INTRODUCCIÓN

La definición de enfermedad renal crónica es la presencia de lesión renal y/o disminución de la tasa de filtración glomerular mayor a 3 meses de evolución, y puede clasificarse según la tasa de filtración glomerular en 5 estadios, siendo el último estadio el que requiere diálisis ⁽¹. El acceso vascular de elección para la hemodiálisis es la fístula arteriovenosa. De no contarse con un acceso vascular se pueden instalar injertos o prótesis, dejando como última opción los catéteres venosos, idealmente tunelizados, puesto que los catéteres temporales no deben utilizarse por más de 4 semanas ⁽².

Las infecciones asociadas a estos catéteres son una de las causas más importantes de morbimortalidad en pacientes que requieren hemodiálisis de manera permanente y el Staphylococcus aureus es el germen aislado más frecuentemente. La mejoría de las condiciones higiénicas en el momento de la instalación, el tratamiento de los pacientes colonizados de S. aureus, la curación del sitio de entrada de los catéteres y el sellado de los mismos se asocian con menor riesgo de infecciones³.

La infecciones constituyen la causa más frecuente de morbilidad y la segunda causa de mortalidad en los pacientes con enfermedad renal crónica, luego de la enfermedad cardiovascular⁴. La muerte por sepsis es 100 veces mayor que en la población general. El 75% son causadas por bacteriemia. La presencia de infección de catéter de hemodiálisis aumenta el doble el riesgo de muerte de los que no lo tienen⁵.

La presencia de signos locales como inflamación o exudado purulento en el sitio de inserción del catéter y/o la presencia de síntomas sistémicos como la fiebre hacen sospechar de infección relacionada a catéter de hemodiálisis ². Ésta puede ser una bacteriemia relacionada a catéter de hemodiálisis que se confirma cuando se aísla el mismo germen en un hemocultivo de sangre periférica y en la punta del catéter o en un hemocultivo de sangre periférica y un cultivo del lumen del catéter⁶. También puede ser una infección del sitio de inserción que se define como la presencia de signos inflamatorios como enrojecimiento o secreción purulenta en el sitio de entrada o la presencia de germen en el cultivo del lumen del catéter sin que haya signos locales o sistémicos de infección o la presencia de signos locales de infección y aislamiento de germen en el cultivo del lumen pero sin bacteriemia⁷.

Los factores de riesgo para infección del catéter descritos son la inmunosupresión por la uremia, la colocación del catéter sin técnicas asépticas y la manipulación del acceso vascular, tiempo de permanencia del catéter y número de sesiones de hemodiálisis⁸. Otros factores de riesgo asociados son la presencia de diabetes mellitus, hipertensión arterial, hipoalbuminemia ^9,10. Ser portador nasal de S. aureus también constituye un factor de riesgo y la tasa de portador oscila entre 11 y 57%^2,10-13. La infección del catéter es más frecuente en las mujeres que en los hombres, en los pacientes hipoalbuminémicos, adultos mayores y con infección previa^14,15. La inmunodepresión también es un factor de riesgo, excepto la inmunodepresión por VIH que no aumenta el riesgo de infecciones¹⁵. El sitio de infección más frecuente es la ubicación yugular, sin embargo, el más propenso a la infección es la ubicación femoral^16,17. Las hemodiálisis que se realizan de urgencia tienen más riesgo de infección que las realizadas de manera programada¹⁸.

Los gérmenes más frecuentes son los cocos gram positivos (2/3 de los casos), en especial el Staphylococcus aureus. El resto de los casos se debe a gram negativos como Enterococcus, Corynebacterium spp, Klebsiella, Pseudomona^2,4,18-21. El tratamiento consiste en administrar antibióticos por vía sistémica y retiro del catéter de hemodiálisis, inicialmente cubrir gérmenes gram positivos y gram negativos²². Solo se considerará mantener el catéter en caso de no tener otro acceso periférico y en este caso se deberá cambiar el catéter mediante una guía tras 3 días de antibioticoterapia. El antibiótico utilizado para los casos de gram positivos meticilin sensibles es la cefazolina y en caso de prevalencia alta de gram positivos meticilin resistentes usar vancomicina²³. El uso de cefazolina o nafcilina como tratamiento en las bacteriemias por Staphylococcus meticilin sensibles redujo el riesgo de morbimortalidad como tratamiento en comparación con el uso de vancomicina^24-26. Comparando la cefazolina y la nafcilina, la primera es más efectiva y segura^27,28.

Como primera medida preventiva se recomienda no usar catéter de hemodiálisis puesto que el acceso de elección es la fístula arteriovenosa²². Además, la presencia del catéter per se es un factor de riesgo independiente para la infección del catéter²⁹. Otro método preventivo es aplicar curaciones asépticas del catéter y la descolonización nasal en pacientes portadores de S. aureus, lo que ha mostrado disminuir la incidencia de infección^2,30. Se ha demostrado que el uso de mupirocina en forma de ungüento en el sitio de entrada del catéter ha reducido el riesgo de infección del mismo^23,31, además el uso de cefazolina junto y/o heparina sódica en el lumen del catéter de hemodiálisis disminuye el riesgo de infección y sepsis^32-34.

Los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades de Estados Unidos recomiendan el uso de clorhexidina al 2% como método de elección para el cuidado de la entrada del catéter, dejando como segunda opción el uso de yodo povidona para los pacientes que no toleran la clorhexidina, y el uso de ungüento de antibiótico tópico, mostrando reducción de la infección en un 75 a 93% con estas medidas³⁵. En un ensayo clínico donde se comparó el uso de clorhexidina al 2% para la curación de la entrada del catéter contra el uso de yodo povidona se mostró una reducción importante de las infecciones relacionadas al catéter de hemodiálisis³⁶. El uso de apósitos impregnados de clorhexidina también mostró una reducción significativa del riesgo de infección relacionada a catéter de hemodiálisis y bacteriemia^37-40. Otra opción propuesta para disminuir la bacteriemia asociada a la infección del catéter de hemodiálisis es usar la diálisis peritoneal como terapia puente hasta la confección de la fístula arteriovenosa pues con ella se demostró una reducción significativa de la tasa de infección⁴¹.

En nuestro medio, es muy común el uso de catéteres temporales por más de 4 semanas, por lo que resulta imprescindible determinar los factores predisponentes a adquirir esta infección. El objetivo del estudio fue determinar los factores de riesgo asociados a la infección de catéter de hemodiálisis y describir las características sociodemográficas y clínicas de los pacientes estudiados en un centro de referencia de hemodiálisis de la red de salud pública del Paraguay.

MATERIALES Y MÉTODOS

Diseño: diseño de casos y controles.

Población de estudio: pacientes mayores de 16 años, portadores de catéter de hemodiálisis temporal que acuden al Hospital Nacional, Paraguay, en el periodo 2020 - 2021. Se consideraron casos a los pacientes con diagnóstico de ingreso de infección relacionada a catéter de hemodiálisis y controles a aquellos sin dicha infección.

Criterio de inclusión: pacientes con enfermedad renal crónica que se dializan con catéter de hemodiálisis temporal y de manera ambulatoria.

Criterios de exclusión: pacientes con infección relacionada a catéter de hemodiálisis cuya internación fue por otro motivo y expedientes clínicos incompletos.

Muestreo: no probabilístico de casos consecutivos.

Variables:

Dependiente: infección de catéter de hemodiálisis.

Independientes: características sociodemográficas (edad, sexo, procedencia, escolaridad), características clínicas (tiempo de instalación del catéter, curaciones semanales, hipertensión arterial, diabetes mellitus, colonización por S. aureus).

Gestión de datos: las variables se obtuvieron de los expedientes clínicos para los casos y de una revisión clínica para los controles. Los datos fueron sometidos a estadística descriptiva y analítica utilizando Epi Info 7™. Se utilizaron las pruebas chi cuadrado y t de Student, considerándose significativos si p<0,05.

Tamaño de la muestra: para un universo de 104 pacientes en el periodo de estudio, se esperó una exposición de 47% en los controles y de 73% en los casos¹⁴ con odds ratio previsto de 3,15. Aplicando un nivel de confianza de 95% y poder estadístico de 80%, se calculó 52 pacientes con infección relacionada a catéter de hemodiálisis y 52 pacientes con catéter de hemodiálisis sin infección.

Cuestiones éticas: fueron respetados los principios de declaración de Helsinki. No hubo discriminación de los pacientes. No se sacó provecho de sujetos vulnerables. Se respetó la privacidad y no se divulgaron datos personales de los pacientes. La investigación fue aprobada por el Comité de Ética de la Universidad Nacional de Itapúa.

RESULTADOS

La muestra estuvo conformada por 104 pacientes (52 casos y 52 controles), de los cuales 56,73% (n=59) fueron del sexo masculino y 43,27% (n=45) del sexo femenino, la mayor parte procedente de la zona urbana 75,96% (n=80) y el resto de la zona rural 24,04% (n=25). En cuanto a la escolaridad, el 60,58% (n=63) completó su estudio primario y el 39,42% (n=41) la secundaria. El promedio de edad de los que culminaron hasta primaria fue de 51 ± 12 años, y de los que culminaron hasta la secundaria fue de 41 ± 18 años.

El 46,15% (n=48) presentó hipertensión arterial y diabetes mellitus, el 7,69% (n=8) presentó solo diabetes mellitus, el 13,46% (n=4) solo hipertensión arterial y el 32,69% (n=34) no presentó hipertensión arterial ni diabetes.

Al analizar los factores de riesgo para infección del catéter de hemodiálisis encontramos que el desconocimiento del intervalo de curación del catéter, no tener turno fijo trisemanal, ubicación femoral del catéter, no tener infección previa, poseer escolaridad primaria, recibir curación una vez por semana, tener colonización con S. aureus y proceder del área rural fueron estadísticamente significativos (p ≤ 0,05) (Tabla 1).

Tabla 1 Factores de riesgo de infección del catéter de hemodiálisis en pacientes con insuficiencia renal crónica 

Analizando las variables cuantitativas, los pacientes con mayor edad y la instalación reciente del catéter presentaron mayor riesgo de infección (Tabla 2).

DISCUSIÓN

La utilización de catéter como vía para hemodiálisis no está recomendada, pero su uso es cada vez más frecuente, siendo de elección entre ellas el catéter tunelizado⁴². Sin embargo, en nuestro medio es muy común el uso prolongado de catéter de hemodiálisis temporal. Esto se debe al aumento de los pacientes que requieren hemodiálisis y, en contraparte, poca respuesta a dicha demanda en los centros de referencia en cuanto a instalación de fístula arteriovenosa y de catéteres tunelizados.

En este estudio encontramos variables que fueron estadísticamente significativas, algunas no analizadas en estudios previos ya que las condiciones socioeconómicas de los países industrializados son diferentes a la nuestra. Un ejemplo es el de mantener un catéter de hemodiálisis temporal por más de 1 mes, un factor de riesgo independiente para contraer infección. Las demás variables incluidas en este grupo son la “cantidad de curación semanal”, el “conocimiento del intervalo de curación” y la “sesión fija trisemanal de hemodiálisis”. Estos hallazgos deben servir como señal de alarma a las entidades correspondientes, y de esa manera formular intervenciones adecuadas e intensivas a fin de eliminar de manera absoluta estos factores. La presencia de los mismos no demuestra otra cosa que la desatención existente a esta población en específico, siendo un problema para la salud pública que debe ser resuelta.

El 82,86% de los pacientes que no conocían el cuidado del catéter tuvieron infección (n=35). A esto se suma la falta de un centro de diálisis permanente en el que puedan hacerse una curación posterior a la hemodiálisis (3 veces a la semana), por lo que el 63,33% de los que no tenían acceso a un centro de hemodiálisis se infectaron (n=60), estos pacientes se realizaban hemodiálisis un día a la semana y posterior a ello una sola curación semanal. Por lo expuesto, los pacientes con hemodiálisis reciente, sin turno fijo y poco conocimiento del cuidado del catéter, son los que se infectan más (promedio de 4,9 semanas) tras haberse instalado el catéter. Esto contrasta con los estudios de las demás regiones, en los cuales el tener mayor tiempo de catéter instalado tiene un mayor riesgo de infección⁴³.

El 68% (n= 25) los pacientes procedentes de la zona rural presentan infección. Esto puede deberse a la distancia en la que se encuentran entre un centro asistencial donde puedan acudir a una evaluación y/o curación del catéter de hemodiálisis. Esto contrasta con otros estudios donde la asociación entre procedencia e infección no fueron estadísticamente significativos⁴³.

En cuanto a la escolaridad, el 73% (n= 52) de los pacientes con infección completaron hasta la primaria, siendo este un riesgo para la infección del catéter. Esto se puede deber a que con menos formación educativa menor será el conocimiento acerca del cuidado del catéter. Este riesgo también fue descrito en otros estudios, mostrándose además que a mayor nivel universitario la supervivencia en los pacientes con enfermedad renal crónica es mayor^44,45.

En relación a la colonización con S. aureus el 93,33% (n=14) presentan infección relacionada al catéter de hemodiálisis, constituyéndose un factor de riesgo que se ha descrito en la bibliografía^2,10,46. Los enfermos renales en hemodiálisis portadores de S. aureus meticilin resistentes tienen más de 2 veces el riesgo de morir de cualquier cuasa por lo que se recomienda el tratamiento para la descolonización⁴⁷.

En cuanto al tiempo de inicio de la hemodiálisis no existe diferencia entre ambos grupos debido a que en ambos grupos la distribución del tiempo de inicio de la hemodiálisis fue similar, a diferencia de otros estudios donde demostraron asociación entre infección y hemodiálisis menor a 1 año^29,48, mientras que en otros estudios la infección fue mayor en el grupo con mayor tiempo de hemodiálisis⁴⁹. La mayoría de los casos no tienen antecedente de infección previa, similar a otros estudios de casos y controles realizados⁵⁰. Pero esto se debe probablemente a que los pacientes con inicio reciente de hemodiálisis fueron los que más tuvieron infección, los que tuvieron menor acceso a un centro de hemodiálisis y los que conocían menos los cuidados del catéter. En otros estudios realizados, la infección previa se determinó como un factor de riesgo^10,14.

En cuanto a la edad, los sujetos que tienen infección relacionada al catéter de hemodiálisis son de mayor edad (51 ± 14 años) en comparación con los que no la tuvieron (43 ± 16 años). Este factor probablemente se deba que los sujetos de mayor edad son los de menor escolaridad en comparación con los de menor edad. En otros estudios, los sujetos más jóvenes son los que tienen mayor riesgo de infección⁵⁰.

En relación a la ubicación del catéter de hemodiálisis, los sujetos con catéter femoral tuvieron mayor riesgo de infección en comparación con la ubicación yugular. Este hallazgo es similar a otros estudios que comparan la ubicación el catéter y el riesgo de bacteriemia^14,51. El sexo, la diabetes y la hipertensión no son factores de riesgo, al igual que en otros estudios. Este resultado se debe a que estas variables se distribuyen en ambos grupos de manera uniforme^43,52.

Entre las debilidades de nuestro estudio se mencionan: no se evaluó el manejo del catéter por el servicio de enfermería durante las sesiones de hemodiálisis, tampoco se indagó sobre las actividades diarias de los sujetos que pudieran influir en las infecciones de catéter, por ejemplo, el aseo personal o el oficio.

A pesar de las debilidades, este estudio arroja datos relevantes acerca de las malas prácticas que condicionan o predisponen a una infección de catéter y que con intervenciones básicas como la educación se podría disminuir en gran cantidad el número de infecciones. Se deberían realizar intervenciones adecuadas a fin de responder cabalmente a estas falencias.

CONCLUSIÓN

Los factores de riesgo para la infección relacionada al catéter de hemodiálisis son el desconocimiento del cuidado del catéter, la ausencia de un turno fijo trisemanal, la colonización con S. aureus, la procedencia rural, un nivel educativo inferior, la edad mayor y la instalación reciente del catéter.

El sexo, hipertensión arterial, diabetes mellitus y el tiempo de evolución de la hemodiálisis no fueron factores de riesgo estadísticamente significativos. Además, la ubicación femoral del catéter y la ausencia de infección previa tampoco resultaron ser significativos.