INTRODUCCIÓN

Según la organización mundial de la salud, la enfermedad renal crónica (ERC) es la presencia de alguna modificación o alteración en la estructura o función renal en un tiempo de por lo menos tres meses con la consecuente pérdida gradual de la función renal y con complicaciones a corto y largo plazo para la salud del individuo. La evolución clínica y su progresión no es constante, al contrario, es diversa entre los individuos con dicha enfermedad¹. Si bien el tratamiento definitivo en la fase crónica es el trasplante renal, muchos pacientes sobreviven con las hemodiálisis crónicas, alterando su calidad de vida².

El aumento de casos de pacientes con ERC genera preocupación, con una prevalencia a nivel mundial del 9,1% en el 2017³. En el reporte del año 2018 (Registro Nacional de Diálisis y Trasplante Renal), Paraguay con una población de 7.052.983 cuenta con 1982 enfermos renales crónicos dializados de los cuales 1913 se encuentran en tratamiento hemodialítico y 69 en diálisis peritoneal. Considerando que existe un subregistro importante de pacientes en tratamiento dialítico la cifra puede considerase mucho mayor.

Los pacientes que alcanzan el estadio 4 (GFR 30 ml/min/1,73 m²) incluyen a aquellos que tiene indicación inminente de requerimiento de terapia dialítica. Los mismos deben recibir educación sobre la falla renal y las opciones de tratamiento, incluyendo el trasplante de riñón, la diálisis peritoneal, terapia hemodialítica domiciliaria, en el hospital o en un centro especializado. Así también, los familiares que deben ser educados⁴.

Durante mucho tiempo los esfuerzos para la aplicación de este nuevo concepto se centró en el desarrollo de indicadores que pudieran servir como estándares y así medir su calidad^2,5. Según la guía de National Kidney Foundation, los pacientes con función renal disminuida necesitan hemodiálisis tres veces a la semana con un mínimo de cuatro horas. La urea es una molécula de 60 Da, se elimina por diálisis, es acumulable durante la insuficiencia renal y distribuida por toda el agua corporal total. Por su fácil difusión se convirtió en el primer marcador de función renal y de las dosis de diálisis^4,6. La calidad de la hemodiálisis se estima por el porcentaje de reducción de urea (PRU) que debe ser igual o mayor a 65% para que la hemodiálisis se considere eficiente y de calidad. Este valor se obtiene mediante una formula, la misma expresa la relación del valor obtenido de la diferencia entre los valores de urea (previo y posterior a la diálisis) y el valor de la urea previo a la diálisis⁴:

PRU = (urea sérica pre diálisis - urea sérica post a la diálisis) / (urea sérica pre diálisis) x 100

Esta fórmula se aplica cuando no se dispone del cálculo automático Kt/v. El mismo expresa la eficacia en una sesión de diálisis, la K representa la depuración de la urea durante la hemodiálisis, t el tiempo de diálisis, y v el volumen de distribución de urea⁷. Un kt/v de urea de valor 1,3 equivale a un 65% como valor calculado de PRU siendo así eficiente una sesión de diálisis según la Guía Práctica para la hemodiálisis de la National Kidney Foundation. El índice del kt/v es el cálculo más utilizado como marcador de eficacia de la dosis dialítica^4,8,9.

En la actualidad, no es suficiente con que el enfermo renal crónico tenga buena dosis de diálisis, puesto que, al ser una patología crónica, se ha demostrado en varios estudios el impacto que genera en la vida del paciente². Los enfermos renales crónicos tienen mala calidad de vida en comparación al resto de la población, así como un factor de riesgo cardiovascular independiente^10,11.

El concepto de alfabetización de la salud es un término que actualmente debe ser considerado, mientras más sepa el paciente sobre su enfermedad, y sobre las condiciones necesarias para su tratamiento, logrará un apropiado bienestar físico, mental y así satisfacer sus necesidades¹². Existen otros factores tenidos en cuenta para considerar de calidad una hemodiálisis tales como: la anemia del paciente (los pacientes con ERC deben mantener una cifra de hemoglobina > 11 g/dL), el estado nutricional del mismo, el metabolismo óseo-mineral, el acceso vascular, estar vacunados contra la hepatitis B, influenza, la antineumocóccica, TDAP (tétanos, difteria y tos ferina), tiempo de diálisis indicado, así como infecciones por VHB, VHC y VIH^13-19.

La ERC debe ser tomada seriamente por el Estado dentro de sus políticas públicas, puesto que genera un gran impacto económico y social. En nuestro país, es necesario conocer el impacto que se genera en este grupo de pacientes, identificar la causa, corregir aquellos factores modificables y ayudar de este modo a que mejore su calidad. El Hospital Nacional de Itauguá, Paraguay, es un centro de referencia para las hemodiálisis, pero no da respuesta adecuada a la alta demanda, por lo que muchos pacientes no son hemodializados con regularidad, lo cual puede comprometer su cuadro clínico. Por todo ello los objetivos de esta investigación fueron determinar la calidad de la hemodiálisis en pacientes con ERC y describir las características demográficas, clínicas y laboratoriales de los mismos.

MATERIAL Y MÉTODOS

Diseño: observacional, transversal, descriptivo.

Población de estudio: pacientes adultos, de ambos sexos, con ERC sometidos a hemodiálisis, con turno trisemanal en el Departamento de Nefrología del Hospital Nacional, Itauguá, Paraguay, en el periodo 2020-2021.

Criterio de inclusión: pacientes hemodializados 4 horas por sesión, 3 veces a la semana.

Criterio de exclusión: expedientes médicos incompletos

Muestreo: no probabilístico de casos consecutivos.

Variables:

Características demográficas: edad, sexo, procedencia, estado civil, ocupación, escolaridad, situación de convivencia.

Características clínicas: etiología de ERC, tipo de acceso vascular, estado nutricional (índice de masa corporal, hemoglobina, albúmina) metabolismo mineral óseo (calcio, fósforo, producto fosfocálcico, PTH), infecciones virales.

Dosis de diálisis: índice kt/v, porcentaje de reducción de urea (PRU).

Gestión de datos: se utilizó el programa Epi Info 7™ para la descripción de los datos. Las variables cualitativas se expresaron en frecuencias y porcentajes, mientras que las cuantitativas en medidas de tendencia central y de dispersión.

Tamaño de la muestra: por conveniencia se incluyeron a todos los pacientes hemodializados que cumplieron con los criterios establecidos. Fueron excluidos 2 por óbito, 17 por estar en diálisis peritoneal y 121 por no estar en esquema trisemanal.

Consideraciones éticas

Se respetaron los principios de declaración de Helsinki. No hubo discriminación hacia los pacientes. No se sacó provechó de sujetos vulnerables. Se respetó la privacidad y no se divulgaron datos personales. La investigación fue aprobada por el Comité de Ética de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Itapúa, Paraguay.

RESULTADOS

La muestra estuvo conformada por 101 pacientes renales crónicos hemodializados. Predominó el sexo masculino, la edad media fue 47 ± 16 años, la mayoría procedente del Departamento Central, prevaleció el nivel educativo primario. Respecto a la ocupación, la mayoría no trabaja (Tabla 1).

En relación al estado nutricional, se encontró que la mayoría posee índice corporal en rango (41,58%), seguido por sobrepeso (32,67%), obesidad GI-II (16,83%) y obesidad GIII (1%). Solamente un 7,92% se encontraba con bajo peso. Las comorbilidades halladas con más frecuencia fueron la hipertensión arterial (65%), seguida de la asociación de hipertensión arterial y diabetes mellitus (25%). Respecto a la etiología, la nefropatía hipertensiva fue la de mayor frecuencia seguida de la nefropatía diabética (Tabla 2).

El acceso vascular más frecuente fue la fístula arteriovenosa (56,44%), seguido del catéter tunelizado (24,75%) y catéter simple (18,81%).

En cuanto a la infección relacionada al catéter de hemodiálisis, se constató una frecuencia de 15,84%, con un predominio en el sexo femenino (62,5% vs 37,5%). En relación a las infecciones virales presentes, se encontró al virus de la hepatitis B (VHB) en 7%, seguido de virus de inmunodeficiencia humana (VIH) en 3% y virus de la hepatitis C (VHC) en 2%. Había 93% de vacunados contra VHB.

Entre los datos laboratoriales se constató una hemoglobina media 8,9 ± 1,57 g/dL, habiendo 6% con anemia severa (<7 g/dL) y solamente 14,8% con valor ≥ 11g/dL. Con respecto a la ferritina, la media fue 500 ± 444,32 ng/dL (Tabla 3).

En cuanto al metabolismo óseo-mineral se constató un calcio promedio de 8,9 ± 0,79 mg/dL, un valor promedio de fósforo 5,5 ± 1,53 mg/dL, así como un producto fosfo-cálcico menor a 55 en 66,33% de la muestra. La media de la parathormona fue 419,89 ± 534,22 pg/dL (rango 1,2 - 3078 (Tabla 4)

La media albúmina fue 3,98 ± 0,59 g/dL. El 60,39% presentó valores >3,8 g/dL, 31,68% valores entre 3,4 a 3,8 g/dL y 7,92% valores < 3,3 g/dL.

En relación al porcentaje de reducción de urea, se constató una media de 64 ± 9,99 % (Gráfico 1).

Gráfico 1 Niveles de reducción de urea (PRU) en pacientes con enfermedad renal crónica (n 101). 

En cuanto a la dosis de diálisis medida el índice Kt/v se obtuvo un valor promedio de 1,15 ± 0,25, con una mínima de 0,4 y máxima de 1,8, donde el 53,46% de los pacientes alcanzó un índice mayor a 1,3 con predominio del sexo femenino (Gráfico 2).

Gráfico 2 Índice Kt/v en los pacientes con enfermedad renal crónica (n 101) 

DISCUSIÓN

En cuanto a las características sociodemográficas evidenciamos que la mayoría de los pacientes son de sexo masculino coincidiendo así con la bibliografía y con otros estudios previos^20-22. Con relación a la edad, la media fue 47,4 años, siendo el grupo etario más frecuente de 51 a 70 años, hallazgos similares a los encontrados por López et al en un estudio previo, no así con el estudio multicéntrico de Parra et al donde la edad media fue de 64 ± 14,6 años ^23,24.

La mayoría era procedente del Departamento Central (70,3%), seguido de Paraguarí y Cordillera. Esto se debe a que este hospital es un centro de referencia para hemodiálisis por lo que los pacientes de la zona son derivados a este servicio.

El 56,44% tiene fístula arteriovenosa, valor por debajo de lo encontrado en estudios previos en España y el estudio multicéntrico EURODOPPS. El 24,75% de los pacientes tiene catéter tunelizado y el 18,81% catéter temporal. Por tanto, no cumple las recomendaciones de las guías KDOQI (Kidney disease outcomes quality initiative) y SEN (Sociedad Española de Nefrologia) que sugieren que la terapia hemodialítica a través de un catéter temporal sea menor al 10% y por medio de fístula arteriovenosa ≥ 80%^4,10,25. Esto se debe probablemente a que los sujetos en estudio no han realizado el protocolo para fístula arteriovenosa o no fueron aptos para dicho procedimiento, fenómeno que debe ser estudiado a fondo para poder cumplir a cabalidad con los estándares de calidad.

En cuanto a las infecciones relacionadas al catéter, la frecuencia fue 15,84% no cumpliendo así el estándar mínimo recomendado de ≤ 10% según las guías internacionales. Sin embargo, este porcentaje detectado es mucho mayor a lo encontrado por Espinach M. y Avellan M²⁶. Se recomiendan estudios con diseño analítico para investigar las causas de esta elevada frecuencia.

La etiología de la enfermedad renal crónica más frecuentemente hallada fue la nefropatía hipertensiva (30,69%), contrario a lo hallado por López et al, donde la causa más frecuente no estaba filiada en 24%²³. De cualquier manera, predominó como causa un factor de riesgo cardiovascular modificable, lo cual debería poner en alerta a los servicios de atención primaria de la salud.

Sobre las infecciones virales presentes, la más frecuente fue VHB (7%), seguida de VIH y VHC. Esto no cumple con los requerimientos de KDIGO (Kidney disease improving global outcomes) que sugiere la presencia nula de infecciones virales de este tipo ^15,16. Cabe destacar que los pacientes con serologías positivas se encontraron en salas exclusivas y que en este estudio no se estableció si la infección fue contraída posteriormente al inicio de la terapia hemodialítica. En cuanto a las inmunizaciones, todos los pacientes, a excepción de aquellos portadores VHB, recibieron su vacunación completa.

Se encontró que la calidad de hemodiálisis evaluada por PRU y el índice KTV no cumplieron con los estándares mínimos recomendados por la KDIGO y las guías SEN que son un PRU >65% y un índice Kt/v >1,3. En nuestro estudio, el valor medio del PRU fue 64%, y solo 49,5% de la muestra alcanzó un PRU ≥ 65%. En relación al índice kt/v, la media fue de 1,15 y solo 53,46% de los pacientes alcanzó un índice kt/v≥ 1,3. En un estudio realizado en Europa DOPPS (Dialysis Outcomes and Practice Pattern Study) con 3038 pacientes se constató un índice kt/v de 1,37, valor superior al encontrado en este trabajo^4,25,27-31. Las causas de estos resultados ameritan una investigación más profunda.

En cuanto a los valores del metabolismo óseo-mineral, lo ideal en pacientes con ERC en hemodiálisis es tener un valor de PTH entre 150 - 300 pg/mL. En esta muestra el 28,7% posee un valor menor a 300 pg/mL, pero mayor a 150 pg/mL, similar a lo encontrado por Espinach M. y Avellan M. en un centro de diálisis en Costa Rica. Por otro lado, 13,8% posee valor mayor a 500 pg/mL y 8,9% mayor a 1000 pg/mL. Este último grupo ya posee indicación inminente de paratiroidectomía^14,26. El porcentaje de pacientes con valores superiores a 300 pg/mL puede que se deba a una mala adherencia al tratamiento o al mal seguimiento de los pacientes, un hecho no menor que debe ser investigado. Así mismo en este estudio no se determinó el porcentaje de pacientes que ya fueron sometidos a la paratiroidectomía, hecho que puede explicar el alto porcentaje de sujetos con valores por debajo de 150 pg/mL.

En relación al producto fosfo-cálcico, se encontró una media de 49,48 ± 15,16 para un valor ideal <55 mg²/dL², debiendo encontrarse este valor en más del 65% del total de pacientes, según recomendación de las guías internacionales^15,16. En el estudio se constató que 66,3% de los pacientes tuvieron un producto CaxP < 55 mg²/dL², valor superior al encontrado por Espinach y Avellan que fue 55,3% en Costa Rica²⁶.

En nivel plasmático de calcio se encontró en una media de 8,9 mg/dL en 60% de la muestra, valor dentro del rango recomendado por la KDIGO (8,5 - 9,5), con una mínima de 6,6 mg/dL y máxima de 11 mg/dL^15,16. La media encontrada fue menor a la hallada en la EURODOPPS: 9,5 mg/dL²⁷. En cuanto al fosforo, se encontró una media 5,55 mg/dL, con 52,4% de los pacientes con un valor < 5,5 mg/dL siendo el valor de referencia un valor superior al >75% de los pacientes en diálisis según las guías internacionales, no cumpliéndose así con dicho indicador.

Otro valor analizado fue la hemoglobina, que como valor estándar sugerido por la KDIGO es > 11 g/dL ^15,16. En esta muestra la media fue 8,9 g/dL, menor a la hallada en el DOPPS. Del total de pacientes, 6% se encontró con anemia severa y solo 14,8% alcanzaron un valor ≥11 g/dL, similar a lo encontrado por Espinach M. y Avellan M²⁶. Este fenómeno puede ser explicado por la falta de continuidad en el suministro de hierro sacarato y eritropoyetina, ya que por momentos no se contaba con ambos en el servicio. Cabe recalcar que al momento de realizar el estudio los pacientes recibieron su dosis de hierro y eritropoyetina. Se ha reportado en varios estudios el impacto de la hemoglobina sobre la morbimortalidad del enfermo en diálisis en especial en aquellos con miocardiopatías, puesto que la ERC y el riesgo cardiovascular están estrechamente asociados^32-36.

Queda demostrado que en el Hospital Nacional, a pesar de ser un centro de referencia para diálisis, existe una calidad deficiente de la hemodiálisis en los pacientes evaluados. Este estudio debe servir para que las autoridades correspondientes aumenten los esfuerzos a fin de cumplir con los estándares mínimos requeridos, como el mayor acceso a instalación de fistulas AV, proporcionando los insumos médicos necesarios para una atención óptima a este grupo de pacientes.

Como debilidad de esta investigación se mencionan: no se realizó análisis sobre la situación económica de los sujetos, no se pudo objetivar la presencia de inmunidad contra la hepatitis B ya que no se incluyó el dosaje de anticuerpos. Tampoco se evaluó el porcentaje de pacientes en el programa de trasplante renal, dato importante que deberá ser evaluado en conjunto con la calidad de vida y tratamiento recibido.

Como recomendación final se sugiere que los centros de diálisis del país realicen estudios similares, de preferencia longitudinales, para determinar el cumplimiento de los estándares de calidad en los pacientes hemodializados, así como en los pacientes sometidos a diálisis peritoneal.

CONCLUSIÓN

La población fue relativamente joven, con una edad media de 47± 16 años, la mayoría procedente del Departamento Central, predominando el sexo masculino (55,45%) y la escolaridad primaria. La mayoría no trabaja. La comorbilidad asociada más frecuente fue la hipertensión arterial. En cuanto al estado nutricional, la mayoría se encuentra en normopeso y con niveles normales de albúmina.

La causa más frecuente de ERC fue la hipertensión arterial (30,69%), siendo la fístula arteriovenosa el acceso vascular predominante. La frecuencia de infección relacionada al catéter fue 15,84%.

La calidad de hemodiálisis en este centro es baja, objetivado por el porcentaje de reducción de urea (PRU) promedio y el índice kt/v, inferiores a lo recomendado por las guías.

Solo el área de inmunización, aislamiento, niveles de calcio sérico y valor del producto fosfo-cálcico, así como niveles de albúmina, cumplieron con las recomendaciones de las guías internacionales.