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Revista Virtual de la Sociedad Paraguaya de Medicina Interna

versión On-line ISSN 2312-3893

Rev. virtual Soc. Parag. Med. Int. vol.8 no.2 Asunción set. 2021

https://doi.org/10.18004/rvspmi/2312-3893/2021.08.02.89 

ARTÍCULO DE REVISIÓN

Efectividad del ejercicio físico como tratamiento para el linfedema en pacientes con cáncer

Effectiveness of physical exercise as a treatment for lymphedema in cancer patients

Javier Eliecer Pereira-Rodríguez1 
http://orcid.org/0000-0002-9136-7603

Juan Sebastián De Marcos-Sánchez1 
http://orcid.org/0000-0003-4206-6596

Alejandra Patricia Viloria-Madrid2 
http://orcid.org/0000-0002-3221-5853

Rolando José Hernández-Romero3 
http://orcid.org/0000-0003-0990-7322

William Alberto Delgadillo-Espinosa4 
http://orcid.org/0000-0002-0371-6501

Camilo Andrés López-Mejía5 
http://orcid.org/0000-0001-5173-247X

1Centro de Estudios e Investigación FISICOL. Puebla, México.

3Hospital Universitario Erasmo Meoz. Cúcuta, Colombia.

4Clínica Universitaria. Departamento de Urgencias. Bogotá, Colombia.

5Hospital Universitario. Clínica San Rafael. Bogotá, Colombia.

6Clínica Juan N. Corpas. . Unidad de Cuidados Intensivos. Bogotá, Colombia.


RESUMEN

Introducción:

el linfedema es el signo más común en aparecer en el tratamiento de cáncer, especialmente, en el de mama. Esta situación afecta principalmente los miembros superiores, bloqueando los ganglios linfáticos, generando una retención de líquidos, afectando la calidad de vida. Una de las alternativas para tratarlo es el ejercicio físico.

Materiales y métodos:

se realizó una revisión sistemática utilizando bases de datos como EMBASE, PubMed, Medscape, MEDLINE y Google Scholar, incluyendo estudios tipo ensayos controlados aleatorios que evaluaran los efectos del ejercicio físico en el linfedema en publicaciones desde enero del 2013 a junio del 2020. Se tomaron en cuenta las recomendaciones de la colaboración Cochrane para la selección de estudios para revisiones sistemáticas, al igual que los criterios de la Declaración PRISMA y la escala de PEDro.

Resultados:

se incluyeron un total de 36 artículos, en donde se observó que en 28 estudios la aplicación del ejercicio físico en sus diferentes modalidades generó una disminución de la circunferencia del linfedema, en algunos casos hasta 61% de la medición inicial (p<0,01) y en los 8 artículos restantes se mantuvo, pero mejorando la funcionalidad del miembro afectado y adaptación al mismo (p<0,01).

Conclusiones:

la aplicación del ejercicio físico es una alternativa para tratar el linfedema el cual obtiene resultados positivos, mejorando la circunferencia del miembro afectado, funcionalidad, fuerza, sensibilidad y la calidad de vida.

Palabras claves: neoplasias; ejercicio físico; rehabilitación; linfedema.

ABSTRACT

Introduction:

Lymphedema is the most common sign to appear in cancer treatment, especially breast cancer. This situation mainly affects the upper limbs, blocking the lymph nodes, generating fluid retention, affecting the quality of life. One of the alternatives to treat it is physical exercise.

Materials and methods:

A systematic review was carried out using databases such as EMBASE, PubMed, Medscape, MEDLINE and Google Scholar, including randomized controlled trials type studies that evaluated the effects of physical exercise on lymphedema in publications from January 2013 to June 2013, 2020. The recommendations of the Cochrane collaboration for the selection of studies for systematic reviews were taken into account, as well as the criteria of the PRISMA Declaration and the PEDro scale.

Results:

A total of 36 articles were included, and it was observed that in 28 studies the application of physical exercise in its different modalities generated a decrease in the circumference of lymphedema, in some cases up to 61% of the initial measurement (p <0.01) while in the remaining 8 articles it was maintained, but improving the functionality of the affected limb and adaptation to it (p <0.01).

Conclusions:

The application of physical exercise is an alternative to treat lymphedema which obtains positive results, improving the circumference of the affected limb, functionality, strength, sensitivity and quality of life.

Keywords: neoplasm; physical exercise; rehabilitation; lymphedema.

INTRODUCCIÓN

De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud, el cáncer es un proceso de crecimiento y diseminación incontrolada de células que pueden aparecer en cualquier tejido vivo del cuerpo, como por ejemplo, la piel, mamas, pulmones, próstata, colon, hueso, entre otros, que producen alteraciones físicas, emocionales y sociales 1.

El linfedema es un signo muy común en el tratamiento del cáncer que se produce por el bloqueo de los ganglios linfáticos, el cual genera retención de líquidos, usualmente en miembros inferiores y superiores. Su etiología es multifactorial, aunque está estrechamente relacionada con cirugías, tratamientos oncológicos y la radioterapia, que son factores que generan realmente esta condición no letal 2.

Por otro lado, el linfedema suele presentarse como tumefacción indolora de la extremidad afectada en su parte distal y que progresa proximalmente. La incidencia del linfedema en pacientes con cáncer varía en función de diversos aspectos, como la técnica quirúrgica utilizada en casos de cirugía, la zona anatómica afectada y el uso de radioterapia, o no, como parte del tratamiento. Entre otros, se estima que la prevalencia global de linfedema en pacientes con cáncer es de 32,63% y que suele aparecer comúnmente después de haber sido sometidos a tratamientos quirúrgicos 3.

Según el programa de la Organización Mundial de la Salud llamado GLOBOCAN 4, se estima que el número de casos de cáncer seguirá aumentando: de 14 millones detectados en 2012, 18,1 millones en el 2018 y para el año 2040 alcanzaría los 29 millones de casos detectados en la población mundial. Este aumento se estima que afectará principalmente a países en vía de desarrollo, generando mayores complicaciones con la aparición de signos durante el tratamiento, como ocurre en el desarrollo del linfedema asociado a procesos de cáncer 5.

Partiendo de lo anterior, se ha detectado que la aparición de esta condición linfedematosa genera una disminución de la calidad de vida en los pacientes con cáncer, produciendo una limitación del movimiento, dolor, ardor, problemas de retorno venoso, trombosis, aumento del volumen de los miembros afectados, a la misma vez que aumenta el riesgo de desarrollar otras alteraciones físicas y psicológicas que alteran significativamente la calidad de vida de este grupo de personas 6.

El ejercicio físico en los últimos años ha ganado importancia como parte del tratamiento del linfedema, teniendo en cuenta que este signo en algunos casos produce una gran limitación a nivel físico. De esta manera, aumenta los niveles de oxígeno en la sangre, mejora el gasto cardiaco, aumenta la circulación periférica, disminuye los niveles de triglicéridos en sangre, aumenta la fuerza prensil y, por consiguiente, mejora de manera general el estado físico y psicológico de los pacientes 7. De acuerdo con diferentes estudios 8-10, se ha demostrado que el ejercicio físico es un coadyuvante con gran impacto positivo sobre los síntomas en diversas patologías, como diabetes mellitus, hipertensión arterial, insuficiencia cardiaca, cáncer, entre otras. De la misma manera, se ha demostrado para el caso de pacientes con cáncer, que el ejercicio como parte del tratamiento no pone en riesgo la vida del paciente y mejora la calidad de vida 11.

Aunado a lo anterior y en los diferentes estudios 12-14 se muestran los efectos positivos del ejercicio en pacientes con cáncer, pero es importante determinar la efectividad del ejercicio en la diferentes esferas de la salud sobre estos pacientes, principalmente con linfedema. Así, partiendo de lo anterior, el objetivo principal de este estudio es determinar la efectividad del ejercicio físico como tratamiento coadyuvante para el linfedema en pacientes con cáncer.

MATERIALES Y MÉTODOS

Diseño

Se realizó una revisión sistemática con análisis descriptivo de cronología retrospectiva con la recolección de ensayos clínicos publicados entre enero de 2013 a junio del 2020. Los estudios incluidos en esta investigación debían contar y mencionar que fueron realizados con las consideraciones éticas de Helsinki 15, donde se establece y regula el desarrollo de investigaciones de corte experimental en seres vivos.

Estrategia de búsqueda

La revisión sistemática fue elaborada según las recomendaciones de la Colaboración Cochrane para la elaboración y publicación de estudios cualitativos de tipo revisión sistemática, y estudios cualitativos de tipo metaanálisis. De la misma manera, la selección de estudios fue realizada bajo las consideraciones de la Declaración de PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses) para estudios de revisión sistemática y meta-análisis 16.

A partir de lo anterior, se desarrolló la búsqueda de ensayos clínicos en las bases de datos PubMed y PubMed Central. Además, se revisaron revistas especializadas, como American College Sport of Medicine (ACSM), American Physical Therapy Association (APTA), World Confederation for Physical Therapy (WCPT), American Journal of Medicine (AJM), Union for International Cancer Control's (UICC), Sociedad Americana Contra el Cáncer (ACS), Asociación Española Contra el Cáncer (AECC).

Por otro lado, acorde con los descriptores y variables, y los operadores booleanos AND y OR, la estrategia de búsqueda fue: ("exercise"[MeSH Terms]) AND ("lymphoedema" OR "lymphedema"[MeSH Terms] OR "lymphedema") AND ("patients"[MeSH Terms]) AND ("neoplasms"[MeSH Terms] OR "cancer"). Se realizó la búsqueda en el idioma español e inglés para la recolección de los estudios.

Selección de estudios

La extracción y búsqueda de los artículos fue realizada por un autor de la investigación, revisados por un segundo y tercer autor y aceptado por todos los participantes de la revisión. En cuanto a los criterios de selección, la revisión inicial fue elaborada por un investigador y la revisión con el texto completo fue elaborada por dos miembros del equipo.

Los documentos seleccionados debían tener una fecha de publicación entre enero de 2013 a agosto de 2020. De igual manera, se estableció el Study eligibility form según el sistema PICO (P: Pacientes con linfedema, I: Ejercicio físico, C: No intervención con ejercicio, u otro tipo de intervención, O: Efectos sobre el linfedema y otros hallazgos en estos pacientes.) para la práctica de la medicina basada en evidencias (MBE) 17.

Además de lo anterior, no se filtraron documentos por características de la población asociadas a sexo, etnia, edad o características sociodemográficas. Por otro lado, el autor principal verificó el cumplimiento de criterios de exclusión descritos en el diagrama de PRISMA, que incluye: estudios duplicados, estudios publicados en años anteriores a enero de 2013, estudios experimentales en animales, estudios de tipo literatura gris, estudios no concluyentes y estudios que no contribuyeran a cumplir con el objeto de esta investigación.

Recolección y extracción de datos

Datos tales como el tipo de población, grupo de intervención y control, metodología, tiempo y frecuencia de intervención, y resultados obtenidos, fueron extraídos de los estudios recolectados y descritos mediante síntesis narrativa. La extracción de datos sistemática fue realizada por medio hojas de cálculo Excel y presentada a partir de tablas en Word del paquete de Microsoft Office.

Finalmente, se discriminó datos en razón de características demográficas, tamaño de la muestra, número de pacientes incluidos, periodo de seguimiento, metodología de intervención y objeto de estudio. En cuanto a los resultados o medidores de impacto, fueron expresados según los efectos encontrados, tasas de complicaciones, lesiones, parámetros clínicos, impacto en calidad de vida.

Evaluación de la calidad

Dos de los investigadores valoraron la calidad metodológica de las investigaciones por medio de la evaluación del riesgo de sesgo de la Colaboración Cochrane. De igual manera, se determinó el sesgo de selección de la información (fuentes de obtención de la información, cantidad, naturaleza, manejo de documentos, entre otros).

Además de lo anterior, el riesgo de sesgo fue valorado mediante la escala de PEDro 18 (en inglés, Physiotherapy Evidence Database). La escala de PEDro consta de 10 apartados que valoran la validez interna (criterios 2-9) y la información estadística de los ensayos clínicos (criterios 10-11). La presente escala basada en la lista Delphi desarrollada por Verhagen et al 19 (1998) asigna 1 o 0 punto según cumpla o no con el ítem que se evalúa. Esta valoración fue realizada por un investigador y seguidamente los datos obtenidos fueron analizados por dos investigadores diferentes, y en dado caso de encontrar diferencia mayor a dos puntos en la evaluación de la escala de PEDro, el autor principal (J. P-R) realizó nuevamente una valoración para consensuar.

Tipo de participantes y estudios

Pacientes con diagnóstico confirmado de cáncer con proceso linfedematoso en progreso, crónico o en resolución, donde no se tuvieron en cuenta tipología del cáncer, pronóstico o características sociodemográficas. Respecto a los estudios, estos fueron de tipo ensayos controlados aleatorios en los que se determinara o comparara los efectos del ejercicio físico en pacientes con linfedema asociado a cáncer.

RESULTADOS

Los análisis se iniciaron con un total de 214 títulos tras la primera búsqueda de artículos clínicos experimentales obtenidos de la base de datos anteriormente mencionadas. Luego de realizar el primer filtro quedaron 53 artículos, siendo eliminados 10, después de realizar una revisión detallada de los títulos. De los 43 estudios restantes se eliminaron 7, por conclusiones no relacionadas con nuestro tema de investigación y conclusiones no completas o no concluyentes, dando así el total de 36 estudios incluidos en la presente investigación y que luego fueron sometidos a una evaluación metodológica mediante la escala de PEDro basándonos en los criterios de Moseley et al 20 quienes mencionan que toda investigación con un resultado post escala PEDro de igual o mayor a 5/10 pueden ser considerados como estudios de alta calidad metodológica y bajo riesgo de sesgo (Tabla 1). Así mismo, dichos artículos se encuentran desglosados de manera más detallada en la Tabla 2 21-52.

Tabla 1 Escala de PEDro para la evaluación de la calidad metodológica de los estudios incluidos en la revisión (n = 32). 

Referencia P1 P2 P3 P4 P5 P6 P7 P8 P9 P10 P11 Total
Zhang L. et al.21 + + + + - - + + + + + 8
hayes S. et al. 22 + + + + - - + + + + + 8
Gradalski T. et al. 23 + + + - - - + - + - - 4
Navarro-Sanz A. et al. 24 + + + + - - + + - + + 7
Winkels R. et al. 25 + + + + + + - - + - + 7
Lane K. et al. 26 + + - + - - + + + + + 7
Bok S-K. et al.27 + + + + - - + + - + + 7
Buchan J. et al.28 + + - + - - + - + - - 4
Cormie P. et al.29 + + + + + - + + + + + 9
Do JH. et al.30 + + + + + - + + + + + 9
Cormie P. et al.31 + + + + - - - + + + + 7
Singh B. et al.32 + + + + - - + - - - + 5
Zengin A. et al.33 + + + + - - + + + + + 8
Loudon A. et al.34 + + + + - - + + + + + 8
Bloomquist K. et al 35 + + + + - - + + + - + 7
Temur K. et al.36 + + + + - - + + - + + 7
Arinaga Y. et al.37 + + - + - - + + - + + 6
Ammitzbøll G. et al. 38 + + - + - - + + - + + 6
Ammitzbøll G. et al. 39 + + + + - - + - - + + 6
Lund LW. Et al. 40 + + + + - - + + - + + 7
Negussie H. et al 41 + + + + - - + + - + + 7
Iyer NS. et al 42 + + + + - - + - - + + 6
Kizil R. et al 43 + + + + - - + + - + + 7
Oliveira MMF. et al 44 + - - + + - + - - + + 5
Ochalek K. et al 45 + + + + + - + + - + + 8
Dönmez AA. et al 46 + + + + + - + + + + + 9
Bloomquist K. et al 47 + + + + + - + - - - + 6
Ergin G. et al 48 + + + + + - + + - + + 8
Fukushima T. et al 49 + + + + + + + + - + + 9
Freire de Oliveira M. et al50 + + + + - - + + - + + 7
Singh B. et al 51 + + + + + - + + - - + 7
Brown JC. et al 52 + + + - - - + - - + + 5

PEDro (Physiotherapy Evidence Database): + Sí; - No.

P1: Criterios de elección; P2: Asignación aleatoria; P3: Ocultamiento de la asignación; P4: Grupos similares en línea de base; P5: Cegamiento de los participantes; P6: Cegamiento de los terapeutas; P7: Cegamiento del evaluador; P8: Abandonos < 15%; P9: Análisis por intención a tratar; P10: Diferencias reportadas entre grupos; P11: Punto estimado y variabilidad reportada.

Tabla 2 Características de los estudios experimentales (n = 32) 

Autor N Edad Características Grupos y técnicas Intervención Tiempo Conclusiones
Zhang L. et al. 2016 (china)21 1000 52.08 Mujeres post- quirúrgicas GC: Ejercicio físico GE: Ejercicio físico con drenaje linfático Durante los primeros 7 días ejercicio pasivos, posteriormente ejercicios activos con una técnica de drenaje linfático con una presión de 00.25 mmhg en sesiones de 30 minutos 3 veces al día durante 6 meses. 126 semanas Una intervención de ejercicios activos con una técnica de drenaje linfático en el miembro más afectado genera una mejoría en la función física y disminución del linfedema que un tratamiento con solo ejercicio físico.
Hayes S. et al. 2009 (Australia)22 32 <76 Mujeres con antecedentes de cáncer de mama 6 meses antes GC: Reposo GI: Ejercicio aeróbico, resistencia Ejercicio aeróbico + resistencia durante un tiempo de 12 semanas con una intensidad moderada según la escala de borg , con una duración de 45 minutos por sesión 3 veces por semana (caminata, ejercicios de agua, bicicleta). 12 semanas Se concluyó que los ejercicios aeróbicos con resistencia generan un cambio mínimo en las medidas del linfedema, sin embargo aumento la calidad física en los pacientes que participaron en el estudio.
Gradalski T. et al. 2015 (Polonia)23 60 56,8 Mujeres con mastectomía de mama GC: Reposo sin citas GE: ejercicio físico con medias de compresión Medias de compresión con una comprensión estandariza de 2 (23-32 mmHg) con actividad física de una frecuencia de una cita cada 6 meses en un periodo de 5 años 260 semanas Al finalizar el estudio se observó en el grupo experimental se mantuvo el volumen de linfedema en el miembro afectado mientras que en el grupo control aumento un 14% el volumen del miembro afectado.
Navarro-Sanz A. et al. 2018 (España)24 53 51,4 Mujeres post quirúrgicas post quimioterapia y radiación. GC: continuo con tratamiento previo sin ejercicio físico GE: ejercicio aeróbico y ejercicio anaeróbico El grupo experimental se sometió a un entrenamiento de 60 minutos, 2 veces por semana con ejercicios de artes marciales mixtas a un pedaleo sincronizado durante un periodo de 12 semanas 12 semanas El pedaleo sincronizado con las artes marciales es un nuevo método de ejercicio sincronizado que combina el ejercicio aeróbico y de fuerza muscular. Un excelente perfil de tolerancia fue apreciado entre todos los participantes del estudio. Los participantes incluidos en el grupo mostraron una mejoría en la función muscular de los músculos estudiados, un aumento de la capacidad aeróbica, y la mejora en las variables antropométricas estudiadas
Winkels, R., et al. 2017 (Estados Unidos)25 338 76.2 Mujeres con un IMC de un 25 con antecedentes de cáncer de mama y linfedema GC: Reposo GE: Ejercicio aeróbico, ejercicio de fuerza Ejercicio aeróbico + Ejercicio de fuerza con pesas con una frecuencia de dos veces por semana con un total de 180 minutos a la semana utilizando pesas, mancuernas bicicleta caminata, bandas elásticas 52 semanas Al finalizar el ensayo arrojaron datos positivos en el grupo experimental, con un programa de entrenamiento bien dosificado con un frecuencia moderada a la semana, logro una pérdida de peso, disminución de volumen de circunferencia en el linfedema, mejorando su calidad de vida.
Winkels, R., et al. 2007 (Canadá)26 30 61,6 Mujeres con antecedentes de cáncer de mama de hace 25 años GC: Sin ejercicio en estado de reposo. GE: Ejercicio aeróbico Ejercicio de fuerza con una intensidad de 12 repeticiones a 0.6W/kg con 2.5 minutos de descanso con la utilización de radiofármacos (coloide 99mTc) durante una semana de aplicación 1 semana El ejercicio aeróbico después de la aplicación de algún radio fármaco disminuye la acumulación de estas en los ganglios basales mejorando la funcionalidad.
Bok S-K. et al. 2015 (Corea del sur)27 32 53.3 Mujeres sobrevivientes del cáncer de mama con 2 cm de circunferencia comparación del miembro no afectado. GC: Reposo GE: Ejercicio anaeróbico con medias de compresión o vendaje multicapa. Ejercicios de fuerza con mancuernas de 0,5 kg mientras se usaba una media de compresión o un vendaje multicapa para evitar el agravamiento del linfedema en el hombro y el brazo. En la primera semana, el grupo PRE realizó cinco repeticiones de cada ejercicio, dos veces al día, y el ejercicio aumentó a cinco repeticiones cada semana durante 8 semanas. 8 semanas La aplicación de ejercicio de fuerza con vendajes de compresión después de 9 semanas género en el miembro afectado una disminución de la circunferencia del linfedema sin provocar un aumento del linfedema adicional al disminuir el tejido subcutáneo y aumentando el tejido muscular.
Buchan J. et al. 2016 (Australia)28 41 56.0 Mujeres con diagnóstico clínico de linfedema unilateral en extremidades superiores secundario a un cáncer de mama. GE1: Ejercicio resistencia aeróbico GE2: Ejercicio de resistencia con asignación Los participantes en ambos grupos recibieron instrucciones de emprender 150 min de ejercicio supervisado y no supervisado a un nivel MET de 3 a 3.5 (semanas 1-6), aumentando a 5 en las semanas 7-12 y en los ejercicios de fuerza iniciando de 3 a 5 repeticiones en algunos casos se les aplico vendaje compresivo a consideración del paciente. 24 semanas No se observaron diferencias notables o diferenciales en los dos grupos para el linfedema pero si mejoro la calidad de vida, mejorando en la aptitud muscular y aeróbica.
Cormie P. et al. 2015 (Australia) 29 21 61.5 ± 10.1 Mujeres con diagnóstico de Linfedema en miembros superiores GE1: Ejercicios de resistencia de baja intensidad GE2: Ejercicios de resistencia de moderada intensidad GE3: Ejercicios de resistencia de alta intensidad Los participantes completaron sesiones de ejercicios de baja carga (15-20 de RM), carga moderada (10-12 RM) y alta carga (6-8 RM) que consisten en 3 series de 6 ejercicios de resistencia de la parte superior del cuerpo. Las sesiones se completaron en un orden aleatorio separado por un período de lavado de 7 a 10 días. Se obtuvieron muestras de sangre venosa para evaluar los marcadores de daño muscular e inflamación inducidos por el ejercicio. 1 semana En el estudio se demostró que los ejercicios de resistencia de baja, moderada y alta carga no influyen en el aumento inflamatorio en pacientes con flujo linfático alterado después de 24 horas de la aplicación.
Do JH. et al. 2015 (Corea del sur)30 44 49.7 Mujeres con linfedema en miembros superiores GC: Reposo GE: Ejercicios de resistencia La intervención consistió en ejercicios de banda de resistencia 5 veces por semana durante 8 semanas con 3 sets de 10 repeticiones. Estos fueron supervisados ​​inicialmente durante el tratamiento intensivo de linfedema, pero realizado de forma independiente durante el período de estudio. Volumen de las extremidades, fuerza muscular y el C30 (EORTC QLQ-C30), Cuestionario de QOL específico para el cáncer de mama (EORTC QLQ-BR23) y discapacidades del brazo, hombro y mano. (DASH) se evaluaron los cuestionarios al inicio y a las 8 semanas. 8 semanas Al término del estudio se demostró que la aplicación de ejercicios de resistencia en la parte superior mejora significativamente la función y la fuerza, sin aumentar el volumen del mismo.
Cormie P. et al. 2015 (Australia)31 28 61.5 Mujeres diagnosticadas con Cáncer de mama y linfedema GE1: Con vendaje de compresión + ejercicio de fuerza GE2: Sin vendaje de compresión+ ejercicio de fuerza Se inició con una intensidad leve de 10 a 20 repeticiones con un peso mínimo progresando cada sesión aumentando de moderado a alta intensidad con un vendaje de compresión a 23 mmHg de presión antes y durante el ejercicio en un periodo de 6 días 1 semana Al finalizar el estudio se obtuvo que la funcionalidad y la circunferencia del miembro superior afectado no genero ningún cambio significativo sin el uso del vendaje compresivo, mediante que con el ejercicio de fuerza se logro una disminución del mismo siendo el ejercicio la mejor alternativa para el tratamiento del linfedema.
Singh B. et al. 2016 (Australia)32 41 52.7 Mujeres diagnosticada con linfedema unilateral GC: Reposo con vendaje GE1: ejercicio aeróbico GE2: Ejercicios de resistencia Se realizó un programa de ejercicio para casa durante sesiones de 50 minutos con un inicio de calentamiento de 10 minutos con estiramientos y caminata a baja intensidad, con el uso de vendas de compresión, esto último se dejó a consideración de los pacientes al utilizarla. 12 semanas No se observó ningún efecto de interacción significativo entre el tiempo y el uso de compresión para el linfedema. No hubo diferencias entre los grupos a lo largo del tiempo en el número o la gravedad de los síntomas. Independientemente del uso de la compresión, hubo tendencias a la reducción de la proporción de mujeres que informaron síntomas graves, pero el estado del linfedema no cambió. Sin embargo el ejercicio físico aeróbico y de resistencia con estiramientos al término de la intervención obtuvo una mejoría en disminuir los niveles de depresión, aumentando fuerza muscular, disminuyendo la fatiga y el volumen linfático en el miembro afectado
Zengin A. et al. 2016 (Turquia)33 55 51.94 Mujeres con alteraciones en el tratamiento de cáncer de mama (linfedema) GE1:Pilates GE2: ejercicios combinados GE3: Ejercicios en el hogar Al inicio de la intervención se comenzó con 3 sesiones a la semana, durante 8 semanas con un duración de 45 a 50 minutos, dividiéndolos en los tres grupos a explorar pilates, ejercicios combinados y ejercicios en el hogar, con un aumento de la intensidad de baja a alta intensidad, según a la tolerancia del paciente. 8 semanas Los datos obtenidos en este estudio revelaron mejoras significativas en casi todos los parámetros medidos en los grupos de pilates y combinados, y algunas mejoras fueron superiores al grupo de ejercicios en el hogar. Los pilates parecían haber producido mejoras similares en el dolor, la fuerza muscular y el estado funcional en comparación con el grupo de ejercicios combinados. Por lo tanto, los ´pilates parece ser un método eficaz de rehabilitación de pacientes con trastornos relacionados (linfedema) con el tratamiento del cáncer de mama.
Loudon A. et al.2014 (Australia)34 28 55.1 ± 2.5 Mujeres con linfedema secundario unilateral en etapa 1 del brazo GC: Reposo GE: Ejercicios de yoga Los grupos se inició con una intervención de yoga de 8 semanas, que consistía en una clase semanal dirigida por un maestro de 90 minutos y una sesión diaria de 40 minutos entregada en DVD, o en una atención habitual grupo de control en lista de espera. 8 semanas Una intervención de yoga de 8 semanas redujo la induración tisular de la parte superior del brazo afectada y disminuyó la subescala de síntomas de QOL. El volumen del brazo de linfedema y líquido extracelular no aumentó. Estos beneficios no duraron con el cese de la intervención cuando aumentó el volumen del brazo de linfedema.
Bloomquist K. et al.2019 (Dinamarca)35 153 51.7 ± 9.4 Mujeres físicamente inactivas con tratamiento de quimioterapia GC: Reposo GE: Ejercicios de resistencia con carga pesada Se realizó un programa de ejercicios de resistencia con carga pesada en un periodo de 12 semanas con 85-90% 1 repetición máxima, tres series de 5-8 repeticiones 12 semanas Un entrenamiento bien dosificado con resistencia pesada en un periodo de 12 semanas, mejora la calidad de vida de estos pacientes disminuyendo la aparición de linfedema en pacientes que estén actualmente en tratamiento oncológico.
Temur K. et al.2019 (Turquía) 36 61 47,6 ± 8,96 Mujeres con cáncer de mama GC: Reposo GE: Programa de autogestión para el linfedema Se realizó un programa con una duración de 6 meses el primer mes en el grupo experimental se realizó drenaje linfático 2 veces por día durante 8 minutos y 3 minutos de ejercicios de Miembros superiores 3 veces al día, al 3er mes al 6to mes, se realizó 2 veces al día 10 minutos de drenaje linfático con 5 minutos de ejercicio de miembros superiores 3 veces al día, 26 semanas Se puede evitar el desarrollo del linfedema en miembros superiores con ejercicios y drenaje linfático, mientras que el grupo experimental no desarrollo linfedema o hubo cambios importantes en el desarrollo de la misma, en comparación del grupo control el 61% desarrollo linfedema en el periodo de 6 meses.
Arinaga Y. et al. 2019 (Japón) 37 43 52.4 ± 9.9 Mujeres diagnosticadas con cáncer de mama 6 meses después de su tratamiento activo GC Reposo y mediciones GE: Programa de autocuidado holistico Se realizó ejercicios suaves con respiraciones profundas durante 3 minuto, después drenaje linfático suave durante 3 minutos y se terminó con hidratación del miembro superior afectado con crema y masaje durante 1 minuto. 26 semanas Los autocuidados holísticos durante un periodo de 10 minutos mejora la disminución del linfedema de miembros superiores, también mejora rangos articulares y su calidad de vida en comparación al grupo control.
Ammitzbøll G. et al.2019 (Dinamarca) 38 158 48 ± 63 Mujeres post operadas de cáncer de mama GC: reposo GE: ejercicios de intensidad baja a moderada Se realizó una intervención después de la primera semana de haber sido operado, iniciando con las primeras 20 semanas de forma grupal ejercicios de intensidad baja, las próximas 30 semanas se realizó de forma individual pasando de una intensidad baja a moderada dependiendo la resistencia del paciente. 52 semanas Se observó una gran mejoría tanta con la funcionalidad, social y emocional que estos pacientes llegan a padecer, mejorando la percepción del dolor y la fatiga con ejercicios de intensidad baja y moderada en comparación del grupo control.
Ammitzbøll G. et al. 2019 (Dinamarca) 39 158 52 Mujeres diagnosticadas de cáncer de mama GC: Reposo GE; Ejercicios de intensidad baja a moderada La intervención se dividió en dos fases la primera consistía en ejercicios una vez a la semana con una intensidad del 60% con pesas y bandas de resistencia teniendo la percepción de fatiga al mínimo, en la segunda fase se dividió en un periodo de 30 semanas 3 veces por semana con la misma intensidad del 60 hasta el 85 % dependiendo cada paciente 52 semanas Se obtuvo que no genera una mejoría en el linfedema sin embargo no afecta el realizar actividades de intensidad baja y moderada mejorando significativamente la fuerza muscular, adherencia al ejercicio y mejorando la sintomatología.
Lund LW. Et al. 2019 (Dinamarca) 40 158 48 Mujeres diagnosticas con cáncer de mama GC: Reposo GE: Ejercicios de intensidad baja a moderada La intervención se dividió en dos fases la primera consistía en ejercicios una vez a la semana con una intensidad del 60% con pesas y bandas de resistencia teniendo la percepción de fatiga al mínimo, en la segunda fase se dividió en un periodo de 30 semanas 3 veces por semana con la misma intensidad del 60 hasta el 85 % dependiendo cada paciente 52 semanas Se obtuvo que un 10% de los sujetos a evaluar desertaron al programa de ejercicio dejando que el 90% se adhiriera a un programa de ejercicio teniendo una alta prevalencia a la adherencia de este, mejorando la percepción del dolor, disminuyendo la fatiga y el volumen de linfedema disminuyo de igual manera
Negussie H. et al 2018 (Etiopia)41 696 50 Pacientes diagnosticados con podoconiosis GC: reposo GE: higiene de los pies, cuidado de la piel, vendaje, ejercicios y uso de calcetines y zapatos Durante un periodo de un año se aplicó a los pacientes un folleto donde se explicaba la higiene adecuada de los pies, como el cuidado de los mismo, la utilización de vendaje durante el periodo de ejercicios de baja intensidad y la utilización de calcetines y zapatos contra el linfedema 52 semanas Este tratamiento es eficaz para el tratamiento de linfedema en miembros inferiores, manteniendo los parámetros iniciales de volumen de circunferencia y algunos casos la disminución de la misma con la aplicación de ejercicios con un costo muy bajo y accesible a la población.
Iyer NS. et al 2018 (Estados Unidos) 42 95 58.1 Pacientes sobrevivientes de cáncer de ovario GC: Reposo GE: ejercicio aeróbico El programa de entrenamiento consistió en realizar ejercicio aeróbico durante 6 meses 150 minutos por semana checando parámetros como la frecuencia cardiaca, intensidad y presión arterial. 26 semanas El ejercicio aeróbico es una buena alternativa para mejorar la calidad de vida de los pacientes, mejorando la percepción del dolor, disminuyendo la fatiga, así mismo disminuir la aparición de linfedema en miembros inferiores y disminuyendo el volumen de linfedema en casos que ya allá aparecido.
Kizil R. et al. 2018 (Turquía) 43 30 55.50 Pacientes diagnosticados con linfedema estadio 1 GC: reposo GE: terapia descongestiva completa La terapia de descongestiva completa trato de 15 sesiones diarias de 60 minutos cada una en las cuales se realizaban drenaje linfático, compresión con vendas, movilizaciones pasivas y ejercicios isométricos. 2 semanas Al termino del estudio se obtuvo que la terapia descongestiva completa no ayuda a disminuir los niveles de linfedema en los miembros afectados en un periodo de 15 días, sin embargo los ejercicios isométricos se obtuvo que mantienen los niveles de linfedema en el miembro afectado.
Oliveira MMF. et al. 2018 (Brazil)44 106 58.5 Pacientes diagnosticados con linfedema estadio 1 GC: reposo GE: Ejercicios activos de moderada intensidad La Realización de este programa de tratamiento duro un periodo de 30 meses, empezando los primeros 30 días con drenaje linfático 15 minutos, posteriormente se empezaron agregar ejercicios activos de miembro superior a una intensidad baja de 60% aumentando exponencialmente dependiendo de la sensación de fatiga del cuerpo, con sesiones de 2 veces por semana de 45 minutos cada una. 130 semanas Se obtuvo que los ejercicios activos aumentan la fuerza muscular de los pacientes los cuales logran disminuir la aparición del linfedema y mejorando la calidad del mismo, aunque la aparición del linfedema está relacionado más a la obesidad.
Ochalek K. et al. 2018 (Polonia) 45 45 52.9 Pacientes post operadas de cáncer de seno GC: sin mangas de compresión GE: con mangas de compresión y programa de ejercicios Se inicio dos semanas después de la operación de mama, iniciando con drenaje linfático y compresión de mangas a 21 mmhg dos veces por semanas con sesiones de ejercicios de 30 minutos durante un periodo de 12 meses. 52 semanas El uso de medias de compresión no genera ningún cambio significativo en el linfedema, sin embargo el ejercicio genera mejores cambios en ROM, disminuye la fatiga, mejorando la calidad de vida de los pacientes.
Dönmez AA. et al. 2017 (Turquía) 46 52 48.6 ± 8.3 Pacientes post operadas de cáncer de mama GC: cuestionario dash GE: actividad física moderada con drenaje linfatico La intervención fue realizada dos veces por semana con 20 minutos de actividad física moderada y 40 minutos de drenaje linfático para cada pacientes en un periodo de 6 semanas 6 semanas Al término de la intervención se obtuvo que hubo una disminución de los niveles de linfedema aumentando fuerza muscular y adherencia del ejercicio, sin embargo para tener mejores resultados para disminuir la aparición de linfedema en pacientes con cáncer de mama, se realizará el tratamiento antes de la operación generando mejores resultados.
Bloomquist K. et al. 2018 (Dinamarca)47 21 54 Pacientes sobrevivientes de cáncer de mama GC: actividad física con carga baja GE: Actividad física con carga pesada Se realizó el tratamiento con ejercicios en carga baja (60% -65% máximo de 1 repetición, dos series de 15-20 repeticiones) y carga pesada (85% -90% máximo de 1 repetición, tres series de 5-8 repeticiones) ejercicio de resistencia de las extremidades superiores separado por un período de lavado de 1 semana 1 semana Los ejercicios de carga baja y carga alta generan la misma afectación inflamatoria generando información preliminar para el tratamiento a largo plazo para la aparición del linfedema.
Ergin G. et al. 2017 (Turquía)48 57 44.50 ± 13.69 Pacientes con linfedema de miembro inferior GC: reposo GE: Terapia Aqua linfática El procedimiento se realizó en albercas con una temperatura de 32 a 33,6° con sesiones de 45 a 60 minutos 2 veces por semana durante 6 semanas con técnicas de liberación, drenaje linfático movimientos acuáticos, caminata de 6 minutos en grupos. 6 semanas La terapia aqua linfática es una forma eficaz y segura para este tipo de pacientes con linfedema en miembros inferiores disminuyendo los niveles de linfedema, aumentando la seguridad de los pacientes, mejorando su fuerza y menor fatiga en la actividad física.
Fukushima T. et al. 2017 (Japón) 49 23 48 Pacientes con linfedema en miembros inferiores GC: reposo GE1: ejercicios con carga pesada GE2: ejercicios con carga ligera GE3: técnicas de compresión La intervención se realizó en una sesión de 15 a 60 minutos iniciando con 15 minutos de ergo metro para el grupo de ejercicios de ligera carga, mientras que el grupo de carga pesada realizó ejercicios de alta intensidad con bandas elásticas y pesas, en sesiones de 60 minutos, y el tercer grupo con solamente vendas de compresión 72 horas Los ejercicios de alta intensidad con pesas en miembros inferiores generan un mejor efecto en linfedema grave, en comparación con afectaciones de linfedema agudas en un periodo corto de 72 horas. Siendo el ejercicio física la mejor alternativa para el tratamiento de la misma.
Freire de Oliveira M. et al. 2017 (Brasil) 50 105 52 Pacientes post operadas de cáncer de mama GE1:Drenaje linfático manual GE2: ejercicios activos Se realizó dos sesiones de 40 minutos a la semana iniciando con ejercicios activos en diferentes direcciones como aducción, abducción, Flex y extensión del miembro afectado, mientras que el grupo 1 eran sesiones de 40 minutos con técnicas de drenaje linfático 4 semanas La técnica de drenaje linfático manual y los ejercicios activos generan un efecto significativo en la morbilidad de los pacientes y no tiene relación con las síntomas del mismo. Siendo el ejercicio físico el que se obtuvo mejores resultados.
Singh B. et al. 2016 (Australia) 51 41 52.7 Pacientes diagnosticas con cáncer de mama GC: reposo GE: ejercicios aeróbicos o de resistencia Se inició las primeras 5 semanas con ejercicios en casa dos veces a la semana ejercicios aeróbicos con vendas de compresión durante un periodo de 50 minutos por sesión, se fue aumentando el tiempo del ejercicio hasta la semana doce a un límite de 100 minutos. 12 semanas Los hallazgos actuales y anteriores sugieren que la recomendación clínica de que las prendas deben usarse durante el ejercicio es cuestionable, y su aplicación requiere un enfoque individualizado, obteniendo que los ejercicios aeróbicos arrojo mejores resultados disminuyendo el linfedema, aumentando la resistencia ante la actividad física, mejorando su calidad de vida de los pacientes.
Brown JC. et al. 2015 (Estados unidos) 52 295 55.3 ± 8.5 Sobrevivientes de cáncer de mama GC: resposo GE: Levantamiento de pesas Las primeras 13 semanas, se inició con ejercicios de extensión flexión aducción y abducción 3 veces a la semana, 3 series de 10 repeticiones por set, con un RM al 75% se continua con el tratamiento en las próximas semanas con 2 sesiones por semana con un RM de 85% hasta concluir con los 12 meses. 52 semanas El levantamiento de pesas lentamente progresivo en comparación con la atención estándar redujo la incidencia del deterioro de la función física entre los sobrevivientes de cáncer de mama con linfedema, manteniendo los niveles de linfedema en comparación con el tratamiento convencional los cuales hubo un aumento de los parámetros medidos de volumen de linfedema.

GC: Grupo control; GE: Grupo experimental;GE1: Grupo experimental 1; GE2: Grupo experimental 2; GE3: Grupo experimental 3; mmHg: Milímetro de mercurio; RM: Repetición máxima;Mets: Unidad de medidade índice metabolico;

Cornie P. et al 31 con un grupo de 28 mujeres con linfedema realizó intervenciones con ejercicios de fuerza y vendajes de compresión a 23 mmHg durante 6 días concluyendo que los ejercicios de fuerza mejoran la calidad del miembro afectado. En otro estudio con 41 mujeres con linfedema unilateral divididos en dos grupos, uno de ejercicios aeróbicos y otros ejercicios de resistencia en 12 semanas de 45 minutos, concluyen que la calidad del linfedema no mejora pero sí la funcionalidad 32. En un periodo de 8 semanas, 55 mujeres con un tratamiento de cáncer de mama, se dividieron en 3 grupos en ejercicio de Pilates, ejercicios combinados y en el hogar con una intensidad baja en 45 minutos, teniendo una mejoría en los parámetros de dolor, fuerza y funcionalidad del miembro afectado 33.

En otro estudio de pacientes con linfedema secundario unilateral estadio 1, se inició con sesiones de yoga de 90 minutos a la semana en un periodo de 2 meses, mejorando la sintomatología, sin alteraciones en el tejido tisular 34. Bloomquist K. et al. intervinieron en 153 mujeres sedentarias con tratamiento activo de cáncer iniciando el tratamiento de ejercicios de resistencia con carga de 85% de su resistencia muscular en un periodo de 12 semanas 35. Lograron una disminución del linfedema, mejorando la calidad de vida. En 61 mujeres con cáncer en un periodo de 26 semanas, se inició en un programa de autogestión del linfedema, con drenaje linfático y ejercicio en miembros superiores, obteniendo como resultados un mantenimiento en la circunferencia del linfedema 36.

En otra investigación, en 43 mujeres con cáncer de mama se inició tratamiento con un cuidado holístico, con respiraciones profundas, drenaje linfático e hidratación del miembro durante 6 meses, obteniendo un aumento del rango articular y disminución del linfedema 37. En 158 mujeres post operadas de cáncer de mama, iniciaron con un programa de ejercicios de baja/moderada intensidad durante 52 semanas, concluyendo una mejoría en la funcionalidad del miembro, mejorando su percepción social y emocional 38. El mismo estudio pero de diferente año de publicación se valoró la calidad del linfedema, concluyendo que no se llega a cambios significativos en el mismo aumentado la fuerza muscular 39.

Por otro lado, 696 sujetos con podoconiosis fueron sometidos a un programa de cuidado de pies, vendajes, calzado y ejercicios de baja intensidad, generando un tratamiento eficaz accesible a la población 41. En la aplicación de ejercicios aeróbicos por 150 minutos a la semana se obtuvieron resultados de disminución del linfedema en miembro superiores en pacientes post operados de cáncer de mama. Por otra parte, en otro estudio se utilizó los mismos ejercicios aeróbicos pero con vendajes de compresión concluyendo que el uso de los mismos era cuestionable y el tratamiento debe ser individualizado para obtener mejores resultados 42,51.

Kizil R. et al., utilizando 30 pacientes diagnosticadas con linfedema estadio 1 en un periodo de dos semanas, aplicó ejercicios isométricos y terapia de compresión durante 60 minutos, concluyendo que el diámetro del linfedema no disminuyó 43. Por otro lado, los ejercicios de moderada intensidad aplicados a pacientes post operadas de cáncer de mama en un periodo de 6 semanas hasta 30 meses en periodos de 20 minutos a 60 minutos de duración, se obtuvieron resultados positivos en la calidad física de los sujetos que estuvieron a prueba, siendo estos la disminución del linfedema y las posibilidades de aparición del mismo, con aumento de la fuerza muscular. Sin embargo, para tener menores complicaciones se debe iniciar el tratamiento antes de la operación 44,46.

Otra investigación realizada en Polonia con una población de 45 mujeres en el post operatorio de cáncer de seno, se aplicaron vendajes de compresión a 21 mmHg con ejercicios durante 12 meses, los cuales tuvieron resultados positivos en la circunferencia, el rango de motilidad y disminución de la fatiga 45. En un estudio con 57 pacientes con linfedema en miembro inferior, se realizó una intervención de hidroterapia con ejercicios subacuáticos, y se concluyó que es una forma segura y eficaz para el tratamiento del linfedema disminuyendo la circunferencia 48. En otro estudio también en población post quirúrgica, 105 mujeres con cáncer de mama fueron intervenidas con técnicas de drenaje linfático y ejercicios activos durante 4 semanas, en sesiones de 40 minutos, concluyendo que ambas técnicas tienen una mejoría en la morbilidad y no hubo relación en los síntomas 50.

En otras investigaciones recolectadas, los ejercicios de carga alta en un periodo a corto y largo plazo traen mejores beneficios en comparación con los ejercicios de carga baja, mejorando el factor inflamatorio en estadios agudos de 2 semanas. En tiempos a largo plazo en un periodo de 52 semanas se mejora la capacidad física, disminuyendo el linfedema, la fatiga, y deteniendo el deterioro de la función física 47,49,52.

DISCUSIÓN

Esta revisión sistemática pretende averiguar la eficacia del ejercicio físico como tratamiento para el linfedema en pacientes con cáncer, teniendo una gran evidencia y eficacia en el tratamiento de la misma, sin embargo algunos estudios decaen en algunos resultados por el tiempo de aplicación de la técnica teniendo resultados prematuros en la misma patología. Un claro ejemplo son dos estudios los cuales tuvieron un periodo de evaluación de 72 horas y otro de una semana 26,29.

La evidencia relacionada al ejercicio con el tratamiento del linfedema en pacientes con cáncer demuestra resultados positivos en relación a la sintomatología, mejorando los síntomas y la calidad de vida de los pacientes con linfedema asociado. De esta manera, el ejercicio físico ayuda a reducir los síntomas de disnea y fatiga, y el volumen del linfedema. Esto va en contra de los resultados expuestos a una revisión realizada por Courneya KS et al 53 en el año del 2007 donde se concluye que el ejercicio aeróbico no genera una mejor calidad de vida en estos pacientes respecto al cáncer de mama, pero si genera una mayor autoestima, disminuyendo la aparición del linfedema al término del tratamiento oncológico 24,26,28,30,32,53.

Nuestros resultados determinaron dentro de la población de estudio que la aplicación de técnicas de compresión como drenaje linfático manual y vendajes con ejercicio disminuyó en 14% el volumen del linfedema al término de la aplicación 23,27,31, en comparación con un estudio publicado por Devoogdt N et al 54 en el año del 2011 quien llegá a la conclusión que las técnicas de drenaje linfático con guías y prescripción del ejercicio, no obtuvieron resultados favorables en la disminución del linfedema a corto plazo.

Por otra parte, diferentes estudios determinaron que los factores de riesgo que puedan estimular la aparición del linfedema después de un cáncer son la hipertensión arterial y diabetes mellitus 22. Sin embargo, en un estudio realizado por Rebegea L et al 55 en el año del 2015 se menciona que los factores de riesgo con mayor probabilidad de tener linfedema son los tipos de disecciones que se realizan en la extirpación de ganglios axilares, siendo los del ganglio centinela del 5% comparado con el riesgo de linfedema después del vaciamiento axilar que es de 16%, actuando la obesidad como el mayor factor de riesgo.

Por otra parte, Negussie H et al 41) demostró que en una zona de escasos recursos en Etiopía, aplicando su programa de cuidados para miembros inferiores de bajo costo, se obtuvieron datos positivos en el mantenimiento del linfedema y disminución del mismo, siendo el ejercicio físico el más eficaz, con un coste menor y accesible a toda la población.

CONCLUSIONES

Al término de analizar todos los estudios que se incluyeron en la presente revisión sistemática se llegó a la conclusión que la aplicación del ejercicio físico para tratamiento del linfedema es una alternativa para el tratamiento del mismo, siendo éste de fácil acceso a la población de estudio. Se obtuvo mejores resultados en comparación con otras técnicas como drenaje linfático y medias de compresión, mejorando la calidad de vida, funcionalidad, fuerza, sensibilidad y disminuyendo la circunferencia del linfedema. Sin embargo, se debe aplicar el tratamiento multidisciplinario para obtener los mejores resultados posibles y disminuir las complicaciones que puedan surgir en el tratamiento y en la evolución de su patología y comorbilidades.

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CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORES

1Creación del proyecto (JEP-R), propuesta de investigación (JEP-R), búsqueda de artículos científicos (JSM-S y APV-M), primer filtro de selección (RJH-R y WAD-E), segundo filtro de selección (CAL-P y APV-M), revisión de calidad de artículos (JEP-R), redacción del manuscrito (todos), revisión y aprobación del manuscrito (todos).

FUENTE DE FINANCIACIÓN

2Grupo de Investigación Aletheia del Centro de Estudios e Investigación FISICOL.

Recibido: 26 de Mayo de 2021; Aprobado: 01 de Julio de 2021

Autor correspondiente: Ft. Esp. Msc. PhD. (F) Javier Eliecer Pereira Rodríguez Correo electrónico: jepr87@hotmail.com

Todos los autores declaran no tener ningún conflicto de interés.

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