulos blancos, neutrófilos, linfocitos,
Variable dependiente: forma clínica de la neumonía a SARS-CoV-2. Para definir los casos graves debían cumplir alguno de los siguientes criterios: “1) distrés respiratorio, frecuencia respiratoria de ≥ 30 respiraciones por minuto; 2) saturación de oxígeno en sangre (SaO 2 ) ≤ 93%; 3), presión parcial de oxígeno arterial (PaO 2 )/concentración de oxígeno (FiO 2 ) ≤ 300 mmHg”6.
Variable independiente: INL.
Procedimientos para la recolección de la información, instrumentos, métodos de control de calidad de datos y análisis de los mismos:
Los datos proporcionados en los expedientes clínicos fueron cargados en la ficha técnica de recolección de datos, luego transportados a una planilla Excel y posteriormente, una vez evaluada la consistencia de los datos, fueron exportados y analizados con el programa estadístico Epi Info 7™.
Análisis bivariado: se analizó el grado de asociación de las variables estudiadas sobre la base del cálculo de la prueba chi-cuadrado con un nivel de confianza (IC) del 95%. Para el análisis de la normalidad se utilizó la prueba de Kolmogorov-Smirnov y para el análisis de la homogeneidad de las variables la prueba de Levene. Para comparar medias de variables cuantitativas la prueba T-de Student como prueba paramétrica y la prueba de U de Mann-Whitney como prueba no paramétrica y cálculo de OR para las asociaciones. Se consideró significativo un valor p≤ 0,05.
Hipótesis:
H0= El INL ≥3 no se asocia a la forma grave de neumonía a SARS-CoV-2.
H1= El INL ≥3 se asocia a la forma grave de neumonía a SARS-CoV-2.
Procedimientos para garantizar aspectos éticos en la investigación:
El presente trabajo de investigación no representó ninguna exposición que podría afectar a las personas incluidas en el estudio. Se trató de simple recolección de datos. Durante la recolección de datos se mantuvieron todos los principios éticos de la investigación.
RESULTADOS
Durante el periodo de estudio fueron incluidos 310 pacientes (155 casos y 155 controles). La franja etaria de edad estuvo comprendida entre 19 y 90 años con una media de 53,82 años y un desvío estándar de 15,35. El 60,5% (n=188) correspondía al sexo masculino. (Tabla 1)
Tabla 1 Estadístico descriptivo. Pacientes con neumonía a SARS-CoV-2
| Sexo | n | % |
|---|---|---|
| Masculino | 188 | 60,6 |
| Femenino | 122 | 39,4 |
| Grupos etarios | ||
| 21- 40 | 71 | 22,9 |
| 41 - 60 | 132 | 42,6 |
| 61 - 90 | 107 | 34,5 |
Comparación de medias.
Para comparar las medias se tuvo en cuenta como variables independientes: el índice neutrófilo-linfocito.
a- Prueba de normalidad: Para establecer si la variable sigue una distribución normal se utilizó la prueba de normalidad de Kolmogorov-Smirnov, teniendo en cuenta:
H0= Las variables siguen una distribución normal.
H1= Las variables no siguen una distribución normal.
Se observó que la variable índice neutrófilo linfocito sigue una distribución normal. (Tabla 2)
Tabla 2 Prueba de Kolmogorov-Smirnov para una muestra.
| Variable | Z de Kolmogorov-Smirnov | P | Significancia |
|---|---|---|---|
| Índice neutrófilo linfocito | 2,639 | 0,000 | p≤0,05 |
b- Prueba de homogeneidad: Para establecer si la variable sigue una distribución homogénea se utilizó la prueba de normalidad de Levene, teniendo en cuenta:
H0= Las variables siguen una distribución homogénea
H1= Las variables no siguen una distribución homogénea.
Se observó que la variable índice neutrófilo linfocito no sigue una distribución homogénea. (Tabla 3)
Tabla 3 Prueba de Levene para igualdad de varianza.
| Variable | F de Levene | P | Significancia |
|---|---|---|---|
| Índice neutrófilo linfocito | 9,569 | 0,000 | p≤0,05 |
c- Comparación de medias: Teniendo en cuenta que la variable no sigue una distribución normal ni homogénea, se utiliza la prueba U de Mann-Whitney como prueba no paramétrica, asumiendo varianzas desiguales y teniendo en cuenta:
H0= La diferencia es estadísticamente no significativa
H1= La diferencia es estadísticamente significativa.
Se observa diferencia estadísticamente significativa, con promedio de valores más elevados para el grupo con neumonía grave a SARS-COV-2 11,71 vs 7,09 (p=0000). (Tabla 4)
Tabla 4 Comparación de medias.
| Variable | n | Media | Desvío estándar | P | Significancia | Prueba utilizada | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Neumonía grave a SARS-CoV-2 | Caso | 155 | 11,71 | 7,30 | 0,000 | p≤0,05 | U de Mann-Whitney |
| Control | 155 | 7,09 | 6,18 |
Análisis de Odds ratio
Al relacionar la variable predictiva “índice neutrófilo linfocito” con la variable de desenlace neumonía grave a SARS-COV-2, se halló un OR= 5,08, para un intervalo de confianza de 2,36-10,96, con un valor de p=0,000. (Tabla 5)
DISCUSIÓN
La amplia forma clínica de la infección a SARS-CoV-2, incluyendo las formas graves de neumonía a SARS-CoV-2, pudiendo ocasionar distrés respiratorio agudo en horas/día, justifica la búsqueda de estrategia para predecir el probable desenlace de los pacientes y de esta manera anticiparse a los posibles escenarios clínicos 7. El INL es una de ellas, y ha sido de utilidad como biomarcador sérico para definir gravedad no solo en cuadros infecciosos, también en enfermedades oncológicas para seguimiento o cualquier otra entidad que traduzca alteración inflamatoria 8-11.
En primera instancia se halló que los pacientes que desarrollaron neumonía grave a SARS-CoV-2, presentaban al ingreso un promedio del INL más elevado al comparar con los pacientes que no desarrollaron neumonía grave, esta diferencia resultó ser estadísticamente significativa. Un estudio realizado en México describe valores mas elevado de INL para el grupo de pacientes que fallecieron en comparación a los que tuvieron una buena evolución clínica 12.
Así también, al buscar la probabilidad de desarrollar una neumonía grave a SARS-CoV-2 si el INL al ingreso era mayor a 3, se halló que aquellos pacientes con un INL≥3 al ingreso, tenían 5,08 veces más probabilidades de desarrollar una neumonía grave, siendo esta asociación estadísticamente significativa. Aparicio-Giménez, en México, demostró una relación significativa del INL con la escala de qSOFA y el Pneumonia Severity Index (PSI) 13. De igual manera, Yuwei Liu y cols, en su estudio, demostraron que el riesgo aumenta 8% por cada unidad de aumento del INL 14, al igual que Che-Molrales y cols en su estudio denominado “Índice neutrófilo/linfocito como biomarcador sérico asociado con neumonía adquirida en comunidad” demostraron la utilidad del INL para predecir estados más graves y pronóstico de pacientes con neumonía adquirida en la comunidad, comparando con las escalas SOFA y APACHE II 8.
En contraposición a los resultados obtenidos y la similitud con varios estudios, Curbelo y cols, en Madrid, no hallaron diferencias significativas con el INL al ingreso, si hallaron diferencias en el INL de evolución temprana entre los fallecidos y sobrevivientes, por lo que concluyeron que sus valores al ingreso “no son tan buenos marcadores de mortalidad” si lo son la persistencia elevada de dicho marcador o su elevación durante su internación 15.
Los resultados hallados en esta investigación respaldan estudios realizados previamente, por lo que se podría sugerir su uso en las salas de internación de las áreas de COVID, así también en el triage y utilizar como criterio de internación a estos pacientes, teniendo en cuenta su asociación con el desarrollo de neumonías graves.
Este estudio cuenta como limitación su carácter monocéntrico y transversal, lo que impide realizar una inferencia externa de los resultados, por lo que se sugiere realizar el mismo estudio en varios centros simultáneamente y de esta manera obtener una unificación de los cortes y estandarización de la variable.
En conclusión, podemos decir que existen diferencias significativas en el valor del INL según gravedad y que podría predecir el desarrollo de neumonía grave. Por lo tanto, el INL representa una escala de utilidad para medir la probabilidad de desarrollo de una neumonía grave en los pacientes con infección a SARS-CoV-2, teniendo en cuenta su valor inclusive en fases pre clínicas. Así también tener en cuenta su rápida valoración, de fácil determinación y su costo bajo.
