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INTRODUCCIÓN
La esquizofrenia es una enfermedad crónica, severa y discapacitante, con una prevalencia que se acerca al 1% de la población mundial 1. Su incidencia es de 1,5 casos por cada 10,000 personas, con una relación de 1,4:1 a favor del sexo masculino, y con una edad de inicio de entre 18 y 25 años para los hombres y de entre 25 y 35 para las mujeres (1,2. Esta afección compromete varios dominios de la psicofisiología del paciente, incluyendo su aspecto general, psicomotricidad, afectividad, sensopercepción, pensamiento, juicio e introspección 2,3.
Mucho del trabajo en el área de la neurociencia cognitiva de la esquizofrenia se ha centrado en la atención, memoria y funciones ejecutivas. Sin embargo, hasta la fecha, menos trabajos se han centrado en el procesamiento perceptivo, como el procesamiento perceptivo visual. La presencia de alteraciones de la percepción visual en pacientes con esquizofrenia se ha asociado a síntomas más floridos y peor funcionamiento 4.
En este sentido, el objetivo de este artículo de revisión es presentar un panorama general sobre cómo las alteraciones neurobiológicas de la esquizofrenia afectan el sistema visual y cuáles son las implicaciones de la presencia de alteraciones de la percepción visual en pacientes con esquizofrenia.
Neurotransmisión y circuitos en la esquizofrenia
El mecanismo neuroquímico de la esquizofrenia permanece desconocido en nuestro tiempo. La hipótesis dopaminérgica ha sido la más aceptada, sin embargo, resulta insuficiente para explicar toda la fenomenología de esta enfermedad y existen hallazgos que implican otros sistemas de neurotransmisión 5. Esta hipótesis sostiene que los síntomas de la esquizofrenia se deben a un exceso de actividad dopaminérgica o a una elevada sensibilidad a este neurotransmisor 6. Se formuló tras el descubrimiento de que los antipsicóticos efectivos en la esquizofrenia eran antagonistas de los receptores dopaminérgicos y tras la observación de que los agentes liberadores de dopamina podían producir síntomas psicóticos 7.
En el caso del glutamato, los mecanismos propuestos para explicar su mediación en la esquizofrenia encuentran fundamento en la neurotoxicidad inducida por este neurotransmisor y su interacción con la dopamina. El glutamato es un neurotransmisor excitatorio capaz de actuar sobre cualquier neurona cerebral 8. Tras varias observaciones, se desarrolló una hipótesis en la que los receptores glutamatérgicos NMDA (ácido N-metil-D-aspártico), específicamente en las proyecciones cortico-encefálicas, podrían ser hipoactivos en la esquizofrenia, resultando una hiperactividad dopaminérgica mesolímbica con aparición de sintomatología positiva 9-12. Asimismo, se observó que cuando los receptores NMDA son hipofuncionantes 12, por ejemplo, debido a la acción del antagonista fenciclidina 13, además de los síntomas positivos descriptos aparecían síntomas negativos, cognitivos y afectivos típicos de la esquizofrenia.
Con respecto al ácido gamma-aminobutírico (GABA), estudios postmortem de pacientes con esquizofrenia han encontrado niveles reducidos de decarboxilasa del ácido glutámico a nivel del córtex prefrontal, que tiene que ver con la síntesis de GABA 14. Además, los receptores de GABA estarían regulados al alza como mecanismo compensador a los menores niveles de neurotransmisor 15.
Conceptos básicos del sistema visual: vías parvocelular y magnocelular
El sistema visual consiste en varias vías, que se inician en la retina y se proyectan, a través del núcleo geniculado lateral del tálamo, a diferentes capas de la corteza visual primaria 16. La tabla 1 resume sus características más resaltantes
Tabla 1 Características resaltantes de las vías parvocelular y magnocelular 16-22
| Vía parvocelular | Conduce información visual con alta resolución a la corteza cerebral y está involucrada en el procesamiento de los detalles finos de los estímulos e identificación de objetos, alta resolución espacial, no responde al contraste pobre, es sensible a los colores y tiene lenta respuesta. |
| Vía magnocelular | Conduce información visual con baja resolución y está involucrada en la captura de atención inicial. Además, detecta movimiento y bajo contraste, no procesa colores y tiene respuesta rápida. |
Estas dos vías se proyectan principalmente a las regiones parieto-occipital y témporo-occipital, existiendo una importante interacción entre estas regiones. Las funciones de la región parieto-occipital incluyen el control del movimiento de los ojos, la guía de la acción, la modulación de la atención inicial, la percepción del movimiento y la integración visual y somatosensorial. La función de la región témporo-occipital es el reconocimiento de los objetos, la orientación y el tamaño, contorno y forma, bordes y finalmente objetos y caras 23,24.
Conceptos funcionales del sistema visual: ganancia de control e integración
La ganancia de control se refiere a los procesos que permiten al sistema sensorial adaptarse y optimizar sus respuestas a los estímulos dentro de un contexto particular. Estos procesos permiten a los subsistemas sensoriales modular sus respuestas tomando en cuenta el contexto temporal y espacial y, además, aumentar el contraste entre estímulos adyacentes y sucesivos. Todos estos procesos se producen por propiedades neuronales intrínsecas e interacciones laterales entre neuronas 20.
Las vías visuales en el cerebro usan glutamato como su neurotransmisor primario y el receptor NMDA parece tener un rol central en la ganancia de control. Los receptores de NMDA amplifican las respuestas de un estímulo aislado, así como amplifican los efectos de la inhibición lateral (incrementan el antagonismo de las zonas que rodean el campo receptivo central). Por lo tanto, el déficit de receptores NMDA resultaría en una amplificación disminuida y menos inhibición lateral 25.
Por su parte, la integración se refiere al proceso posterior al registro del brillo, color, orientación, movimiento y profundidad. Es el proceso que une el flujo de salida de neuronas que codifican atributos locales y a menudo pequeños, en una escena más global y compleja, para guía del comportamiento. Los mecanismos de dicha integración incluyen conectividad entre neuronas (excitación, inhibición y sincronización), así como fenómenos de retroalimentación 26.
La ganancia de control y la integración están involucrados en la percepción de un estímulo complejo. Los sistemas sensoriales usan la ganancia de control para adaptar y optimizar respuestas para que puedan ser integradas en forma exitosa a niveles superiores del sistema visual por vía de las interacciones entre distintas áreas 2.
Ganancia de control e integración en la esquizofrenia
La ganancia de control juega un papel importante en nuestra percepción de contraste y movimiento, lo que permite maximizar la respuesta y diferencia entre diferentes estímulos. Varios métodos han sido utilizados para evaluar la detección de contraste en la esquizofrenia. Los pacientes con esquizofrenia muestran una disminución a la sensibilidad al contraste 27,28. Además, muestran respuestas de amplitud reducidas a estímulos visuales simples, lo que indica un déficit en el control de ganancia de contraste dentro del sistema visual 29,30. Además, un gran número de estudios han reportado déficits en el procesamiento del movimiento en la esquizofrenia 31-35.
Los mecanismos que causan la disfunción de la ganancia de control incluyen la disfunción de los sistemas de NMDA y del GABA. Otros neurotransmisores que también están implicados en la esquizofrenia, igualmente modulan el procesamiento visual 36. Por ejemplo, la deficiencia de dopamina ha sido ligada al daño en la respuesta perceptiva y electrofisiológica a las señales de contraste 37,38. Un estudio neurofisiológico sugiere que la nicotina aumenta la ganancia de control en la corteza visual 39. Esto puede ser importante para entender la “automedicación” con tabaco y fortalece la hipótesis de una pobre ganancia de control en la esquizofrenia 2.
En cuanto a la integración visual, deficiencias en la misma han sido vistos en las áreas de contraste, contorno, forma y procesamiento del movimiento en la esquizofrenia 40. Existen numerosos ejemplos de un pobre procesamiento de formas en la esquizofrenia que se vería directamente implicado con los déficits en la integración. Estos incluyen carencias en el reconocimiento de emociones, de objetos, de la agrupación, del procesamiento visual y de la lectura 41-49.
Descripción e implicancias de las alteraciones visuales en pacientes con esquizofrenia
Podría decirse que el sistema visual es uno de los sistemas más comprendidos del cerebro humano y, por lo tanto, la presencia de alteraciones de la percepción visual puede proporcionar pistas importantes sobre qué circuitos o estructurales neurales se ven afectados de manera diferencial en la esquizofrenia 50, como la corteza temporal medial (alteraciones del movimiento), giro fusiforme (alteración del reconocimiento de caras) y surco temporal superior posterior (alteración del reconocimiento de cuerpos) 50-52. Algunos pacientes perciben alteraciones del campo visual, que no constituyen fenómenos alucinatorios puros, donde lo que se ve afectado para estos sujetos es la relación entre los objetos percibidos, dificultad para organizarlos en el campo visual, la capacidad para centrar la atención en alguno de ellos, discriminar el contexto del objeto central, así como la vivencia de que objetos triviales y periféricos, insignificantes, que atraen su atención. En conjunto, estos fenómenos producen un efecto angustioso en los afectados y la sensación de desorientación de la mirada, de pérdida de control. Estos episodios irrumpen en forma de “crisis”, de duración variable, pero limitada 53.
Los fenómenos del campo visual son descriptos por los pacientes como una incapacidad para centrar su atención, para orientar la visión en función de un objeto que debería destacarse entre otros. Es vivido como una pérdida del orden que previamente organizaba el campo visual, como siendo organizado este campo por un sentido u orden nuevo: imperfecciones triviales magnéticas. Otras formas se perciben como el fondo que avanza y se destaca en relación al centro o un colapso de la periferia que se precipita en el centro o el imperio del blanco-negro-brillante 53-57.
En la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos los llamados “síntomas básicos” son trastornos cognitivos, perceptivos, afectivos, propioceptivos y sociales que se presentan en los pacientes 58-61. Los síntomas básicos, también conocidos como características subclínicas o disfunción cognitiva subjetiva, han sido ampliamente documentados a través de entrevistas clínicas en profundidad con pacientes con esquizofrenia e incluyen la interferencia de pensamiento, cambios en el tamaño o color de los objetos, visión borrosa, sensaciones eléctricas y cambios en las respuestas emocionales, entre muchos otros. Se han utilizado varios instrumentos para medir dichos síntomas, pero la Escala de Bonn para la evaluación de los síntomas básicos (en adelante, la "Escala de Bonn") sigue siendo posiblemente la más conocida y utilizada 62,63. La Escala de Bonn consta de 169 ítems y seis subsecciones, siendo una de ellas un apartado específico para evaluar alteraciones de la percepción visual, con 17 preguntas de respuesta sí/no (62.
Investigadores han demostrado en pacientes con esquizofrenia que un aumento de las alteraciones de la percepción visual (alteraciones de la percepción de los colores, cuerpos, rostros, movimiento de objetos y visión doble o borrosa) medidas a través de la Escala de Bonn está asociado a una edad de inicio precoz, a más ideas delirantes y alucinaciones, conducta extraña, síntomas depresivos y peor funcionamiento social premórbido, especialmente en la niñez y en la adolescencia 50.
La presencia de alteraciones de la percepción visual también tiene un efecto sobre los resultados funcionales de los pacientes con esquizofrenia, como en su cognición social y su funcionamiento en la comunidad 63. Se han encontrado correlaciones positivas significativas entre las anomalías en la percepción del movimiento y la capacidad de percepción social en pacientes con esquizofrenia 64 y como las alteraciones de la percepción visual pueden tener un efecto negativo en los resultados funcionales y cognitivos de la esquizofrenia (cognición social, funcionalidad comunitaria, entre otros) e inclusive ser un factor de riesgo independiente para la aparición de síntomas agravantes, como la ideación suicida 65-73.
En otras palabras, las interacciones sociales están mediadas y dependen de dinámicas de detección visual tales como rasgos faciales y emociones u objetivos e intenciones basados en la acción. Por lo tanto, puede ser apropiado suponer que las anomalías visuales perceptivas podrían conducir a reacciones inapropiadas a las interacciones sociales, perjudicando los resultados funcionales de alto nivel y causando la interrupción del funcionamiento diario que pueden experimentar las personas con esquizofrenia 74-75.
CONCLUSIONES
La percepción visual es un proceso altamente complejo que requiere una serie de procesos de interconexión, incluidos los mecanismos de ganancia de control y de integración. El estudio de estos procesos puede ayudar a clínicos e investigadores a lograr una comprensión más profunda de las anomalías neurobiológicas subyacentes en la esquizofrenia. Asimismo, la investigación actual demuestra que la presencia de alteraciones de la percepción visual señala inequívocamente una edad de inicio más temprana, mayor cantidad de síntomas positivos (ideas delirantes, alucinaciones, entre otros), mayor cantidad de síntomas depresivos y un funcionamiento premórbido más deficiente en pacientes con esquizofrenia.
Tomando en cuenta lo anterior, algo tan sencillo como aplicar un cuestionario (como la Escala de Bonn), puede ayudar a los médicos a caracterizar a los pacientes con esquizofrenia y servir de recordatorio de la posibilidad de un mayor deterioro clínico 50, a medida que aumentan la cantidad de alteraciones de la percepción visual reportadas. Las investigaciones futuras deberán seguir insistiendo en reconocer los mecanismos neurobiológicos asociados a estas alteraciones y a la propia esquizofrenia, a fin de poder mejorar los resultados del tratamiento de la misma.
