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Revista Virtual de la Sociedad Paraguaya de Medicina Interna

On-line version ISSN 2312-3893

Rev. virtual Soc. Parag. Med. Int. vol.8 no.2 Asunción Sept. 2021

https://doi.org/10.18004/rvspmi/2312-3893/2021.08.02.23 

ARTÍCULO ORIGINAL

Úlceras por presión: riesgo, factores predisponentes y pronóstico hospitalario en pacientes mayores de 65 años

Pressure ulcers: risk, predisposing factors and hospital prognosis in patients older than 65 years

Miguel Morales Ojeda1  2 
http://orcid.org/0000-0002-1291-944X

Marisa Ileana Gómez3  2 
http://orcid.org/0000-0003-0756-4944

Ismael Morales Ojeda4 
http://orcid.org/0000-0002-1752-7023

Bárbara Cerda Aedo5 
http://orcid.org/0000-0001-5872-7382

Miguel Ángel Meriño2 
http://orcid.org/0000-0003-2441-987X

1. Universidad Adventista del Plata. Villa Libertador San Martín. Entre Ríos, Argentina.

2. Universidad Adventista de Chile. Núcleo de Investigación en Salud. Chillán, Chile.

3. Universidad Adventista del Plata. Facultad de Ciencias de la Salud. Entre Ríos, Argentina.

4. Universidad Adventista de Chile. Carrera de enfermería. Dirección de Investigación. Chillán, Chile.

5.Universidad Adventista de Chile. Dirección de Investigación. Chillán, Chile.


RESUMEN

Introducción:

las úlceras por presión (UPP) influyen drásticamente en la estancia hospitalaria produciendo malestar y dolor a los pacientes.

Objetivo:

determinar el riesgo de desarrollar UPP y evaluar conjuntamente nutrición / alimentación y grado de independencia en pacientes mayores de 65 años.

Método:

diseño descriptivo y transversal. Se evaluó a 444 pacientes con y sin UPP mediante la Escala de Braden, el Mini Nutritional Assessment Short y Prisma 7, internados en el Hospital Adventista Silvestre, Rio de Janeiro, Brasil, entre 2018 y 2019.

Resultados:

respecto de la Escala de Braden el grupo con mayor representación es el Riesgo Moderado de sufrir UPP (37,6%). La estratificación en grupo del Prima 7 muestra 2 grupos principales, el mayor (51,8%) que corresponde a Prisma positivo (>3), seguido por el grupo de Prisma negativo (35,1%). Según la escala Mini Nutritional Assessment Short 41,9% de los pacientes internados tiene riesgo de desnutrición y 34% se halla con desnutrición.

Conclusión:

el estudio relaciona las UPP con una serie factores como la malnutrición, la inmovilidad y pérdida de la independencia. La escala de Braden demostró ser un buen predictor de UPP. Se evidenció que las UPP son un problema con gran prevalencia en el hospital, que el acompañamiento multidisciplinar para el cuidado y tratamiento de estas lesiones es fundamental.

Palabras claves: úlcera por presión; causalidad; anciano

ABSTRACT

Introduction:

Pressure ulcers (PUs) drastically influence the hospital stay, causing discomfort and pain to patients.

Objective:

To determine the risk of developing PUs and jointly evaluate nutrition / diet and degree of independence in patients over 65 years of age.

Method:

Descriptive and cross-sectional design. Four hundred and forty-four patients with and without PUs, admitted to the Silvestre Adventist Hospital, Rio de Janeiro, Brazil between 2018 and 2019, were evaluated using the Braden Scale, the Mini Nutritional Assessment Short Form and the Prisma 7.

Results:

Regarding the Braden Scale, the group with the highest representation was the Moderate Risk of suffering Pus (37.6%). The group stratification of Prima 7 showed two main groups, the largest (51.8%) corresponding to positive Prism (> 3), followed by the negative Prism group (35.1%). According to the Mini Nutritional Assessment Short scale, 41.9% of hospitalized patients were at risk of malnutrition and 34% were malnourished.

Conclusion:

The study related PUs to a series of factors such as malnutrition, immobility and loss of independence. The Braden scale proved to be a good predictor of UPP. It was evidenced that PUs are a highly prevalent problem in the hospital, and that multidisciplinary support for the care and treatment of these injuries is essential.

Keywords: pressure ulcer; causality; aged

INTRODUCCIÓN

Las lesiones de la piel conocidas como úlceras por presión (UPP) comprenden a áreas localizadas de isquemia con posterior necrosis de los tejidos, las que son ocasionadas por la compresión prolongada, cizallamiento o fricción de los tejidos blandos entre prominencias óseas y la superficie externa 1.

La aparición de UPP en pacientes hospitalizados constituye un problema importante para la salud y puede causar molestias físicas al paciente, aumentar los costos de tratamiento por concepto de cuidados intensivos, hospitalización prolongada, aumento del riesgo de desarrollar complicaciones adicionales que pueden incluir incluso la necesidad de cirugía correctiva y el riesgo en el aumento de la tasa de mortalidad 2,3. La etiología de la UPP es multifactorial y depende de factores de riesgo intrínsecos y extrínsecos.

La determinación del nivel riesgo para el paciente en el desarrollo de la UPP es la primera medida adoptada para evitar estas lesiones. Debe ser realizada a la admisión del paciente y por lo menos cada 48 horas, o cuando exista algún cambio de sus condiciones de salud 4,5. Esto debe hacerse especialmente en pacientes en estado crítico o en enfermos que poseen un gran número de factores de riesgo.

En la literatura se han descrito e implementado un gran número de estrategias por parte de investigadores y profesionales de la salud, en un intento de establecer normas de asistencia enfocados a la prevención de las UPP y estimular mejoras en la calidad de atención 6,7. Entre estas estrategias se destaca el uso de la escala de Braden como instrumento predictor de riesgo y el desarrollo de protocolos específicos para pacientes con problemáticas particulares. La escala de Braden es la herramienta de evaluación del riesgo más ampliamente probada y usada, la cual tiene especificidad y sensibilidad para la población hospitalaria. Se presenta como un instrumento eficaz para ayudar en la toma de decisiones de las medidas preventivas a adoptarse en conformidad con el riesgo para cada paciente 8,9. Debe tenerse en cuenta que, con el uso de esta escala, es posible evaluar al individuo hospitalizado en aspectos fundamentales como: estado nutricional, nivel de movilidad, percepción sensorial, fricción, cizallamiento, humedad y grado de actividad física. Por ello, el objetivo principal de esta investigación fue determinar el riesgo de desarrollar UPP versus la aparición efectiva de las mismas y evaluar la existencia de correlación con las variables nutrición, vía de alimentación, grado de independencia social, y de esta forma determinar su relación frente a la resolución hospitalaria en los pacientes internados, mayores de 65 años, del Hospital Adventista Silvestre, en la ciudad de Rio de Janeiro, Brasil.

MATERIALES Y MÉTODOS

Se aplicó un diseño descriptivo, transversal. La población estuvo formada por 444 pacientes mayores de 65 años que fueron internados en el Hospital Adventista Silvestre, en la ciudad de Rio de Janeiro, Brasil, entre los años 2018-2019. Para la selección se emplearon los siguientes criterios: estar hospitalizado, ser mayor de 65 años, responder por sí mismos o con la ayuda de un familiar los tópicos a ser evaluados en los instrumentos aplicados que así lo requieran, y poseer registro e historia clínica en los sistemas de la institución. Se realizó el estudio considerando la resolución de la internación de los pacientes.

Se aplicaron la Escala de Braden, el Mini Nutritional Assessment Short (MNA short) y Prisma 7. La escala de Branden validada10 ofrece seis parámetros para evaluación por sus subescalas: 1- percepción sensorial; 2- humedad; 3- actividad; 4- movilidad; 5- la nutrición; 6- fricción de dominio y de cizallamiento. Cada subescala tiene una puntuación que varía entre 1 y 4, con la excepción de fricción de dominio y de cizallamiento. La suma total va entre valores de 6 a 23 puntos11. Una puntuación igual o menor de 16 indica que el paciente adulto está en riesgo para el desarrollo de UPP. El MNA short validado12 consta de un cuestionario de 7 preguntas que incluye además la posibilidad de utilizar el perímetro de la pantorrilla cuando no es posible obtener el IMC del paciente. Posee una puntuación máxima de 14 puntos. Una puntuación entre 12-14 indica que el paciente tiene un buen estado nutricional. Una puntuación entre 8-11 identifica a los pacientes en riesgo nutricional13. El Prisma 7 es un instrumento validado14que consta de varios temas: edad mayor a 85 años, si el entrevistado es del sexo masculino, si posee problemas de salud que limiten sus actividades físicas, si necesita ayuda regularmente, si posee algún problema de salud que lo obligue a quedarse en su casa, si en caso de necesidad puede contar con la ayuda de alguien que esté cerca suyo, si necesita regularmente del uso de bastón, andador o silla de ruedas para moverse 15. Los criterios se objetivaron con las respuestas sencillas de “sí “o “no”. Según el número de respuestas positivas “sí” que el entrevistado haya dado, se clasificó en 0-2 puntos (pacientes prisma negativo), 3 puntos (pacientes borderline) y 4-7 puntos (pacientes prisma positivo). Para análisis, los adultos mayores clasificados como borderline y prisma positivo fueron agrupados en una sola categoría. Para el análisis de los resultados se utilizó el programa SPSS, presentándose los resultados con estadística descriptiva, tablas de frecuencia / porcentaje junto con medias y desviación estándar. Para la estadística analítica aplicada a los instrumentos ya mencionados se determinó la normalidad de las variables con la prueba de Kolmogorov-Smirnov y posteriormente se utilizó la prueba no paramétrica correspondiente, en este caso las pruebas U de Mann Whitney y correlación de Spearman. Ambas pruebas fueron realizadas con un nivel de significancia de p ≤ 0,05.

El proyecto fue aprobado por el Comité de Ética de la Universidad Adventista del Plata, Argentina. Se realizó un procedimiento de consentimiento informado previo a la recolección de datos.

RESULTADOS

Las características de la UPP se describen en la tabla 1.

Tabla 1 Descripción de las características de las úlceras por presión (UPP) (n 109) 

Pacientes con UPP Criterios Frecuencia Porcentaje
Ambiente del evento Antes de internación/casa 51 46,8
Internación 26 23,9
Terapia intensiva 31 28,4
No definido 1 0,9
Lugar principal de UPP Sacra y/o interglútea 91 83,5
Calcáneo 8 7,3
Trocánter 3 2,8
Maléolo 4 3,7
Otros lugares 3 2,8
Únicas o múltiples Única UPP 83 76,1
Múltiples incluyendo región sacra 23 21,1
Múltiples sin incluir región sacra 3 2,8
Grado de UPP principal I 26 23,9
II 52 47,7
III 18 16,5
IV 7 6,4
Sin clasificar/necrosis/sin registro 6 5,5

Los resultados de asociar los resultados de las escalas se detallan en la tabla 2.

Tabla 2 Tabla de contingencia respecto de la clasificación según los instrumentos Prisma 7, MNA Short y Braden según presencia de úlceras por presión (UPP) 

Prisma 7 clasificación UPP Total
No Si
Prisma negativo (< 3) Recuento 143 13 156
% dentro de UPP 42,7% 11,9% 35,1%
Prisma borderline (= 3) Recuento 47 11 58
% dentro de UPP 14,0% 10,1% 13,1%
Prisma positivo (> 3) Recuento 145 85 230
% dentro de UPP 43,3% 78,0% 51,8%
Total Recuento 335 109 444
% dentro de UPP 100,0% 100,0% 100,0%
MNA Short clasificación UPP Total
No Si
Estado nutricional normal (12 a 14) Recuento 101 6 107
% dentro de UPP 30,1% 5,5% 24,1%
En riesgo de desnutrición (8 a 11) Recuento 151 35 186
% dentro de UPP 45,1% 32,1% 41,9%
Desnutrido (0 a 7) Recuento 83 68 151
% dentro de UPP 24,8% 62,4% 34,0%
Total Recuento 335 109 444
% dentro de UPP 100,0% 100,0% 100,0%
Escala de Braden UPP Total
No Si
Sin riesgo (21 a 23) Recuento 93 3 96
% dentro de UPP 27,8% 2,8% 21,6%
Bajo riesgo (18 a 20) Recuento 88 9 97
% dentro de UPP 26,3% 8,3% 21,8%
Riesgo Moderado (12 a 17) Recuento 125 42 167
% dentro de UPP 37,3% 38,5% 37,6%
Riesgo Alto (06 a 11) Recuento 29 55 84
% dentro de UPP 8,7% 50,5% 18,9%
Total Recuento 335 109 444
% dentro de UPP 100,0% 100,0% 100,0%

La prueba U de Mann Whitney demostró diferencias en la escala de Braden entre el grupo “con UPP” y el grupo “sin UPP” (p=0,000). La prueba U de Mann Whitney demostró diferencias en la escala Prisma 7 entre el grupo “con UPP” y el grupo “sin UPP” (p=0,000). La prueba U de Mann Whitney demostró diferencias en la Escala MNA Short entre el grupo “con UPP” y el grupo “sin UPP” (p=0,000) (figuras 1, 2y 3)

Haciendo un análisis de las medianas con la prueba de correlación de Spearman, se demostró que la variable edad se correlacionó con: a) El número de días de internación (p = 0,004 r = 0,136), b) La escala de Braden (p = 0,000 r = -0,398), c) La escala Prisma 7 (p = 0,000 r = 0,553), d) MNA Short (p = 0,000 r = -0,313)

La variable número de días de internación se correlacionó con: a) La escala de Braden (p = 0,000 r = -0,292), b) La escala Prisma 7 (p = 0,001 r = 0,163) c) MNA Short (p = 0,000 r = -0,261) La Escala de Branden se correlacionó con: a) La escala Prisma 7 (p = 0,000 r = -0,691), b) MNA Short (p = 0,000 r = -0,612). La Escala Prisma 7 se correlacionó con: MNA Short (p = 0,000 r = -0,559).

Figura 1 Gráfico de caja de la escala de Braden frente a los grupos con y sin úlceras por presión (UPP) 

Figura 2 Gráfico de caja de la escala Prisma 7 frente a los grupos con y sin úlceras por presión (UPP) 

Figura 3 Gráfico de caja de la escala MNA Short frente a los grupos con y sin úlceras por presión (UPP) 

En la tabla 3 se observa la descripción de las características de las úlceras por presión, respecto a lo observado en los pacientes (n=109).

Tabla 3 Descripción de las características de las úlceras por presión (n 109) 

Pacientes con UPP Características Frecuencia Porcentaje
Ambiente del evento Antes de internación/casa Internación CTI/UCO No definido 51 26 31 1 46,8 23,9 28,4 0,9
Lugar principal de UPP Sacra y/o interglútea Calcáneo Trocánter Maléolo Otros lugares 91 8 3 4 3 83,5 7,3 2,8 3,7 2,8
Únicas o múltiples Única UPP Múltiples incluyendo región sacra Múltiples sin incluir región sacra 83 23 3 76,1 21,1 2,8
Grado de UPP principal I II III IV Sin clasificación/necrosis/sin registro 26 52 18 7 6 23,9 47,7 16,5 6,4 5,5

Al analizar la resolución de los pacientes en el momento del cierre de los datos, estos revelan que 88,7% fueron dados de alta o continuaban internados (estos últimos corresponden solo a 6 casos). Por otra parte, 50 pacientes, que equivale al 11,3%, fueron a óbito. De 50 pacientes que fueron a óbito, 36 de ellos tuvieron o tenían UPP, dando un 72% de incidencia de UPP en este grupo, frente a un 18,5% de incidencia de los pacientes que recibieron el alta.

DISCUSIÓN

Las localizaciones más frecuentes de las UPP fueron en la zona sacra, comparando con otros trabajos podemos también ver la predominancia de este tipo de UPP 16,17. Según se indica, la desnutrición, además de aumentar el riesgo de UPP, dificulta la curación por reducción de nutrientes disponibles para el reparo y mantención tecidual, resultando en la pérdida del efecto amortiguador del tejido adiposo, menor resistencia cutánea, debilidad en general, movilidad reducida y edema 18-20. Cuando existe pérdida de la masa magra e inmovilidad aumenta el riesgo de UPP en un 74% 19.

A partir de la escala de Braden se observa que la población se ubica en su mayoría bajo la categoría de riesgo moderado, lo cual es similar a lo presentado en el estudio hecho por Borghardt, en el cual la mayoría de la población también se encontraba dentro de este grupo 21.

En la misma escala, de los pacientes con UPP el promedio de 12,75 (riesgo moderado) y dentro del grupo sin UPP el promedio es de 17,4 (riesgo moderado y bajo riesgo). Los grupos con y sin UPP son distintos entre sí respecto a la escala de Braden según la prueba U de Mann Whitney (p<0,00). Al analizar la distribución de categorías dentro de los 109 pacientes con UPP, encontramos que 50,5% que se ubica dentro de la categoría de riesgo alto, similar a lo expuesto por Borghardt en el mismo estudio mencionado anteriormente donde el 59% de la población con UPP se encontraba también dentro de la categoría de riesgo alto21. A su vez dentro de este mismo grupo viene precedido por 38,5% dentro de la categoría de riesgo moderado, que junto con la categoría anterior representan 89% dentro de los pacientes que desarrollaron UPP. Al comparar con el grupo sin UPP tenemos 37,3% que se ubicó dentro del grupo de riego moderado, seguido de 27,8% dentro de la categoría sin riesgo, evidenciando una tendencia a puntajes mayores, lo que significa que poseen menos riesgo de desarrollar UPP.

Respecto de la sobrevivencia, estudios muestran que existe un riesgo aumentado de mortalidad, que puede ser 4 a 6 veces mayor en pacientes con UPP20,22. En un estudio similar18, el desarrollo de UPP también se asoció significativamente a mayores índices de mortalidad (50,0% contra 8,6% p<0,001), que es semejante a la relación encontrada en el presente estudio.

En cuanto a las limitaciones en esta investigación, se destaca que la presencia de UPP, malnutrición, inmovilidad y pérdida de la independencia son manifestaciones de origen multifactorial, por lo cual el presente estudio no establece la causalidad de las mismas, sino que evidencia un problema social que tiene su origen en la falta de recursos o experiencias de las familias o comunidades. Como fortaleza en este estudio se registró la problemática del adulto mayor en este hospital. Se recomienda implementar en los centros de atención de salud, un seguimiento estadístico y metodológico que permita intervenir tempranamente ante la aparición de los primeros síntomas. Se enfatiza en la capacitación y educación a los cuidadores de adultos mayores de la comunidad.

CONCLUSIÓN

El presente estudio señala la relación entre los indicadores de la escala de Braden, Prisma 7 y MNA, demostrando la relación entre estos en pacientes mayores de 65 años. La escala de Braden demostró ser un buen predictor de UPP, sobre todo considerando que estas últimas son un problema frecuente en el hospital. Es necesario prestar atención sanitaria que incluya acompañamiento multidisciplinar, cuidado y tratamiento constante a las lesiones por presión.

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CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORES

1Miguel Morales a, b, c, d,e,g Marisa Ileana Gómez a,b,c,d,e,f,g, Ismael Morales c, d, e, f, h,i Bárbara Cerda d, e, i,j,k (adecuación a las normas de revista) Miguel Ángel Meriño d,e,f,h,i a Concepción y diseño del trabajo b Recolección/obtención de resultados c Análisis e interpretación de datos d Redacción del manuscrito e Revisión crítica del manuscrito f Aprobación de su versión final g Aporte de pacientes o material de estudio h Obtención de financiamiento i Asesoría estadística j Asesoría técnica o administrativa k Otras contribuciones (definir)

FINANCIACIÓN

2Autofinanciado

Recibido: 07 de Abril de 2021; Aprobado: 26 de Mayo de 2021

Autor correspondiente: Dr. Ismael Morales Ojeda Correo electrónico: ismaelmoralesojeda@gmail.com

Los autores, declaran no tener conflictos de intereses respecto a la investigación realizada.

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