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INTRODUCCIÓN
La sepsis representa un problema de salud pública debido a su elevada mortalidad y la incidencia que va en aumento, en la cual se estima un aumento del 9% al año, superando al cáncer, al ictus y al infarto agudo de miocardio y donde más de la mitad requiere su ingreso a una unidad de cuidados intensivos. Si bien se ha visto una disminución en la mortalidad relativa, no así con la incidencia y el número de muerte absoluta por sepsis 1-7.
En Estados Unidos, la incidencia anual alcanza un total de 750.000 casos con un total de muertes anuales de 21000, aumentando la incidencia en el adulto mayor 13 veces y variando en cada institución de acuerdo con el tipo de paciente, las comorbilidades y la microbiota propia de cada hospital. La prevalencia en Latinoamérica varía de 16,6% a 29,3%, siendo menor en Colombia y mayor en Argentina y la prevalencia en las unidades de cuidados intensivos varía entre 19% Y 55%. De igual manera, la mortalidad también varía dependiendo de la población de estudio pudiendo llegar hasta un 65% 8-15.
La implementación de la campaña “Sobreviviendo a la sepsis” ha logrado mejorar la supervivencia de los pacientes con sepsis y choque séptico, a pesar de ello, la mortalidad se ha ido incrementado en los últimos años, relacionándose este incremento a los cambios demográficos, al uso cada vez más frecuente de inmunosupresores y al aumento de procedimientos invasivos, siendo la sepsis y el choque séptico las principales causas de mortalidad en las unidades de cuidados intensivos 2) (16-19.
Considerando la prevalencia e incidencia de esta patología, su elevada mortalidad que va en ascenso y la importancia de la implementación adecuada y precoz de medidas para aumentar la sobrevida a fin de mejorar la calidad de la atención a través de una mejor organización institucional, de recursos económicos y humanos, se plantea analizar los factores asociados a la mortalidad en pacientes con sepsis y choque séptico de la unidad de cuidados intensivos adultos del Hospital Nacional, Itauguá, Paraguay, de enero 2019 a noviembre 2020.
MATERIAL Y MÉTODOS
Diseño: de casos y controles.
Participantes: se incluyeron a los pacientes mayores de 18 años de ambos sexos internados en el Servicio de cuidados intensivos adultos (UCIA) con los diagnósticos de sepsis y/o choque séptico de enero 2019 a noviembre 2020.
Criterios de inclusión:
Casos
Controles
- Pacientes con sospecha de foco infeccioso mediante estudios radiográficos, analítica compatible con infección o un síndrome clínico asociado a infección o un choque séptico, que obitaron durante su estadía por UCIA.
- Pacientes con sospecha de foco infeccioso mediante estudios radiográficos, analítica compatible con infección o un síndrome clínico asociado a infección o un choque séptico, con alta médica por UCIA.
Criterios de exclusión:
- Fichas clínicas con datos incompletos o sin las variables de interés.
- Pacientes que ingresaron a la unidad con un diagnóstico diferente a sepsis o choque séptico y/o que hayan desarrollado en el transcurso de su internación.
- Pacientes con más de un ingreso a UCIA
Muestreo: no probabilístico de casos consecutivos.
Muestra: para el cálculo de tamaño de la muestra se esperó una proporción de casos con disfunción orgánica del 25,9%, una proporción de controles con disfunción orgánica del 74,1%, un OR esperado de 2,0920, un nivel de confianza de 95%, una potencia de 90 y 2 controles por caso, obteniéndose 19 casos y 38 controles como la cantidad mínima de sujetos a incluir en el estudio. El cálculo se realizó con el programa estadístico EPIDAT 3.1™.
Variables
Características demográficas: edad, sexo.
Características clínicas: estancia hospitalaria, horas de inicio de la antibioticoterapia, APACHE II, SOFA, comorbilidades, foco de origen, severidad del cuadro, uso de antibiótico previo, disfunción orgánica, necesidad de asistencia respiratoria mecánica, resultados al egreso.
Variable dependiente: estado al egreso.
Variable independiente: edad, días de internación, comorbilidades, severidad del cuadro teniendo en cuenta los puntajes de SOFA y APACHE, uso de antibioticoterapia previa, retraso en el inicio de la antibioticoterapia, valor de proteína C reactiva, lactato y procalcitonina, requerimiento de ventilación mecánica y presencia de falla multiorgánica.
Procedimientos para la recolección de la información, instrumentos, métodos de control de calidad de datos y análisis de los mismos:
Los datos obtenidos de los expedientes clínicos fueron cargados en la ficha técnica de recolección de datos, luego trascriptos a una planilla electrónica y posteriormente, una vez evaluada la consistencia de los datos, fueron exportados y analizados con el programa estadístico EpiInfo 7™.
Análisis bivariado: se analizó el grado de asociación de las variables estudiadas sobre la base del cálculo de la prueba chi-cuadrado con un nivel de confianza (IC) del 95%. Para el análisis de la normalidad de utilizó la prueba de Kolmogórov-Smirnov y para el análisis de la homogeneidad de las variables la prueba de Levene. Para comparar medias de variables cuantitativas se utilizó la prueba T-de Student como prueba paramétrica y la prueba de U de Mann-Whitney como prueba no paramétrica y cálculo de OR para las asociaciones. Se consideró significativo todo valor p≤ 0,05.
Hipótesis:
H0= Las variables independientes no se asocian a la mortalidad
H1= Las variables independientes se asocian a la mortalidad.
Aspectos éticos en la investigación:
El presente trabajo de investigación no representó ninguna exposición que podría afectar a las personas quienes fueron incluidas en el estudio. Se trató de simple recolección de datos. Durante la recolección de datos se mantuvo todos los principios éticos de la investigación: confiabilidad, justicia, igualdad y transparencia.
El protocolo de investigación fue evaluado y aprobado por el Comité de Ética de la Universidad Nacional de Itapúa, Paraguay.
RESULTADOS
Durante el periodo de estudio fueron incluidos 57 pacientes (19 casos y 38 controles). La franja etaria estuvo comprendida entre 18 y 76 años con una media de 48 ± 15 años. El 57,9% (n=33) correspondía al sexo masculino (tabla 1).
Tabla 1 Características demográficas de los pacientes con sepsis y choque séptico
| Sexo | n | % |
|---|---|---|
| Masculino | 33 | 57,9% |
| Femenino | 24 | 42,1% |
| Grupos etarios | ||
| 18-30 | 9 | 10,1% |
| 31-40 | 7 | 7,9% |
| 41-50 | 10 | 11,2% |
| 51-60 | 10 | 11,2% |
| 61-70 | 18 | 20,2% |
| 71-80 | 14 | 15,7% |
El 64,9% (n=37) portaba alguna comorbilidad. El 38,6% (n=22) tuvo como foco de origen pulmonar y 21,1% (n=12) foco de origen abdominal. De acuerdo con la severidad del cuadro, el 50,9% (n=29) ingresó con el diagnóstico de choque séptico. El 26,3% (n=15) recibió antibiótico previo a su ingreso hospitalario y en el 57,9% (n=33) se produjo un retraso mayor a 6 horas en el inicio de la antibioticoterapia. El 80,7% (n=46) requirió asistencia ventilatoria mecánica desde su ingreso o en algún momento durante su internación (tabla 2).
Tabla 2 Características clínicas de los pacientes con sepsis y choque séptico
| Comorbilidad | n | % |
|---|---|---|
| Sí | 37 | 64,9% |
| No | 20 | 35,1% |
| Foco séptico | ||
| Pulmonar | 22 | 38,6% |
| Meníngeo | 1 | 1,8% |
| Piel y partes blandas | 8 | 14% |
| Abdominal | 12 | 21,1% |
| Hematógeno | 4 | 7% |
| Mixto | 10 | 17,5% |
| Severidad | ||
| Sepsis | 28 | 49,1% |
| Choque séptico | 29 | 50,9% |
| Uso previo de antibiótico | ||
| Si | 15 | 26,3% |
| No | 42 | 73,7% |
| Hora de inicio de antibioticoterapia | ||
| Menor a 6 horas | 24 | 42,1% |
| Mayor a 6 horas | 33 | 57,9% |
| Ventilación mecánica | ||
| Si | 46 | 80,7% |
| No | 11 | 19,3% |
Los días de internación estuvo comprendido entre 2 y 45 días con un promedio de 15 ± 10 días.
Se utilizó la escala de APACHE para establecer la probabilidad de mortalidad y la escala de SOFA para establecer la presencia de disfunción orgánica. Con respecto a la puntuación de APACHE, se obtuvo un puntaje mínimo de 5 y un puntaje máximo de 29 con un promedio de 13,72 ± 5,96, al clasificar de acuerdo con la probabilidad de mortalidad se encontró que el 29,8% (n=17) tuvo una probabilidad del 8,6% de mortalidad y el 28,1% (n=16) una probabilidad del 4,3%. Teniendo en cuenta la puntuación de la escala de SOFA, se obtuvo un puntaje mínimo de 0 y un puntaje máximo de 19 con un promedio de 5,09 ± 4,2. Al clasificar se encontró que 61,4% (n=35) ingresó con falla multiorgánica (tabla 3).
Tabla 3 Escala de SOFA y APACHE
| APACHE: probabilidad de mortalidad | n | % |
|---|---|---|
| 2,3% | 4 | 7% |
| 4,3% | 16 | 28,1% |
| 8,6% | 17 | 29,8% |
| 16,4% | 11 | 19,3% |
| 28,6% | 9 | 15,8% |
| SOFA | ||
| Disfunción orgánica | 22 | 38,6% |
| Falla multiorgánica | 35 | 61,4% |
Se midieron la proteína C reactiva (PCR), procalcitonina y lactato como biomarcadores de inflamación e infección. El 82,5% (n=47) ingresó con PCR elevado, con un promedio de 15,51 ± 11,28. El 93,7% (n=53) ingresó con lactato elevado, con un promedio de 13,51 ± 8,74. Y el 73,7% (n=42) ingresó con procalcitonina elevada, con un promedio de 6,01 ± 11,93 (tabla 4).
Tabla 4 Biomarcadores de inflamación e infección
| PCR elevada | n | % |
|---|---|---|
| Si | 47 | 82,5% |
| No | 10 | 17,5% |
| Lactato elevado | ||
| Si | 53 | 93% |
| No | 3 | 5,3% |
| Procalcitonina elevada | ||
| Si | 42 | 73,7% |
| No | 15 | 26,3% |
Comparación de medias
Para comparar las medias se tuvo en cuenta como variables independientes: edad, días de internación, puntuación en la escala de SOFA y APACHE y los valores de PCR, lactato y procalcitonina.
a- Prueba de normalidad: Para establecer si las variables seguían una distribución normal se utilizó la prueba de normalidad de Kolmogórov-Smirnov, teniendo en cuenta:
H0= las variables siguen una distribución normal.
H1= las variables no siguen una distribución normal.
De todas las variables analizadas, se observó que las variables valor de lactato y procalcitonina, no siguen una distribución normal (tabla 5)
Tabla 5 Prueba de Kolmogórov-Smirnov para una muestra
| Variable | Z de Kolmogórov-Smirnov | p | Significancia |
|---|---|---|---|
| Edad del paciente | 0,799 | 0,546 | p≥0,05 |
| Días de internación | 1,091 | 0,185 | p≥0,05 |
| Puntuación APACHE | 0,711 | 0,693 | p≥0,05 |
| Puntuación SOFA | 1,102 | 0,177 | p≥0,05 |
| Valor de la PCR | 0,761 | 0,608 | p≥0,05 |
| Valor del Lactato | 1,374 | 0,046 | p≤0,05 |
| Valor de la procalcitonina | 1,392 | 0,000 | p≤0,05 |
b- Prueba de homogeneidad: Para establecer si las variables seguían una distribución homogénea se utilizó la prueba de homogeneidad de la varianza de Levene, teniendo en cuenta:
H0= las variables siguen una distribución homogénea
H1= las variables no siguen una distribución homogénea.
De todas las variables analizadas, se observó que la variable puntuación SOFA no sigue una distribución homogénea (tabla 6).
Tabla 6 Prueba de Levene para igualdad de varianza
| Variable | P. de Levene | P | Significancia |
|---|---|---|---|
| Edad del paciente | 0,152 | 0,699 | p≥0,05 |
| Días de internación | 0,368 | 0,547 | p≥0,05 |
| Puntuación APACHE | 0,002 | 0,967 | p≥0,05 |
| Puntuación SOFA | 10,69 | 0,000 | p≤0,05 |
| Valor de la PCR | 1,646 | 0,205 | p≥0,05 |
| Valor del lactato | 2,667 | 0,108 | p≥0,05 |
| Valor de la procalcitonina | 0,405 | 0,527 | p≥0,05 |
c- Comparación de medias: para comparar las medias se utilizó la prueba T de Student como prueba paramétrica y la prueba U de Mann-Whitney como prueba no paramétrica teniendo en cuenta:
H0= La diferencia es estadísticamente no significativa
H1= La diferencia es estadísticamente significativa
De todas las variables comparadas, se observó diferencias significativas al comparar la edad, los días de internación, la puntuación APACHE, el valor de la proteína C reactiva y el valor de procalcitonina. La diferencia observada en la variable valor de lactato resultó ser no significativa (tabla 7).
Tabla 7 Comparación de medias de las variables cuantitativas.
| Variables | N | Media | Desvío estándar | P | Significancia | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Edad | Caso | 19 | 55,16 | 13,91 | 0,026* | p≤0,05 |
| Control | 38 | 45,66 | 15,18 | |||
| Días de internación | Caso | 19 | 20,37 | 11,51 | 0,010* | p≤0,05 |
| Control | 38 | 12,66 | 9,64 | |||
| APACHE | Caso | 19 | 17,84 | 5,49 | 0,000* | p≤0,05 |
| Control | 38 | 11,66 | 5,11 | |||
| Valor lactato | Caso | 19 | 15,85 | 11,19 | 0,302** | p≥0,05 |
| Control | 38 | 12,33 | 7,11 | |||
| Valor procalcitonina | Caso | 19 | 9,08 | 8,56 | 0,003** | p≤0,05 |
| Control | 38 | 4,47 | 13,14 | |||
| Valor PCR | Caso | 19 | 23,17 | 12,44 | 0,006* | p≤0,05 |
| Control | 38 | 14,68 | 9,63 |
*T de Student **U de Mann-Whitney
Análisis de los factores de riesgo
Se hallaron diferencias estadísticamente significativas con las variables edad, patología de base, días de internación, severidad del cuadro, disfunción orgánica, valor de procalcitonina y ventilación mecánica (tabla 8).
Tabla 8 Factores asociados a la mortalidad
| Variables | Caso | Control | OR (IC 95%) | P | |
|---|---|---|---|---|---|
| Edad mayor a 60 años | Si | 10 | 7 | 3,98 (1,17-13,47) | 0,022 |
| No | 9 | 31 | |||
| Patología de base | Si | 18 | 19 | 18 (2,17 - 148,72) | 0,001 |
| No | 1 | 19 | |||
| Internación mayor a 20 días | Si | 12 | 9 | 5,52 (1,67-18,25) | 0,004 |
| No | 7 | 29 | |||
| Choque séptico | Si | 15 | 14 | 6,42 (1,77-23,23) | 0,003 |
| No | 4 | 24 | |||
| Uso previo de antibiótico | No | 12 | 30 | 0,45 (0,13-1,54) | 0,202 |
| Si | 7 | 8 | |||
| Retraso en el inicio de antibioticoterapia | Si | 14 | 19 | 2,80 (0,84-9,32) | 0,088 |
| No | 5 | 19 | |||
| Falla multiorgánica | Si | 17 | 18 | 9,44 (1,91-46,66) | 0,002 |
| No | 2 | 20 | |||
| Lactato elevado | Si | 18 | 35 | 1,54 (0,15-15,93) | 0,714 |
| No | 1 | 3 | |||
| Procalcitonina elevada | Si | 17 | 25 | 4,42 (0,88-22,13) | 0,050 |
| No | 2 | 13 | |||
| PCR elevado | Si | 18 | 29 | 5,58 (0,65-47,8) | 0,085 |
| No | 1 | 9 | |||
| Ventilación mecánica | Si | 18 | 28 | 6,42 (0,75-54,59) | 0,058 |
| No | 1 | 10 |
DISCUSIÓN
El promedio de edad de los pacientes con sepsis y choque séptico que requirieron ingreso a la unidad de cuidados intensivos adultos fue de 48,82 años, más de la mitad de los pacientes superaban los 40 años, promedio global menor a lo que se describe en otros estudios hechos en España. El promedio de edad en los casos fue mayor que en los controles (55,16 vs 45,66) (p=0,026), siendo la diferencia estadísticamente significativa. Esta tendencia se mantiene en otros estudios donde se observa que los pacientes que fallecieron tenían un promedio de edad mayor a los vivos. Esto se explica por la evidencia existente que los sujetos con edades avanzadas presentan un deterioro del sistema inmunitario más marcado en comparación con los pacientes jóvenes 21-24.
Tres de cada cinco pacientes eran del sexo masculino. Se vio en otros estudios que prevalecen los pacientes varones. Al igual que el estudio de Almirall y col. el promedio de días de internación fue mayor en los casos (20,37 vs 12,66) (p=0,010), siendo la diferencia estadísticamente significativa 21,25. La estadía prolongada podría deberse a que los pacientes se van complicando y adquiriendo infecciones intrahospitalarias lo que prolonga su estancia hospitalaria. Se asocia a un sistema inmunológico deteriorado que dificulta combatir la infección.
Mas de la mitad de los pacientes portaba alguna patología de base. Es sabido que la presencia de comorbilidades constituye un factor de mal pronóstico y es así que los pacientes mayores están más propensos a tener alguna comorbilidad. Sin embargo, en este estudio no se realizó un análisis por subgrupos de comorbilidades para detectar la influencia de las mismas en el desenlace.
El origen infeccioso más frecuente fue el pulmonar, seguida por el foco abdominal y en menor proporción el foco meníngeo, resultado similar a otros estudios hechos en Colombia y España 21-27. Sería interesante para próximas investigaciones determinar el efecto de los aislamientos microbianos en la mortalidad de nuestros pacientes.
Poco más de la mitad de los pacientes ingresaron con el diagnóstico de choque séptico. En muy alto porcentaje se requirió asistencia mecánica ventilatoria, ya sea desde su ingreso o en algún momento durante su internación, al igual de lo descrito por Azkárate y col. en su estudio denominado “Registro observacional y prospectivo de sepsis grave/shock séptico en un hospital terciario de la provincia de Guipúzcoa” 25. La presencia de signos de choque es una señal del estado avanzado de la infección en curso.
La puntuación promedio APACHE fue menor a lo que se vio en otros estudios hecho en España 22,25. Al clasificarlas, uno de cada 3 pacientes tuvo una probabilidad de mortalidad del 4,3% y en la misma proporción una probabilidad de mortalidad el 8,6%. El promedio de puntaje obtenido por los casos fue mayor al promedio en los controles (17,84 vs 11,66) (p=0,000) al igual de lo que se describe en la bibliografía, donde se observa cifras significativamente mayores en pacientes fallecidos 22,28. La puntuación SOFA tuvo un promedio de 5,09, pero al clasificarla se constató que más de la mitad de los pacientes ingresaron con falla multiorgánica. La importancia de este hallazgo es que pone en evidencia la gran cantidad de pacientes que ingresan con un estado avanzado de la enfermedad, presentando falla de múltiples órganos y dificultando que el sistema inmune se defienda ante la noxa existente.
Téllez et al, en su estudio enfocado en una población igual a la nuestra, concluye que los puntajes de SOFA y APACHE elevados representan un factor pronóstico de mortalidad de manera significativa 28.
Un alto porcentaje de los pacientes ingresaron con proteína C reactiva, lactato y procalcitonina elevadas. En todos los casos, el promedio fue mayor en los casos, siendo la diferencia estadísticamente significativa para procalcitonina y proteína C reactiva. Si bien el lactato es un marcador de hipoperfusión tisular e hipoxia, no es útil para diferenciar inflamación de infección. Sin embargo, varios estudios demuestran su utilidad como indicador de gravedad, mala evolución y un predictor de mortalidad incluso al alta hospitalaria. Con respecto a la procalcitonina, este biomarcador sí es útil para diferenciar inflamación de infección. Es considerado el más sensible y adecuado, ya que se ha demostrado que la valoración seriada de este biomarcador predice de manera más eficaz el pronóstico de los pacientes con choque séptico que su medición única. En este estudio se utilizó una única medición del valor presentado al ingreso 25) (29-31.
Al analizar los factores de riesgo, se comprobó que los pacientes con edades mayor a 60 años, con alguna patología de base, con internación mayor a 20 días, que ingresaron con choque séptico, con falla multiorgánica y con procalcitonina elevada tuvieron mayor riesgo de mortalidad. Estas asociaciones resultaron ser estadísticamente significativas. Hernández-Oliva y col. en su investigación hecha en una población cubana, describen que los pacientes que ingresaron con choque séptico y falla multiorgánica presentaban mayor riesgo de mortalidad 32. Por su parte González-Escudero y col, en México, observaron mayor mortalidad en pacientes que ingresaron en choque séptico 27. De igual manera, Santos-Pérez y col. concluyeron que a medida que aumentan el número de comorbilidades, también lo hace la mortalidad 33. Con respecto a la edad, Almirall y col., concluyeron que los pacientes con edades mayor a 65 años tienen 1,40 veces más probabilidades de mortalidades 21.
Así también se comprobó la asociación no significativa del retraso en el inicio de la antibioticoterapia, ingreso con lactato elevado, ingreso con PCR elevada y el requerimiento de ventilación mecánica invasiva con la mortalidad. Esto se debería a que los pacientes se demoran en acudir a la consulta médica, por lo que se debería fomentar la consulta precoz de los mismos.
Solo un cuarto de los pacientes recibió antibioticoterapia prehospitalaria y en tres de cada 5 pacientes hubo un retraso mayor a 6 horas en el inicio de este. El uso de la antibioticoterapia prehospitalaria se comportó de manera no significativa como un factor protector (OR= 0,45; p=0,202). En varios estudios se demuestra que la administración precoz de antibióticos en cuadros infecciones es un componente esencial para disminuir la mortalidad en los pacientes con sepsis y choque séptico. De igual manera se puede observar que el retraso en el inicio de la antibioticoterapia es un factor de riesgo de mortalidad. Cabe mencionar que no se analizó si el antibiótico utilizado era el correcto, si era dirigido o empírico 25) (34.
Las debilidades de esta investigación son su diseño retrospectivo y monocéntrico y el muestreo no aleatorio lo que impide realizar una inferencia externa de los resultados.
Para concluir cabe destacar que la sepsis y el choque séptico son patologías que frecuentemente obligan el ingreso a una unidad de cuidados intensivos con una elevada morbimortalidad. Se vio mayor porcentaje de pacientes del sexo masculino, con edades mayor a 40 años. Como foco de origen más frecuente se evidenció el pulmonar seguido por el abdominal, la mayoría ingreso en choque séptico, un bajo porcentaje recibió antibioticoterapia prehospitalaria y en la mitad de los pacientes se produjo un retraso mayor a 6 horas en el inicio de la terapia antibiótica.
La edad mayor a 60 años, internación mayor a 20 días, la presencia de patología de base, el ingreso en choque séptico, el ingreso en falla multiorgánica, los valores de procalcitonina elevada y el requerimiento de ventilación mecánica invasiva, se asociaron a la mortalidad.
