INTRODUCCIÓN

La OMS reporta que un tercio de la población mundial está infectada por tuberculosis y que de 5 a 8 millones se infectan diariamente. Es más frecuente en países subdesarrollados en donde los servicios de salud son escasos y los niveles de desnutrición son elevados. La presentación ganglionar ya cuenta con descripciones en la Grecia clásica, y fue nombrada con "el mal de los reyes" en la Edad Media o "escrófula" siendo hoy en día la forma extrapulmonar más frecuente ⁽¹. En Paraguay, según el Programa Nacional de Tuberculosis, en el 2016 se notificaron un total de 2.436 casos de tuberculosis de todas las formas en la población general, con una incidencia de 35,6 casos por 100.000 habitantes ⁽².

La paracoccidioidomicosis es una micosis sistémica y endémica del Paraguay, en general crónica, causada por Paracoccidioides brasiliensis, que afecta habitualmente a los trabajadores rurales de sexo masculino. Es una enfermedad que compromete pulmones, órganos del sistema mononuclear fagocítico, tubo digestivo, tegumento y adrenales con mayor frecuencia ⁽³. La coinfección entre ambas patologías es reportada hasta en 14% en series nacionales. Se postula que el deterioro de la inmunidad celular sería uno de los principales factores para la coexistencia de ambas entidades ⁽⁴.

REPORTE DE CASO

Varón de 43 años, pintor, con antecedentes de ser tabaquista y etilista crónico, que realiza trabajos ocasionales en áreas boscosas (desmonte), consulta al Hospital General de Luque (Paraguay) por tos seca de un año de evolución. Cinco meses antes se agrega expectoración amarillenta y dos meses antes detecta tumoraciones dolorosas en cuello de crecimiento progresivo, con signos inflamatorios y supuración espontánea. Se agrega al cuadro: fiebre intermitente, pérdida de peso de aproximadamente 20 kilogramos, disfonía, disfagia a sólidos y dificultad para la apertura bucal. Finalmente consulta por hemoptisis.

Al examen físico llama la atención la importante pérdida de peso, con un tórax de aspecto tísico (Figura 1) con palidez cutáneo-mucosa. Se observan ulceraciones en ambas fosas nasales con engrosamiento de las alas de la nariz de aspecto tapiroide (Figura 2). Al examen de la orofaringe se aprecia amputación de la úvula, hipertrofia gingival, piezas dentarias móviles y en mal estado (Figura 3). En región lateral del cuello se observan tumoraciones en forma bilateral, blandas, móviles y algunas con drenaje espontáneo de secreción serosa y otras con costras melicéricas (Figura 4).

Los estudios de laboratorio revelan ligera leucocitosis 11.600/mm³ con neutrofilia (76%) y granulaciones tóxicas (50%), anemia moderada (8,9 g/dL de hemoglobina), función renal y hepática normal, hipoalbuminemia (2,2 g/dL). Test de ELISA para VIH: negativo. Examen de esputo: BAAR negativo. Punción aspirativa de la tumoración cervical: material purulento, coloración de Gram: negativo, al Ziehl-Neelsen se observa BAAR (+), examen micológico directo con KOH 10%: elementos micóticos multibrotantes compatibles con paracoccidioidomicosis (Figura 5).

Radiografía de tórax: infiltrado retículo-nodulillar bilateral (Figura 6). Tomografía de tórax simple: infiltrado nodulillar, bandas fibróticas y cavitaciones predominantes en pulmón derecho (Figura 7).

Se realiza el diagnóstico de coinfección de tuberculosis extrapulmonar (ganglionar) y paracoccidioidomicosis, además de desnutrición. Recibe tratamiento antibacilar con esquema HRZE y anfotericina B desoxicolato, posteriormente itraconazol, con buena evolución.

Figura 1 Tórax de aspecto tísico 

Figura 2 Engrosamiento de las alas de la nariz (nariz de tapir), disminución de la apertura bucal 

Figura 3 Boca con hipertrofia gingival, piezas dentarias móviles y en mal estado de conservación. 

Figura 4 Tumoraciones en cuello con secreción serosa y costras melicéricas 

Figura 5 Elemento micótico multibrotante compatible con paracoccidioidomicosis  

Figura 6 Radiografía de tórax con infiltrado retículo-nodulillar bilateral 

Figura 7 Tomografía de tórax con inflitrado nodulillar, bandas fibróticas y cavitaciones predominantes en pulmón derecho. 

DISCUSIÓN

La coinfección de tuberculosis con micosis profundas ha sido largamente reconocida presentando semejanzas en sus manifestaciones clínico-radiológicas pudiendo ocurrir simultánea o secuencialmente. Los datos en la literatura indican que la frecuencia de esta combinación oscila entre 5,5 y 19%, siendo la deficiencia de la inmunidad celular el principal factor de ambas entidades. Se ha especulado que la producción deficiente de ciertas citoquinas, tales como las interleukinas IL-12 y IL-23, y el interferón gamma (IFN-g), pueden predisponer a la tuberculosis y la paracoccidioidomicosis ⁽⁵.

Ante la similitud de la presentación clínica y radiológica de ambas patologías es importante un alto nivel de sospecha para encontrar las superposiciones y la necesidad de confirmar el diagnóstico de una segunda enfermedad para evitar tratamientos incorrectos.