INTRODUCCIÓN

La obstrucción ateromatosa de las arterias de los miembros inferiores inicia a edades jóvenes y se establece en la edad adulta generando una afección denominada enfermedad arterial periférica (EAP) que se caracteriza por el estrechamiento en la luz arterial y trastornos en la circulación distal ¹. Es una manifestación más de la aterosclerosis sistémica y se asocia a la obstrucción de otros lechos arteriales: coronarias, vasos cerebrales, aorta ². La presencia de EAP se asocia a 46-71% de las coronariopatías y duplica el riesgo de muerte de origen cardiovascular a los 10 años ^3,4.

La prevalencia de la EAP en la Atención Primaria en grandes series es 5-30% ^(5,6. Esta frecuencia aumenta con la edad: en el grupo etario de 60-65 años es 35% pero entre los 70-75 años se incrementa hasta afectar a 70% de la población ⁴.

Existen diversos métodos diagnósticos para la EAP ⁷. La angiografía tiene una alta especificidad y sensibilidad por lo que se la considera el “gold estándar”, pero es invasiva y costosa ^(7-10. Otras técnicas son la angiotomografía y la angiorresonancia, muy útiles antes de procedimientos quirúrgicos ^(11-13. El Ecografía Doppler es una técnica menos costosa y más segura pero es operador dependiente y requiere de equipos de alta tecnología ⁹.

La palpación de los pulsos periféricos es una técnica semiológica sencilla pero puede generar falsos negativos ^2,7. La medición de la saturación de O₂ con un oxímetro de pulso puede también aportar información pero se requiere de una importante hipoperfusión arterial para sospechar una EAP ⁷.

El índice tobillo-brazo (ITB), cociente que resulta de dividir la presión arterial sistólica del miembro inferior por la del miembro superior, cuando es <0,9 establece una alta sospecha diagnóstica de EAP pero un valor menor a 0,4 es diagnóstico certero de EAP severa ^12,14,15. El ITB >1,4 es indicativo de calcificación de las paredes arteriales, fenómeno común en diabéticos ^9,10,16.

El ITB es una técnica con 95% de sensibilidad y una especificidad próxima al 100% ¹⁷. Además es un procedimiento económico, preciso, rápido y reproducible, por lo que lo hace la primera prueba de cribado a nivel poblacional ^(1,11,12. Esta gran precisión diagnostica lo convierte en el método diagnóstico de elección a la cabecera del paciente, razón por la que fue usado en este estudio ⁽⁸. Los métodos utilizados para obtener los valores de presión arterial pueden ser simples (manguito de presión con esfigmomanómetro digital o de Mercurio) o sofisticados (Doppler) ¹⁸. El método simple puede ser usado en etapas de cribado inicial en la Atención Primaria ^19,20.

El tratamiento esencial consiste en actuar sobre los factores de riesgo modificables, optimizando la presión arterial, la glicemia, los lípidos plasmáticos, el peso y suprimiendo el tabaquismo ^2,12.

En las Unidades de Salud Familiar (USF) del Paraguay se ejecuta el Programa Nacional de Prevención Cardiovascular. La Atención Primaria en salud en las USF tiene como uno de sus roles la detección precoz de enfermedades potencialmente tratables, como es la EAP. De ahí parte el enfoque de esta investigación a ese nivel de la salud pública. La EAP está subdiagnosticada debido a que frecuentemente es asintomática y a que los médicos no la detectan semiológicamente con la palpación de los pulsos y la búsqueda de claudicación de miembros ^7,15.

La EAP se presenta en forma asintomática en alta proporción (90%) y sus complicaciones son graves e invalidantes ^15,21. Debido a la alta prevalencia en pacientes de Atención Primaria en diversos estudios internacionales se justificó su tamizaje en las USF, más aun habiendo tantos factores de riesgo cardiovascular modificables ^(5,19,22.

La presencia de EAP se considera como un factor de alto riesgo cardiovascular por su elevada asociación a futuros eventos cardiovasculares y muerte ^(21,22. La detección con la prueba del ITB con esfigmomanómetro digital es una técnica muy fiable, fácil de aplicar y de interpretar ²³. Por todo lo expuesto se planteó esta investigación con el propósito de diagnosticar sujetos asintomáticos y que puedan beneficiarse de un tratamiento oportuno.

OBJETIVOS

Determinar la frecuencia de la EAP con el ITB determinado por un esfigmomanómetro oscilométrico en sujetos adultos mayores a 50 años dependientes de las USF de Yuquyty, Costa Fleytas y Caacupemí (Areguá, Paraguay) en 2019.

Describir las características demográficas de la muestra: edad, sexo, procedencia, estado civil, situación económica, nivel educativo.

Identificar los factores de riesgo asociados a la EAP: hipertensión arterial, diabetes mellitus, dislipidemia, tabaquismo, obesidad y sedentarismo presentes en la muestra estudiada.

Aplicar el cuestionario de Fontaine de clasificación clínica de los síntomas a los pacientes con EAP ².

MATERIAL Y MÉTODOS

Diseño metodológico: estudio observacional, descriptivo, de corte transversal, prospectivo, multicéntrico.

Población de estudio: varones y mujeres mayores de 50 años sometidos a la detección del ITB que acuden a las USF de Yuquyty, Costa Fleytas y Caacupemí (Areguá, Paraguay) en 2019

Criterios de inclusión: pacientes colaboradores, que hayan firmado el consentimiento informado

Criterios de exclusión: pacientes con miembros amputados, ulcerados o edematosos, pacientes con trastornos del sensorio o poco colaboradores, infecciones de miembros, conocidos portadores de EAP o revascularización arterial, antecedente de trombosis venosa profunda

Muestreo: no probabilístico de casos consecutivos.

Variables:

Socioeconómicas: edad, sexo, procedencia, estado civil, situación económica, nivel educativo.

Factores de riesgo cardiovascular: hipertensión arterial, diabetes mellitus, dislipidemia, tabaquismo, obesidad, sedentarismo

Clínicas: amplitud del pulso, presión arterial sistólica (PAS), presión arterial diastólica (PAD), ITB, síntomas según el Cuestionario de Fontaine

Definiciones operacionales:

ITB derecho: resultado de dividir la PAS de tobillo derecho entre el valor de la PAS más alta de cualquiera de las arterias braquiales de ambos brazos ²³

ITB izquierdo: resultado de dividir la PAS de tobillo izquierdo entre el valor de la PAS más alta de cualquiera de las arterias braquiales de ambos brazos ²³

Arteriopatía periférica: presencia de ITB ≤ 0,9 ^(12,14,15

Instrumentos:

ficha técnica de recolección de datos clínicos y antropométricos

esfigmomanómetro oscilométrico (digital) marca Geratherm ^® GT-1115 (Germany)

Reclutamiento: se solicitó permiso al Director de las USF para la realización de esta investigación. Posteriormente los autores y los internos de USF capacitados para el efecto acudieron a las casas de los sujetos seleccionados. Si los pacientes aceptaban participar del estudio y firmaban el consentimiento informado, se aplicaban los instrumentos de medición.

Control de calidad: los autores fueron capacitados para la obtención de las variables y la medición de la presión arterial. Se realizó un pretest con 20 sujetos para detectar irregularidades y corregirlas.

Tamaño muestral: se utilizó el programa Epidat 3.1^©. Para una frecuencia esperada de EAP=8% ^(5,6, intervalo de confianza del 95% y precisión del 5%, el tamaño muestral mínimo calculado fue de 114 pacientes.

Gestión de datos: las variables fueron registradas en una ficha técnica y transcriptas a una planilla electrónica. Luego fueron sometidas a estadística descriptiva con el programa informático Epi Info 7 ^©. Las variables cualitativas se expresaron en frecuencias y porcentajes y las cuantitativas en medias ± desvío estándar. Se aplicó análisis bivariado para hallar los factores de riesgo asociados a la EAP utilizando las pruebas chi cuadrado y t de Student. Se consideró significativa toda p <0,05.

Cuestiones éticas: se respetó la confidencialidad de los datos personales. No se hizo discriminación por ningún motivo. Los pacientes decidían voluntariamente participar o no del estudio. A todos se les leyó el consentimiento informado, se les aclaró las dudas en su idioma nativo y firmaron su acuerdo a participar. Esta investigación no implicó daño a los pacientes ni tuvo costo para los mismos. No se pagó a los sujetos que fueron incluidos. Los resultados del estudio fueron entregados al médico tratante y a los pacientes, quienes fueron remitidos a centros hospitalarios complejos si resultaron ser portadores de EAP. No existen conflictos de interés comercial. El protocolo fue evaluado por el Comité de Investigación y el Comité de Ética de la Universidad Privada del Este.

RESULTADOS

Fueron contactados 151 sujetos en las USF 1 (55%), USF 2 (33%) y USF 3 (12%) (gráfico 1).

Gráfico 1 Flujograma diagnóstico de arteriopatía periférica en adultos de las Unidades de Salud Familiar 

La edad media fue 64±8 años. Predominaron los sujetos del sexo femenino, con escolaridad primaria, casados y con independencia económica (tabla 1).

Las comorbilidades más frecuentes fueron la hipertensión arterial y diabetes mellitus (tabla 2).

Asociando la hipertensión arterial conocida por los pacientes con los valores de presión arterial, se halló que 70% de los conocidos hipertensos no tenían controlada (<130/90 mm Hg) su presión arterial. Así mismo, entre los no conocidos hipertensos, 56% tenían presión arterial elevada (tabla 3).

Se detectó que la presión arterial fue más elevada en los miembros inferiores (tabla 4).

El ITB derecho medio fue 1,1±0,1 (rango 0,7-1,7) y el ITB izquierdo medio fue 1,1±0,2 (rango 0,5-3,1). Aplicando el punto de corte del ITB anormal en <0,9 se detectaron 7 casos (5,6%) compatibles con arteriopatía periférica. Entre éstos, sólo 43% referían claudicación intermitente de miembros. Estos sujetos eran mujeres (86%) que padecían hipertensión arterial (86%) y diabetes mellitus (28%).

DISCUSIÓN

La frecuencia de EAP detectada en esta muestra (5,6%) se halla dentro de los valores reportados en otros países. En el Paraguay, en pacientes internados en un Servicio de Clínica Médica se detectó EAP en 9,6% ²⁴. Pero cuando los pacientes presentaban síndrome metabólico, la frecuencia ascendió a 23% ²⁵. Lo importante es la detección precoz fuera del ámbito hospitalario, a nivel de Atención Primaria, ya que esto permite la intervención oportuna para evitar complicaciones vasculares a nivel de los miembros inferiores como a nivel sistémico ²⁶.

La mayoría de los factores que intervienen en la fisiopatología de la EAP fueron detectados en esta muestra: hipertensión arterial, diabetes mellitus, tabaquismo ⁽¹¹. La diabetes multiplica por 4 el riesgo de isquemia arterial severa, el tabaquismo lo multiplica por 3 y un índice tobillo-brazo inferior a 0,5 lo multiplica 2,5 veces ^(7,14,22. Está demostrado que en nuestro país la frecuencia de los factores de riesgo cardiovascular es elevada: obesidad 30%, hipertensión arterial 30,5%, diabetes mellitus 6,5%, sedentarismo 40% por lo que la EAP es de esperar ²⁷. Llamó la atención los valores elevados de presión arterial tanto en sujetos hipertensos (70%) como en aquellos que no se conocían hipertensos (56%). Este aspecto amerita una investigación exhaustiva por tratarse de un factor de riesgo modificable.

La literatura menciona como factor de riesgo al sexo masculino ⁽²⁸. Sin embargo, en esta muestra predominó en sexo femenino (86%), posiblemente porque fue el género que fue reclutado con mayor frecuencia. Esto se explica porque los sujetos fueron evaluados en sus hogares y es sabido que mayormente las mujeres permanecen más en ellos dado que los varones realizan actividades laborales fuera de sus casas.

Debido a que la estrechez arterial se establece gradualmente, el cuerpo se adapta a la hipoperfusión arterial y establece colaterales. Por esto, y sobre todo en pacientes con escasa actividad física, los síntomas pueden estar ausentes hasta una estenosis avanzada ³. En esta muestra, la frecuencia de claudicación intermitente de miembros fue 43%. Este síntoma clásico se presenta en otros reportes en sólo 10-20% ^(1,15,29. Esta diferencia podría estar dada por la confusión de los pacientes con artropatías crónicas de las rodillas que sobrestima la presencia del dolor a la marcha. Existen varios cuestionarios que evalúan los síntomas relacionados a la EAP ^(30-32. La clasificación de Fontaine utilizada en este estudio categoriza a los síntomas según la distancia que debe recorrer un paciente para que aparezca el dolor ^(33,34.

La medición del ITB sólo precisa un esfigmomanómetro manual o digital²³. Los esfigmomanómetros automáticos digitales (oscilométricos), como los usados en esta investigación, se han validado para propósitos clínicos y son precisos en la práctica habitual y reducen de forma importante el sesgo del observador ocasionado por la subjetividad propia del método auscultatorio ^23,35,36. Un estudio halló mayor rentabilidad para el método oscilométrico (sensibilidad 97% y especificidad 89%) comparada con el Doppler (sensibilidad 95% y especificidad 56%) usando la arteriografía como prueba de oro ⁽³⁶.

Existe evidencia para relacionar la EAP con una mayor tasa de infarto de miocardio, ictus y muertes de origen vascular ^2,20. Los pacientes asintomáticos con EAP tienen un elevado riesgo de enfermedad cardiovascular, hipertrofia ventricular izquierda, disfunción del ventrículo izquierdo y capacidad cardiaca funcional disminuida ^12,35. Por esto, la búsqueda sistemática de EAP en pacientes con factores de riesgo cardiovascular adquiere una relevancia clínica importante ⁽²⁶. Las complicaciones locales son los trastornos tróficos (caída de vellos, anhidrosis, piel delgada y con fisuras), ulceraciones y mala cicatrización de heridas. El paciente con EAP se encuentra en alto riesgo de amputación por necrosis de los miembros ³⁷.

Las guías sobre la EAP recomiendan la realización del ITB en todos los pacientes con clínica de claudicación intermitente, en aquellos entre 50-69 años con un factor de riesgo cardiovascular, en los >70 años y en los sujetos con riesgo cardiovascular del 10-20% calculado según la tabla de Framingham ^(8,12,22. En el futuro, el diagnóstico se hará por la detección de biomarcadores genéticos ⁽³⁸ pero en la actualidad la simple medición de la presión arterial en los 4 miembros sigue siendo recomendada como prueba de tamizaje.

Entre las debilidades de esta investigación se hallan la falta de confirmación del diagnóstico con pruebas de imágenes y la falta de determinación de la homocisteina y lipidograma ³⁹. La dislipidemia descrita en esta muestra fue la autorreportada. Tampoco se midió la perfusión tisular distal con un oxímetro de pulso ⁴⁰. Sería también recomendable la evaluación de la calidad de vida de estos pacientes ⁽⁴¹.

No obstante, este estudio se destacó por ser multicéntrico y por la utilización de oscilómetros digitales, que le confirieron elevada precisión a la determinación del ITB.

CONCLUSIONES

La edad media fue 64±8 años. Predominaron los sujetos del sexo femenino (71%), con escolaridad primaria (78%), casados (68%) y con independencia económica (68%). Las comorbilidades más frecuentes fueron la hipertensión arterial (80%) y diabetes mellitus (25%). Se detectaron 7 casos (5,6%) compatibles con arteriopatía periférica. Entre éstos, sólo 43% referían claudicación intermitente de miembros.