INTRODUCCIÓN

Los carcinomas de células renales (CCR), que se originan dentro de la corteza renal, son responsables del 80 al 85 por ciento de todas las neoplasias renales primarias. Los carcinomas de células transicionales de la pelvis renal son el siguiente más común (aproximadamente el 8 por ciento). Otros tumores del parénquima epiteliales, como oncocitomas, tumores de los conductos colectores y los sarcomas renales, ocurren con poca frecuencia. Nefroblastoma o tumor de Wilms es común en los niños (de 5 a 6 por ciento de todos los tumores renales primarias), mientras que el carcinoma medular renal es una forma poco frecuente de CCR observa en la enfermedad de células falciformes^1-3).

A nivel mundial, la incidencia de carcinoma de células renales se comporta de manera heterogénea. Existen países y regiones como República Checa y norte de América con las tasas más elevadas⁴. En los Estados Unidos hay aproximadamente 63.000 nuevos casos y 14.000 muertes por casi cada año y en la Unión Europea aproximadamente 84.000 casos de CCR y 35.000 muertes^4-8. En Ecuador tenemos un reporte de prevalencia acumulada de 9,66 en 5 años por cada 100.000 habitantes en ambos sexos, ocupando el quinto lugar⁵.

La incidencia de CCR está en aumento, esto ha sido demostrado en varias publicaciones y registros administrativos regionales y globales^4,9-12. Existen muchos avances en el manejo del CCR, sin embargo existen muchos pacientes que son diagnosticados en estadio avanzado, el cual por si solo es un factor de riesgo independiente para un mal pronóstico ^13-15).

La presencia de variabilidad clínica es un factor que incide en los resultados del manejo de una enfermedad o problema de salud, además que podría exponer a riesgos legales al profesional de la salud ^16,17). Este estudio intenta demostrar el estado de los conocimientos y percepciones de los médicos especialistas en relación al CCR avanzado.

MATERIALES Y MÉTODOS

Se realizó un estudio de corte transversal. Se incluyeron 37 médicos especialistas en Oncología Clínica de Ecuador, a quienes se les aplicó una encuesta que fue desarrollada para este estudio durante el año 2016, la misma se estructuró en temas de conocimiento de diagnóstico y tratamiento y percepciones de acceso al medicamento.

Las preguntas seleccionadas para ser parte de la encuesta fueron revisadas y validadas por los autores que son expertos en Oncología y en Salud Pública, cada pregunta tiene evidencia científica de respaldo.

Esta investigación, al ser observacional y no incluir datos directos de pacientes, no requirió aprobación por el Comité de Bioética.

Los autores no recibieron ninguna subvención económica.

RESULTADOS

Aspectos generales: se incluyeron 37 especialistas en Oncología Clínica, existieron respuestas de 4 ciudades del país, Quito fue la ciudad con mayor cantidad de respuestas. El 51% de los profesionales ejercen únicamente en el sector privado, el 32% en lo público y el porcentaje restante lo hacen en ambos subsistemas.

Percepciones sobre acceso a la medicación: todos los profesionales coinciden en que los factores a tomar en cuenta para iniciar tratamiento son: eficacia, toxicidad y costo. Las dificultades de acceso a medicación para el tratamiento de CCR metastásico es percibida por los médicos: 27% menciona que el acceso es difícil por los costos que le representa al paciente y si existe cobertura ya sea pública o privada, el 73% cree que los trámites se convierten en un proceso tedioso. Respecto al inicio de la terapia sistémica, 70% de los profesionales mencionan que existen barreras, 43% de estos médicos explicitan la ausencia de la medicación en el Hospital.

Las acciones tomadas por los profesionales son muy proactivas, en la mayoría de los casos la transferencia es la opción más frecuente (Gráfico 1).

Gráfico 1. Actitud ante las dificultades de acceso a medicamentos 

Conocimientos sobre la decisión de tratamiento sistémico: el 64% de los profesionales encuestados menciona que recurre a un equipo multidisciplinario antes de iniciar el tratamiento sistémico, un bajo porcentaje (5%) lo hace a través de una presentación de caso entre pares y un porcentaje significativo (29%) lo inicia personalmente.

Conocimientos sobre el tratamiento del CCR metastásico (primera línea): respecto de los medicamentos que han demostrado efectividad en el manejo sistémico del CCR metastásico de células claras en pacientes con pronóstico bueno o intermedio, la totalidad de los médicos respondió sunitinib como tratamiento de primera línea, en pacientes con pobre pronóstico se menciona al sunitinib (62%) y al temsirolimus (38%); todos los médicos mencionan haber tenido experiencia en su práctica clínica con sunitinib principalmente.

El esquema de elección para terapia sistémica en sus pacientes con cáncer renal metastásico está relacionado principalmente a sunitinib en el 83% de los casos y en el resto de casos mencionan que es variable, que depende del pronóstico o proponen a bevacizumab interferón (2,7%). El esquema preferido por los profesionales fue TKI-mTOR-TKI en 54% y TKI-TKI-mTOR en 46% y específicamente relacionado a sunitinib, la elección principal es de 50 mg 4/2 (60%) versus 50 mg 2/1 (40%).

Los criterios por los cuales los médicos seleccionan su esquema terapéutico no solo toma en cuenta la disponibilidad de la medicación (3% de los casos), sino criterios clínicos (tolerancia, toxicidad, recomendaciones según la evidencia) y llama la atención que 22% toman en cuenta el costo efectividad (Gráfico 2).

Gráfico 2. Razones por las que tiene un esquema de preferencia en el manejo de cáncer renal metastásico 

Conocimientos sobre el tratamiento del CCR metastásico (segunda línea): tras una progresión a primera línea de tratamiento con sunitinib, el tratamiento de segunda línea seleccionado por los profesionales es everolimus (59,5%) seguido de axitinib (32,4%), en un menor porcentaje se menciona a bevacizumab + IFN (5,4%) y a pazopanib (2,7%).

A continuación, los datos de los expertos de acuerdo a su práctica clínica expusieron sobre la progresión y supervivencia observadas en la práctica (Tabla 1).

Tabla 1 Progresión y supervivencia (meses) observadas en la práctica  

DISCUSIÓN

Los estudios que evalúan conocimientos y actitudes de los profesionales son necesarios, brindan en este caso una línea de base de la variabilidad clínica en el espectro asistencial del CCR metastásico, como una referencia del funcionamiento de la práctica clínica local.

El CCR puede ser silente, es parte de su historia natural, por lo tanto, muchos diagnósticos suelen ser en estadios avanzados. La terapia sistémica se inicia con prontitud cuando se evidencia un tumor irresecable. Sin embargo, existen características propias de los pacientes que permitirían una vigilancia activa ^18-20. Esto contrasta con nuestros resultados en el que la mayoría de los médicos (64%) recurre a un equipo multidisciplinario antes de iniciar el tratamiento sistémico.

Respecto al tratamiento, varios medicamentos han demostrado eficacia: interferón alfa, bevacizumab (combinado con interferón-alfa), sunitinib y pazopanib ^21-28 lo cual coincide con los hallazgos de los profesionales. Es importante mencionar que la experiencia local en mayor frecuencia se ha tenido con sunitinib. Aunque se demuestre que los oncólogos cuentan con conocimientos actualizados sobre el tema, la mayoría percibe problemas de acceso a dichos medicamentos. Sin embargo, en general mantienen una actitud proactiva en función de generar el acceso del paciente al tratamiento.

Este estudio demuestra que la variabilidad clínica en el manejo del CCR metastásico es mínima y se encuentra dentro de parámetros lógicos de la evidencia científica. Sin embargo, se evidencian problemas de disponibilidad de los medicamentos, que obliga a buscar opciones de tratamiento al paciente. Los conocimientos científicos de los profesionales de la salud deben ser coherentes con la oferta de un sistema de salud, caso contrario podríamos estar ante una pérdida de experticia.

En conclusión, la variabilidad clínica encontrada en este estudio se mueve dentro de los márgenes de la evidencia médica y de la disponibilidad de recursos, se evidencia que los oncólogos que actualmente están cercanos al CCR metastásico se encuentran actualizados en el tema. La decisión de tratamiento sistémico se realiza en la gran mayoría de los casos con un consenso de un equipo (multidisciplinario o de pares) lo que demuestra el rigor científico con este tipo de procedimientos, sumado a que la selección de la terapia se basa principalmente en criterios clínicos a pesar que la gran mayoría percibe las barreras de acceso a la medicación. Sin embargo, ante la no disponibilidad de medicamentos, la actitud es proactiva; esto es importante ya que, a pesar de las barreras administrativas existentes, el criterio clínico persiste como lo primordial.