INTRODUCCIÓN
El objetivo de esta presentación es dar a conocer un caso clínico documentado de hiperparatiroidismo primario, con una afectación ósea importante, inicialmente con fractura patológica, que dio lugar al inicio del estudio exhaustivo del paciente y posterior manejo multidisciplinario. Se discuten los métodos diagnósticos utilizados en este caso, para la definición precisa del factor etiológico, además de las causas y manejo del hiperparatiroidismo primario y su manejo posquirúrgico 6. Es importante identificar otras causas de hiperparatiroidismo primario para poder distinguir de otras que provocan elevación de PTH intacta y del hiperparatiroidismo secundario, cuya respuesta fisiológica a la hipocalcemia se observa en asociación con deficiencia severa de vitamina D, malabsorción de calcio intestinal y nefropatía crónica 7.
CASO CLINICO
Paciente masculino de 64 años, casado, referido por presentar cuadro clínico desde aproximadamente 1 año con dolor lumbar, de leve intensidad, que no imposibilita las actividades diarias, intermitente, sin irradiación y no motiva consulta médica. Hace aproximadamente 2 meses presenta dolor en brazo derecho, sin traumatismo previo, de inicio súbito, intenso, 8/10 en escala de dolor, que no cede con analgésicos comunes y parcialmente con opiáceos débiles (paracetamol + codeína), motivo por el cual consulta con varios facultativos. Se realiza varios estudios, constatándose fractura a nivel de cúbito derecho (figura 1) y múltiples lesiones óseas a nivel de la columna vertebral, sacro y costillas (figura 2), manejándose diversas hipótesis diagnósticas, entre ellas mieloma múltiple vs. neoplasia sólida.
En los estudios complementarios posteriores se determina que el paciente presenta fragilidad ósea. Oncología descarta la posibilidad de mieloma múltiple ante estudios como beta 2 microglobulina en rango y punción biopsia de médula ósea normal. Por ese motivo la sospecha de disfunción paratiroidea y se encamina la solicitud de exámenes por Endocrinología.
Los resultados más relevantes muestran PTH 1346 pg/dL (normal 10-55), Calcio 14 mg/dL, Fósforo 2,6 mg/dL y Calcio en orina 7,9 mg/dL. También se realiza ecografía tiroidea donde informa: imágenes nodulares en ambos lóbulos tiroideos, la mayor de 10 x 6 mm, hipoecogénica, con vascularización periférica; lóbulo derecho con imagen nodular de 3 cm aproximadamente, a descartar adenoma paratiroideo derecho. La gammagrafía paratiroidea con rastreo con Tecnecio-99m sestamibi permite la identificación de adenoma paratiroideo (figura 3).
Es operado y se obtiene una muestra de la región afectada con una conclusión histopatológica que confirma el adenoma de paratiroides.
El seguimiento posoperatorio muestra un control de los niveles de Calcio sérico con disminución a 7,3 mg/dL, Calcio iónico 0,98 mg/dL y PTH intacta post quirúrgico 32 pg/mL. Fue egresado con evolución satisfactoria y seguimiento por consulta externa de Endocrinología. Los valores de PTH se normalizaron en el control al mes del procedimiento quirúrgico.
DISCUSIÓN
El hiperparatiroidismo primario por adenoma es la principal causa de esta enfermedad endocrina 1,2. El exceso de la hormona paratiroidea altera el equilibrio normal del Calcio, lo que da lugar a un incremento a nivel plasmático. Una condición similar, el hiperparatiroidismo secundario, puede ocurrir en personas con insuficiencia renal crónica. La hipercalcemia es secundaria a la sobreproducción de hormona paratiroidea de una o más glándulas paratiroideas hiperfuncionantes 3. Los adenomas paratiroideos se suelen diagnosticar cuando existe un incremento inadecuado de Calcio en los análisis de sangre rutinarios, particularmente en los pacientes que no tiene síntomas. Los síntomas que pueden presentar estos pacientes incluyen: dolor óseo, enfermedades renales, confusión y niveles extremadamente altos de la hormona paratiroidea en la sangre, presencia ocasional de masa palpable en el cuello (4. Además de los niveles de calcio que generalmente se encuentran en niveles altos y asociados de PTH que no se suprimen adecuadamente y, por lo tanto, inadecuadamente normales o altos, los niveles séricos de 25-hidroxivitamina D generalmente son normales o bajos en los pacientes con hiperparatiroidismo (7.
La centellografía permite la identificación del sitio de secreción de hormona paratiroidea en 90% de los casos, lo que facilita su tratamiento quirúrgico, aunque existen además algunas recomendaciones para pacientes que no se someten a cirugía paratiroidea, los cuales incluyen la monitorización de concentraciones de calcio sérico y densidad ósea (1,6.
El hiperparatiroidismo primario ocasionado por adenoma paratiroideo es una entidad de presentación poco frecuente en la práctica médica habitual. La sospecha clínica es iniciada muchas veces por alteraciones de los valores del Calcio sérico, pero en algunos casos, como el presente, las manifestaciones a nivel óseo son las predominantes 5. Después de la eliminación de un solo adenoma, la PTH intraoperatoria debería disminuir al menos en un 50% y dentro del rango normal tal y como lo vimos en esta presentación. (7).
Se debe seguir una secuencia lógica de exámenes complementarios para la confirmación y el posterior manejo de las fracturas patológicas de acuerdo con protocolo, como en el presente caso.