“Quizás ningún otro tema es más controversial que el uso del cannabis en la práctica clínica” (1.
Las controversias con respecto al uso del cannabis medicinal tocan los temas legal, ético y las implicaciones sociales asociadas con el uso; administración segura, embalaje, y la dispensación; consecuencias adversas a la salud y muertes atribuidas a la intoxicación por marihuana; e indicaciones terapéuticas basadas en datos limitados2.
Si nos preguntamos acerca del estado legal del cannabis medicinal podemos encontrar que hay variaciones según los diferentes países, estados y agencias gubernamentales del mundo. En Estados Unidos (EEUU) la marihuana está actualmente reconocida por la Agencia de Control de Drogas (DEA: Drug Enforcement Agency) como una sustancia controlada de tipo I, definida como una con potencial para su abuso, sin uso médico aceptado en el país y con una escasez de datos aceptados de seguridad para el tratamiento bajo supervisión médica3. A su vez, el Centro de Control y Prevención de Enfermedades de EEUU (CDC: Centers for Disease Control and Prevention) se refiere a la marihuana como una droga ilegal debido a que sus reglamentaciones se basan en las clasificaciones de la DEA. A la par, la DEA se basa en definiciones de la Administración de Alimentos y Drogas de EEUU (FDA: Food and Drugs Administration) para determinar sus políticas de drogas4. De esta manera, la FDA no aprueba la marihuana como una droga segura ni efectiva para ninguna indicación5. En Europa, la Agencia Europea de Medicinas (EMA: European Medicines Agency) le da designación de “huérfanos” al tetrahidrocannabinol (THC) y al cannabidiol (CBD) con la consecuente utilidad y seguridad terapéutica en enfermedades raras o huérfanas5. En el Paraguay, los medicamentos de uso humano están regulados por la Dirección Nacional de Vigilancia Sanitaria; sin embargo, no usa una metodología exhaustiva que se pueda comparar a la de agencias como la FDA o la EMA. De todas maneras existe la Ley Nº 6007/2017 que da inicio al Programa nacional para el estudio y la investigación médica y científica del uso medicinal de la planta de cannabis y sus derivados.
A pesar del rechazo de la idea terapéutica del cannabis medicinal para el dolor, desde marzo del 2017 28 estados en EEUU han promulgado leyes que permitan el uso de cannabis medicinal. Las condiciones para aceptar estas leyes varían de Estado a Estado, mayormente debido a la escasez de estudios randomizados controlados con placebo que investiguen la eficacia del cannabis para males específicos8,9.
La razón del por qué algunas leyes permiten el uso del cannabis medicinal, a pesar de la falta de apoyo de las agencias que controlan el uso de medicamentos, se basa en que muchos pacientes solicitan su aprobación debido a que actualmente usan cannabis para tratar una gran lista de problemas de salud, con el dolor crónico en el primer lugar; sin contactar con su médico debido a su fácil acceso9, y teniendo en cuenta que la automedicación es un problema en auge constante, sobre todo en nuestra región10.
De esta manera, nos preguntamos: ¿qué evidencia científica desaprueba el uso del cannabis para el dolor crónico? Con esta pregunta hemos procedido a hacer una revisión evaluativa de evidencia actualizada publicada en internet.
Se utilizaron herramientas de búsqueda como Pubmed, Google Scholar y Science Direct para detectar literatura fiable, de calidad y actualizada, empleando el inglés y el español con palabras claves como: “medical cannabis”, “medical marihuana”; asociadas a otras palabras como: “evidence”, “controversies”, “investigation”, “approval”.
El uso de cannabis no tiene suficientes ensayos randomizados bien diseñados para confirmar los beneficios y daños11,12; no han sido sujetos a los rigores del proceso de aprobación de la FDA; la estandarización en potencia o cantidad de los constituyentes activos está ausente; los efectos adversos se relacionan no solo al consumo del cannabis sino al enmascaramiento de desórdenes mentales, deterioro de la coordinación e incidencia en el juicio mental13; la estandarización de embalaje y controles no existe como para prevenir el uso inadvertido de menores o mascotas; hay un gran potencial para dependencia, adicción y abuso13; el costo de las consecuencias posee una carga potencial.
El cannabinoide que ha provocado el mayor interés como un componente no psicoactivo es el CBD (cannabidiol, uno de los 113 cannabinoides activos identificados en el Cannabis sativa)14. Con diferencia al THC, el CBD obtiene sus efectos farmacológicos sin ejercer actividades intrínsecas significativas conocidas en los receptores CB1 y CB2. Varias actividades le dan al CBD un gran potencial para el uso terapéutico como antiepiléptico, ansiolítico, antipsicótico, antiinflamatorio y neuroprotector15. Se ha demostrado que el líquido gástrico convierte el CBD a los componentes psicoactivos ∆9-THC y ∆8-THC. Las cinéticas de primer orden observadas en un estudio permitieron que los niveles estimados sean calculados e indicaron que el ambiente ácido durante el tránsito gastrointestinal normal puede exponer a los pacientes tratados con CBD oral a niveles de THC y otros cannabinoides psicoactivos que puedan exceder el umbral para una respuesta fisiológica. La vía de administración que disminuya el potencial de formación de cannabinoides psicoactivos debería explorarse16.
Los efectos adversos no son claros porque existen limitados ensayos clínicos que cuantifiquen el efecto de los cannabinoides en el metabolismo de otras medicaciones17. Mucho de lo que se sabe sobre los efectos adversos del cannabis medicinal viene de estudios de usuarios recreacionales de marihuana. Por lo tanto, estudios a largo plazo de la evaluación de los efectos adversos por el uso crónico de cannabis medicinal son necesarios para evaluar concluyentemente los riesgos en un período extendido del tiempo de uso18.
La National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine (NASEM) publicó en el 2017 el estado actual de evidencia y recomendaciones de los efectos del cannabis y los cannabinoides concluyendo que se necesita más investigación sobre las varias formas, rutas de administración y combinación de cannabinoides19.
La revista Annals of Internal Medicine publicó en el 2017 una revisión sistemática sobre los efectos del cannabis en adultos con dolor crónico y un panorama de los daños en general. Se resolvió que hay poca evidencia metodológicamente rigurosa que examine sus efectos en pacientes con dolor crónico. Hay evidencia limitada que sugiere que podría aliviar el dolor neuropático, pero la evidencia en otras poblaciones de dolor es insuficiente. También hay limitada evidencia de su asociación con un mayor riesgo de efectos adversos no serios a corto plazo y potencialmente serios efectos adversos mentales tales como psicosis20.
El resultado del gran aumento de la prescripción de opioides en los EEUU fue la cuadruplicación de muertes relacionadas a opioides en los últimos 15 años21. Por lo tanto, se ha estudiado los cannabinoides como potenciales controladores de las dosis de opioides (opioid sparring effects). Sin embargo, una revisión sistemática y metaanálisis publicado en el Neuropsycopharmacology en 2017 concluye que todavía faltan ensayos clínicos prospectivos controlados de alta calidad para determinar este efecto controlador22. Mientras tanto, las guías australianas del 2017 para el uso del cannabis medicinal en el tratamiento del dolor crónico no oncológico recomiendan que los cannabinoides no deberían reemplazar las actuales primeras líneas de tratamiento aprobadas para el dolor y que hay un potencial significativo para interacciones medicamentosas que necesitaría mayor estudio23.
La EULAR (European League Against Rheumatism), en el 2014, publicó en el Annals of the Rheumatic Diseases un estudio que comparó el entendimiento del uso de cannabinoides como terapia para enfermedades reumatológicas y determinó que los reumatólogos canadienses e israelíes no tienen la suficiente confianza necesaria para la prescripción de cannabinoides debido al conocimiento limitado de sus efectos en general24,25.
En el 2018 el Joint Bone Spine publicó un estudio sobre la necesidad de evidencia para el uso del cannabis medicinal en el dolor musculoesquelético y en la artritis. Considera que el cannabis puede ser usada como tercera línea del tratamiento del dolor crónico neuropático ya que algunos estudios demuestran evidencia débil de su eficacia en este tipo de dolor26,27. Sin embargo, hay evidencia insuficiente para promover una sola droga basada en cannabis ya que no se han hecho estudios de comparaciones entre las diferentes medicaciones basadas en la misma o de fitocannabinoides para el manejo del dolor. También especifica que los efectos adversos asociados a los cannabinoides preparados farmacéuticamente podrían ser lo suficientemente perturbadores en el impacto del bienestar de los pacientes, aunque no sean serios. Concluyen, finalmente, que en vista de las considerables limitaciones de los estudios disponibles y de acuerdo a las conclusiones de varios metaanálisis, no es posible recomendar el cannabis ni la medicina basada en cannabis como una terapia para pacientes con dolor musculoesquelético y artritis, y que hay una necesidad imperiosa de ensayos clínicos bien controlados de mayor amplitud27-30.
La ya mencionada guía australiana del 2017 para el uso del cannabis medicinal en el tratamiento del dolor crónico no oncológico también acuerda en que hay una necesidad de ensayos clínicos de mayor amplitud y de suficiente calidad, tamaño y duración para examinar la seguridad y eficacia del tratamiento con cannabis en el dolor crónico no oncológico. De la misma manera, comentan que hay información insuficiente para hacer una recomendación sobre el rol del cannabis medicinal en el tratamiento del dolor asociado a la artritis y a la fibromialgia23.
La American Cancer Society apoya la necesidad para más estudios científicos acerca del cannabis medicinal, de esta manera de han hecho varios estudios de su uso en el dolor oncológico. En el 2017, la Deutsches Ärzteblatt International realizó un estudio de varias revisiones sistemáticas y estudios observacionales prospectivos sobre el cannabis para el dolor y la medicina paliativa. Concretaron que hay evidencia limitada para el uso de los espray de THC/CBD en el tratamiento del dolor neuropático y que hay evidencia inadecuada para algún beneficio de los cannabinoides para tratar el dolor oncológico y el dolor de origen reumático o gastrointestinal31.
El European Journal of Hospital Pharmacy publica en el 2018 un análisis de los resultados del uso de aceite de cannabis en la práctica real en pacientes de un centro de cáncer. Los autores concluyeron que el aceite fue beneficioso en el tratamiento del dolor oncológico en un porcentaje de pacientes que no habían respondido a otras terapéuticas, pero que la mayoría de los mismos no recibió ningún beneficio. Basándose en ese análisis, se planeará un estudio prospectivo controlado32.
Un artículo de revisión selectiva publicado en el Annals of Palliative Medicine en el 2017 determinó que había evidencia conflictiva en si las dosis más altas proveían mayor analgesia, y que entre los estudios revisados en Medline desde 1975 hasta el 2017 se concluyó que muchos reportes no tenían el poder estadístico necesario y que la necesidad de ensayos clínicos controlados por placebo, a doble ciego, con mayor tamaño de muestras era definitiva33.
Es así que a pesar de la escasez de ensayos clínicos para la indicación del uso del cannabis medicinal los productos del mismo son cada vez más demandados por los pacientes, según un estudio publicado en la revista Planta Medica en el 2018. Este estudio discutió, además, los desafíos pendientes que hay de acuerdo al análisis y farmacología del cannabis, ambos fundamentales para la estandarización urgente del mismo. Puesto que menos del 2% de las investigaciones sobre el cannabis medicinal lidia con análisis, determinaron que hay menester en la más completa caracterización de los productos del cannabis más allá del contenido de cannabinoides y una urgente necesidad de mejores estudios de las acciones clínicas de los diferentes complejos de drogas de cannabis botánica que parecen tener efectos farmacológicos distintos, más allá de la diferencia del contenido entre CBD y ∆9-THC34.
El European Journal of Internal Medicine publica en el 2018 una revisión narrativa sobre las regulaciones del uso del cannabis medicinal en Europa y Norteamérica. De la misma manera, determinan que es imperativa la creación de un programa internacional de investigación dedicada al estudio de los productos derivados del cannabis medicinal bajo el paradigma de la evidencia35.
Un artículo que evalúa la disponibilidad y aprobación del cannabis medicinal para el dolor crónico y el cuidado paliativo en Europa concluye que a pesar de la escasez de evidencia clínica robusta hay una brecha significativa entre la percepción pública de la efectividad y seguridad del cannabis medicinal y la posición de algunas asociaciones médicas. Agregan que para reunir criterios estándares de la Agencia Europea de Medicinas para la aprobación de una droga como el cannabis medicinal se necesitan ensayos clínicos amplios con muestras adecuadas de pacientes y periodos de tratamiento de al menos 12 semanas36.
En conclusión, el cannabis medicinal necesita más evidencia para ser utilizada con criterio científico. La razón de la falta de evidencia científica es que no se han hecho estudios clínicos bien diseñados con muestras sustanciales y tiempo de duración suficiente, que son factores imprescindibles para la calidad y fiabilidad de esta.