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INTRODUCCIÓN
La diabetes mellitus (DM) es síndrome clínico metabólico, caracterizado por hiperglicemia debida a una alteración de metabolismo de los hidratos de carbono grasas y proteínas. Su etiopatogenia es diversa y puede resultar de defectos en la secreción de insulina por las células beta pancreáticas y/o defecto en los receptores y/o falla en la actividad de la insulina y produce complicaciones devastadoras en diversos órganos1-3. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) afecta a todos los grupos etarios y condición socio económica con prevalencia de 8,5% a nivel mundial y en los países en vías de desarrollo4. En otras áreas tiene una mayor prevalencia llegando a ser más del 13% de la población5. En los Estados Unidos, 1 de cada 4 a 5 adolescentes y adultos jóvenes tiene prediabetes generalmente con obesidad6.
Genera diversas complicaciones. En relación a la incapacidad funcional, puede ser multifactorial, sin embargo, la oftalmopatía, la nefropatía (primera causa de nefropatía), la neuropatía y la coronariopatía son las más incapacitantes según el grupo determinado4. La calidad de vida se encuentra reducida por la limitación de las actividades físicas de todo tipo7.
Las comorbilidades asociadas más frecuentemente son la hipertensión arterial, el tabaquismo, la obesidad y la dislipidemia8. La presencia de comorbilidades empeora el control glicémico, asociándose con niveles de hemoglobina glicosilada mayores a los que no tienen o tienen menos comorbilidades9.
Las complicaciones agudas, en general, son debidas a fallas en el tratamiento, transgresiones alimentarias o cuadros infecciosos concomitantes: la hipoglicemia, la cetoacidosis diabética (CAD) y el estado hiperglucémico hiperosmolar (SHH)10.
Las complicaciones crónicas, en general, están asociadas a la hiperglicemia persistente que lleva al daño progresivo y disfunción de órganos que no suelen tener manifestaciones clínicas hasta llegar a etapas avanzadas. Las complicaciones microvasculares pueden ser oftalmológicas: cataratas, glaucoma y la más frecuente la retinopatía, siendo una de las principales causales de ceguera; nefropatía diabética, y la neuropatía diabética11.
Las complicaciones macrovasculares son la afectación arteriosclerótica de los vasos de mediano y gran calibre, de inicio más precoz que en los no diabéticos aumentando el riesgo de padecer accidente cerebrovascular (ACV), coronariopatía o una enfermedad vascular periférica3. Tanto las complicaciones macro vasculares, que aumentan la morbilidad y constituyen la principal causa de mortalidad en los diabéticos, y las micro vasculares, que si bien no repercuten directamente en la mortalidad, son altamente incapacitantes empeorando la calidad de vida (12,13) .
Se describe que las complicaciones de la DM no están relacionadas únicamente a la hiperglicemia, sino que también están afectadas por otros factores de riesgo por lo que el tratamiento requiere enfoque multidisciplinario, enfocando el aspecto farmacológico, educativo, social y familiar. A fin de evitar o retrasar el desarrollo de las complicaciones, se establecieron varios objetivos que deben ser alcanzados con el tratamiento adecuado14.
Es muy importante el diagnóstico temprano de estas complicaciones y para ello al momento del diagnóstico de la DM, se impone un chequeo inicial y periódico de los órganos blanco11. Las complicaciones crónicas están presentes en más del 28% de los pacientes recién diagnosticados, siendo la retinopatía, polineuropatía, cardiopatía isquémica, ictus y arteriopatía periférica los más frecuentes15,16. Tanto las complicaciones agudas y crónicas son motivo frecuente de internación del paciente diabético, sin embargo, las infecciones representan la causa más frecuente de internación en estos pacientes (16) .
La DM es considerada un grave problema en Salud Publica cuya valoración no alcanza a ser suficiente, causando un gran impacto en demanda de servicios médicos. Es incapacitante, causal de ausentismo laboral, disminuyendo la calidad de vida y, finalmente, causa de mortalidad por sus complicaciones.
A fin de valorar esta problemática, se diseñó este estudio cuyo objetivo general fue determinar la frecuencia de complicaciones crónicas en pacientes con diabetes mellitus tipo 2, y como objetivos específicos determinar las características demográficas, clínicas y laboratoriales.
MATERIALES Y MÉTODOS
Diseño: observacional descriptivo, de corte trasversal.
Población de estudio: varones y mujeres, mayores de edad, con diabetes mellitus tipo 2 internados en el Dpto. de Medicina Interna del Hospital Nacional, Itauguá, Paraguay, en el periodo 2020-2021.
Criterios de inclusión: conocidos diabéticos o con debut durante su internación.
Criterio de exclusión: expedientes incompletos.
Muestreo: no probabilístico de casos consecutivos.
Variables:
Sociodemográficas: edad, sexo, procedencia.
Clínicas: comorbilidades, tiempo de evolución de la diabetes mellitus, tratamiento previo.
Laboratoriales: hemoglobina glicada, clearance, glicemia al ingreso.
Complicaciones crónicas de la diabetes mellitus: microvasculares y macrovasculares.
Gestión de datos: las variables se obtuvieron de los expedientes clínicos y se registraron en una base de datos de Microsoft Excel™ para su posterior descripción utilizando el programa estadístico Epi Info 7™.
Tamaño de la muestra: para el cálculo de tamaño de muestra se utilizó el programa Epi Info 7™, para lo cual se tomó como referencia un universo muestral de 150 pacientes, con una frecuencia esperada del 65% de alguna complicación crónica, nivel de confianza del 95% y un índice de error del 5%, arrojando un tamaño de muestra necesario 105 pacientes para esta investigación.
Consideraciones éticas
Se respetaron los principios de declaración de Helsinki. No hubo discriminación hacia los pacientes. No se sacó provechó de sujetos vulnerables. Se respetó la privacidad y no se divulgaron datos personales. La investigación fue aprobada por el Comité de Ética de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Itapúa, Paraguay.
RESULTADOS
Se evaluaron 106 pacientes. La muestra tuvo una edad media de 59 ± 13 años, de los cuales 64 (60%) fueron varones y 42 (40%) fueron mujeres. Las características demográficas se exponen en la tabla 1.
Tabla 1. Características demográficas de pacientes con diabetes mellitus (n= 106)
| Características | n | % |
|---|---|---|
| Procedencia | ||
| Urbana | 85 | 80 |
| Rural | 21 | 20 |
| Escolaridad | ||
| Primaria | 66 | 59 |
| Secundaria | 40 | 37 |
| Universitaria | 3 | 3 |
| Profesión | ||
| Jornaleros | 72 | 68 |
| Amas de Casa | 21 | 20 |
| Comerciantes | 13 | 12 |
De toda la muestra, 87 (82%) ya se conocían diabéticos, con una duración de la enfermedad desde el diagnóstico hasta el momento del ingreso de 9 ± 7 años y solo 76 (87%) recibían tratamiento, de los cuales solo 42% lo hacía en forma regular.
En cuanto a las comorbilidades asociadas, el 75% tuvo asociación con hipertensión arterial y el 70% con índice de masa corporal mayor a 30 k/m2.
En cuanto a los hallazgos laboratoriales, la glicemia al ingreso fue de 305 ± 219 mg/dL y la HbA1C 10 ± 3%, y solo 20 (19%) tuvieron un valor <7%. En cuanto a la presencia de dislipidemia, se encontró que solo 16 (15%) tuvo un nivel de colesterol mayor a 200 mg/dL y 53 (50%) tuvo un nivel de triglicéridos mayor a 200 mg/dL, el resto de los exámenes laboratoriales se exponen en la tabla 2.
Tabla 2 Características laboratoriales de pacientes con diabetes mellitus (n=106)
| Parámetros | Media | DE |
|---|---|---|
| Hemoglobina | 12 g/dL | 2 |
| Glicemia al ingreso | 305 mg/dL | 219 |
| Hemoglobina glicada | 10 % | 3 |
| Colesterol | 173 mg/dL | 120 |
| Triglicéridos | 353 mg/dL | 250 |
| Creatinina | 2 mg/dL | 2 |
| Clearance de creatinina | 40 ml/min | 56 |
| Proteinuria de 24 h | 898 mg | 1330 |
En cuanto a la frecuencia de las complicaciones, solamente 5 pacientes no tuvieron complicaciones crónicas al momento del estudio, en contraparte, encontramos 101 (96%) pacientes con complicaciones macrovasculares, microvasculares y mixtas (Tabla 3).
Tabla 3 Frecuencia de complicaciones macrovasculares, microvasculares y mixtas en pacientes con diabetes mellitus (n= 101)
| Complicaciones | n | % |
|---|---|---|
| Enfermedad renal crónica | 47 | 46,57 |
| En tratamiento hemodialítico | 18 | 17,82 |
| En tratamiento médico | 24 | 23,76 |
| Cardiopatía | 54 | 53,46 |
| Isquémica e hipertensiva | 34 | 33,66 |
| Isquémica | 20 | 19,80 |
| Retinopatía | 87 | 86,13 |
| Diabética e hipertensiva | 49 | 48,51 |
| Diabética | 32 | 31,68 |
| Hipertensiva | 6 | 5,94 |
| Proteinuria | 71 | 70,29 |
| Rango no nefrótico | 63 | 62,37 |
| Rango nefrótico | 8 | 7,92 |
| Pie diabético | 48 | 47,52 |
| Vasculopatía periférica | 31 | 30,69 |
| Accidente cerebrovascular isquémico | 8 | 7,92 |
La presencia de vasculopatía periférica se determinó con ecografía Doppler, el cual se realizó en 85 (80 %) pacientes, los hallazgos fueron normales en 55 (65%), afectación de arterias femorales en 2 (2%), de las poplíteas en 5 (6%) y de arterias distales en 23 (27%) de los pacientes.
En cuanto a la enfermedad renal crónica, 42 (39%) pacientes tuvieron enfermedad renal crónica determinado por un clearance <60 ml/min/1,73 m2 SC en orina de 24 horas, de los cuales 33 pacientes tenían alteraciones ecográficas y 9 de ellos sin alteraciones ecográficas.
Se determinó la proteinuria mediante orina de 24 horas y se constató la presencia de la misma en 71 (67%) pacientes, la proteinuria media de 1200 ± 1000 mg, 61 (88%) en rango no nefrótico y 8 (12 %) en rango nefrótico.
De los pacientes con pie diabético (n=48), 33 (67%) requirieron amputación en diferentes niveles del miembro inferior, 17 (35%) con amputación distal, 11 (22%) con amputación infracondílea y 5 (10%) con amputación supracondílea.
DISCUSIÓN
En relación a los factores sociodemográficos, la edad en promedio es de 59 años, similar en estudios de otras regiones15,17. Esta es la edad promedio en que se diagnostica la diabetes tipo 2 por lo que es un hallazgo esperable. En cuanto al sexo, predomina el masculino, fenómeno similar a otro estudio realizado en México18. Esto contrasta con la prevalencia global de la diabetes que en nuestro país es del sexo femenino5.
En cuanto al diagnóstico previo de diabetes mellitus, el 18% aproximadamente no se conocía portador de esta enfermedad. En otros estudios realizados la prevalencia de diabetes oculta fue más alta. En un estudio poblacional de prevalencia de diabetes en México el 29% de los pacientes diabéticos no se conocían portadores de la enfermedad19. Otro estudio realizado en España la prevalencia de diabetes oculta fue cerca del 40%20.
En cuanto a las comorbilidades asociadas, existe una tasa alta de hipertensión arterial, dislipidemia y obesidad en los pacientes con complicaciones crónicas. Este hallazgo es igual a otros estudios realizados8,18,21. Esto demuestra los malos hábitos alimenticios de los pacientes estudiados. Sin embargo, no se indagó sobre dichos hábitos ni sobre la realización de ejercicios físicos.
En cuanto al tiempo de evolución de la diabetes, el promedio fue de 9±7 años. Encontramos que 87 pacientes son conocidos diabéticos, de los cuales 76 reciben tratamiento antidiabético. Sin embargo, solo el 42% de ellos tenía un tratamiento regular, hecho similar en otras regiones22,23. Esto se ve reflejado en la glicemia central al ingreso de los pacientes, donde el promedio fue de 309 mg/dL y que solo 19% mantuvo una HbA1C <7%.
Las complicaciones crónicas están presentes en el 96% de los pacientes estudiados, hecho que contrasta con los demás estudios donde se tiene una menor prevalencia (18,24) . Este hecho se debe a que los pacientes estudiados fueron internados por complicaciones crónicas y no en una situación ambulatoria. Se recomienda evaluar esta frecuencia en atención primaria, en la comunidad.
Con respecto a la retinopatía, encontramos una alta tasa de frecuencia, estando presente en el 81 (76%) del total de pacientes estudiados, siendo la complicación crónica más frecuente, coincidiendo con otros estudios de prevalencia12,15,17. De entre estos pacientes un alto porcentaje posee retinopatía mixta. Este hallazgo se contrapone a otros estudios realizados donde la prevalencia fue menor (24% en promedio)25. Este resultado amerita una investigación más profunda.
La cardiopatía se encuentra en 51 pacientes, es de etiología variada, siendo 20 pacientes con cardiopatía isquémica, en concordancia con otros estudios26. Encontramos además cardiopatía de origen hipertensivo y mixto. La cardiopatía es la principal causa de muerte en los pacientes diabéticos por lo que es importante el diagnóstico precoz y el tratamiento oportuno27,28.
En cuanto a la prevalencia de ictus, encontramos que cerca del 8% de la población en estudio tuvo esta complicación, resultado diferente a un estudio realizado en el Hospital Regional de Coronel Oviedo donde la prevalencia de ictus en los pacientes diabéticos fue de 17%29.
En cuanto al pie diabético, cerca de la mitad de los pacientes ingresaron con alguna lesión en miembros inferiores, hallazgo relevante por su frecuencia y por ser causa de alta frecuencia de amputaciones (67% en este estudio). La alta frecuencia pudiera deberse a la presencia de neuropatía diabética (no investigada en este trabajo), la presencia de arteriopatía periférica y la falta de pesquisa de lesiones iniciales.
La enfermedad renal crónica se encontró en el 1/3 de los pacientes con diabetes mellitus tipo 2. Esto coincide con otros estudios multicéntricos realizados en otros países30-32.
En cuanto a la arteriopatía periférica diagnosticada mediante ecografía Doppler, y no mediante el uso del índice brazo tobillo, cerca del 1/3 de los pacientes presentan algún grado de obstrucción a nivel de las arterias de miembros inferiores. Esta frecuencia es encontrada también en estudios en los cuales se analiza el índice brazo tobillo, siendo la prevalencia similar a la encontrada en nuestro estudio33-35. En un estudio que compara el índice brazo tobillo y la ecografía Doppler arterial encontró una buena correlación entre ambos para el diagnóstico de arteriopatía periférica36.
Como debilidades de nuestro estudio mencionamos que no se pudo indagar sobre la frecuencia de neuropatía diabética ya que es un estudio retrospectivo y no datan en la historia clínica, y la presencia de albuminuria ya que no estaba disponible por el momento.
En este estudio se evidencia la alta frecuencia de las complicaciones crónicas en los pacientes con diabetes mellitus y esto no demuestra otra cosa que la ausencia o deficiencia del seguimiento de estos pacientes en atención primaria y su fracaso para evitar o disminuir sus complicaciones. Se determinó también la existencia de una alta tasa de pacientes con diabetes mellitus oculta con presencia de complicaciones crónicas. Esta revelación es importante porque la prevalencia total de diabetes mellitus podría estar subestimada y se debería enfatizar el diagnóstico precoz en la consulta primaria.
Por lo expuesto anteriormente, los resultados de esta investigación deberían servir de alarma a las autoridades y esperar que con ello se pueda intensificar la promoción de la salud y el seguimiento médico continuo e integral de los pacientes con diabetes mellitus y proporcionar a los centros hospitalarios de los equipamientos necesarios para la pesquisa de lesiones de órganos blanco. Además, debido a la alta frecuencia de las complicaciones crónicas, recordar a los médicos generales y especialistas la pesquisa de las mismas en cualquier nivel de atención a fin de tratarla tempranamente y evitar su progresión.
CONCLUSIÓN
La edad promedio de los pacientes en estudio fue de 59 años, predominando el sexo masculino, la mayoría procedente de la zona urbana.
Como fuente de ingreso, la mayoría se dedicaba a trabajos diarios, “jornaleros”.
La mayor parte de la muestra ya tenía diagnóstico de diabetes mellitus, sin embargo, un alto porcentaje no se conocía portador de esta patología. Más de la mitad de los pacientes en tratamiento con antidiabéticos no tenía adherencia al tratamiento, por lo que existe un mal control metabólico en la mayoría de los pacientes estudiados. Solo un pequeño porcentaje cumple con los objetivos de hemoglobina glicada.
La mayoría de los pacientes presentó comorbilidades asociadas como hipertensión arterial, obesidad y dislipidemia, siendo la primera la más frecuente.
La presencia de complicaciones crónicas fue frecuente en la muestra en estudio, siendo la retinopatía la complicación más frecuente, seguida por el pie diabético y las cardiopatías estructurales.
