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INTRODUCCIÓN
La hipertensión arterial (HTA) es un grave problema de alta prevalencia en la población mundial. Las crisis hipertensivas son las formas agudas de presentación y también representan un motivo frecuente de consulta en los servicios de urgencias y atención primaria. La HTA es una afección caracterizada por una tensión arterial elevada que excede de 140/90 mmHg debido a un incremento de la resistencia periférica al paso de la sangre en las arteriolas 1-5. La HTA es una variable continua que se ajusta a una distribución normal con cifras de presión arterial que se encuentran por encima de unos límites prefijados, utilizando para estos límites habitualmente dos veces la desviación estándar o el percentil 95 1.
Los niveles de presión arterial por encima de las cifras normales aumentan el riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares y cerebrales. El riesgo se duplica cuando las cifras de presión arterial diastólica se elevan por encima de 90 mmHg en comparación con la población con cifras inferiores a 90 mmHg 2. Cuando la presión arterial diastólica se eleva por encima de 120 mmHg sin daño orgánico detectable se trata de una urgencia hipertensiva. El tratamiento debe iniciarse lo más antes posible, la reducción de la presión arterial se hará en 24 - 48 horas y en muchas ocasiones no precisa hospitalización 3. En cambio, se trata de una emergencia hipertensiva cuando cursa con daño agudo de algún órgano diana. Precisa tratamiento hospitalario en el menor tiempo posible y requiere rápido descenso de la tensión arterial, en un intervalo de horas. Usualmente requiere internación en unidad de cuidados críticos con medicaciones por vía parenteral 4. Los órganos que son afectados más frecuentemente en emergencias hipertensivas son el cerebro, corazón, grandes vasos, riñón y útero gravídico, siendo más frecuente la afectación única en el 83% de los casos, pero en porcentaje variable se pueden presentar más de un daño de órgano blanco en contexto de emergencias hipertensivas 5-9.
En la práctica médica rutinaria los servicios de urgencias de los hospitales públicos y sanatorios privados tienen cada vez más demanda asistencial, y es conveniente que los profesionales sanitarios sepan identificar adecuadamente esta entidad nosológica, realicen una correcta anamnesis, exploración física y tratamiento en un escenario tan frecuente como lo son los episodios de crisis hipertensivas. Esto mejoraría la atención global de este trastorno y probablemente optimizaría la dinámica, evitando estancias largas e innecesarias en los servicios de urgencias 10-15. En un número elevado de pacientes que consultan por una crisis hipertensiva debutan como tal, es decir, desconocían la existencia previa y no existen antecedentes de diagnóstico de HTA, por lo que es importante incrementar los controles periódicos de la presión arterial en la comunidad. Son muy claras y evidentes las consecuencias nefastas a lo que este desconocimiento diagnóstico podría conducir 16-21.
Por lo tanto hemos diseñado este estudio con el objetivo de describir las características clínicas de los pacientes con crisis hipertensiva atendidos en el Servicio de Emergencias de Adultos del Hospital de Clínicas (San Lorenzo, Paraguay) en el periodo comprendido de enero a junio 2018. Adicionalmente, establecer la prevalencia de crisis hipertensivas en estos pacientes y clasificar el grado de HTA en los pacientes incluidos en esta investigación.
MATERIALES Y MÉTODOS
Metodología
Estudio descriptivo retrospectivo y de corte transversal realizado en pacientes mayores de 18 años que acudieron al Servicio de Emergencias de Adultos del Hospital de Clínicas de San Lorenzo con cifras elevadas de presión arterial durante el pperíodo de enero a junio de 2018.
Criterios de inclusión: todos los pacientes con crisis hipertensivas.
Definiciones operacionales:
Crisis hipertensiva: elevación aguda de la presión arterial capaz de producir lesiones en órganos diana.
Urgencia hipertensiva: incluye a los pacientes con elevación aguda de la presión arterial, pero sin lesión aguda de ningún órgano diana.
Emergencia hipertensiva: se define por la elevación aguda de la presión arterial, acompañada de lesión aguda de uno o varios órganos diana.
Variables: edad, sexo, niveles de presión arterial sistólica y diastólica, presencia de afectación de órganos blanco.
Recolección de datos: se revisaron 3500 fichas de pacientes de ambos sexos que acudieron con cifras elevadas de presión arterial y se incluyó en el estudio el análisis de 500 casos, por conveniencia.
Análisis de datos: los datos fueron cargados en planillas de Microsoft Office Excel 2016 y luego fueron sometidos a estadística descriptiva.
Aspectos éticos: el presente estudio fue realizado revisando fichas de pacientes internados respetando la confidencialidad, previa autorización de la Jefa de Archivo Central del Hospital de Clínicas.
RESULTADOS
Se incluyeron 500 sujetos. Predominó el sexo masculino, con 351 pacientes (70,2%) y 149 de sexo femenino (29,8%). La Tabla 1 muestra la distribución de los pacientes según grupo de edades. Al analizar la edad de los pacientes participantes en el estudio, se obtuvo que el grupo en el que existió mayor predominio de pacientes fue el de 50-59 años de edad.
Tabla 1 Distribución etaria de los pacientes con crisis hipertensiva (n 500)
| Grupos etarios | N | % |
|---|---|---|
| 20-29 años | 5 | 1 |
| 30-39 años | 14 | 2,8 |
| 40-49 años | 63 | 12,6 |
| 50-59 años | 245 | 49 |
| 60-69 años | 120 | 24 |
| >a 70 años | 53 | 10,6 |
La Tabla 2 muestra la distribución de los pacientes según el tipo de crisis hipertensiva.
Tabla 2 Distribución de los pacientes según el tipo de crisis hipertensiva (n 500)
| Tipo de crisis hipertensivas | N | % |
|---|---|---|
| Urgencia hipertensiva | 399 | 79,8 |
| Emergencia hipertensiva | 101 | 20,2 |
En cuanto a la complicación de las emergencias hipertensivas, la más frecuente fue el accidente vascular cerebral (Tabla 3).
Tabla 3 Complicaciones de las emergencias hipertensivas (n 101)
| Tipo | N | % |
|---|---|---|
| Accidente vascular cerebral | 43 | 42,6 |
| Síndrome coronario agudo | 34 | 33,7 |
| Edema agudo de pulmón | 19 | 18,8 |
| Encefalopatía hipertensiva | 5 | 4,9 |
Las alteraciones electrocardiográficas más frecuentemente detectadas fueron la hipertrofia del ventrículo izquierdo (37,4%) y el supradesnivel del ST (22,2%) (Tabla 4).
DISCUSIÓN
En este presente estudio de pacientes con crisis hipertensivas hemos encontrado que el tipo de crisis hipertensiva más frecuente fue la urgencia hipertensiva. Adicionalmente, el accidente vascular encefálico fue la causa más frecuente de emergencias hipertensivas, seguido del síndrome coronario agudo. Las alteraciones electrocardiográficas más frecuentes fueron la hipertrofia del VI y las alteraciones del segmento ST en nuestra cohorte con crisis hipertensivas.
En relación con el sexo, al realizar comparaciones con los datos obtenidos en la investigación, se observó que éstos no coinciden con el trabajo sobre crisis hipertensivas en los servicios de urgencias hospitalarios de España, en el que existió un predominio del sexo femenino 13. En este aspecto tampoco hubo coincidencia con el trabajo sobre crisis hipertensivas realizado por Forat et al, en el que también se observó predominio de las mujeres 12.
La HTA en la población adulta es el factor de riesgo cardiovascular más prevalente y uno de los que motiva un mayor número de consultas. Para alcanzar el control de la presión arterial es preciso poner en marcha un proceso complejo que abarca desde la prevención primaria, la detección precoz de los hipertensos, su tratamiento más adecuado, la normalización de las cifras tensionales, hasta la garantía de un seguimiento indefinido 22-28.
Los resultados encontrados en nuestro estudio en relación con la edad de los pacientes diagnosticados con algunas de las crisis hipertensivas no se corresponden con otros estudios, como es el caso del trabajo realizado por Pérez et al. 17 sobre las crisis hipertensivas en los servicios de urgencias hospitalarios de España. Estos últimos autores plantean que la edad de la mayoría de los pacientes estudiados fue de más de 60 años 17. No obstante, ellos observaron que en la medida que avanza la edad, las elevaciones bruscas de la presión arterial aumentaban las posibilidades de lesionar el sistema vascular a nivel de órganos diana 17.
Al revisar la literatura, los datos encontrados sobre la prevalencia de los tipos de crisis hipertensivas 29-33 coincidieron con los obtenidos en el trabajo de los autores Forat et al. 12 en el que se halló que 67% de los pacientes desarrolló una urgencia hipertensiva, y solo 33% presentó una emergencia hipertensiva 12. También coincidió con el estudio sobre crisis hipertensiva en los servicios de urgencia hospitalarios de España, en el que se halló que 73% de los pacientes presentó una urgencia hipertensiva y el 27% una emergencia hipertensiva 17.
Al comparar los resultados del estudio con otros respecto a los tipos de emergencias hipertensivas diagnosticadas, se establece una coincidencia con otros estudios en los que se reporta que una de las emergencias hipertensivas más frecuentes es el accidente vascular encefálico 34-36. Cuando se analizan los resultados en relación con los síntomas mas frecuentes que se presentan en los pacientes, se observa un predominio de la cefalea, lo que coincide con los resultados obtenidos por otros estudios 37-39. En esta situación, es muy importante considerar la autorregulación del flujo sanguíneo cerebral. Este flujo y el de los otros órganos vitales se refiere a las adaptaciones fisiológicas que permiten que la perfusión de órganos diana permanezca relativamente constante a través de un amplio rango de presión arterial. En el contexto de hipertensión severa aguda, la autorregulación del flujo sanguíneo es lo más importante. La misma está mejor estudiada en el cerebro, aunque igual los principios son aplicables a la mayoría de los órganos terminales. En hipertensión severa crónica, el flujo sanguíneo cerebral se mantiene a niveles similares a los normales, pero su curva autorreguladora se desplaza hacia la derecha. Este cambio permite a los pacientes tolerar niveles de presión arterial más altos sin desarrollar edema cerebral, pero confiere una predisposición a una hipoperfusión cerebral a niveles de presiones sanguíneas sustancialmente más alta que en personas normotensas, aunque estas curvas de autorregulación no son consistentes ni predecibles a nivel individual 40.
Si observamos los principales resultados sobre las manifestaciones electrocardiográficas en nuestro estudio, el primer lugar en frecuencia lo ocupa la hipertrofia del ventrículo izquierdo, lo cual coincide con otros estudios que señalan que esta manifestación de daño en órganos diana es la que más se presenta en los hipertensos, y la señalan como la primera en su estudio 37-39.
Las debilidades de esta investigación fueron no lograr un buen tamaño de muestra y así evitar sesgos ya que algunas fichas se encontraban incompletas o mal llenadas. Tampoco se evaluó las causas de las crisis hipertensivas ni la respuesta al tratamiento.
CONCLUSIÓN
El grupo de edades que predominó en los pacientes estudiados con crisis hipertensivas fue el de 50-59 años de edad, y el sexo más afectado el masculino. El tipo de crisis hipertensiva más frecuente que se presentó fue la urgencia hipertensiva. El accidente vascular encefálico fue la consecuencia más frecuente de emergencias hipertensivas, seguido del síndrome coronario agudo. Las alteraciones electrocardiográficas más frecuentes fueron la hipertrofia del ventrículo izquierdo y las alteraciones del segmento ST en pacientes con crisis hipertensivas.
