INTRODUCCIÓN

Los catéteres venosos centrales son sondas intravasculares que se insertan en los grandes vasos venosos del tórax y abdomen. La cateterización de un acceso venoso central es un procedimiento frecuentemente realizado tanto en salas de emergencias, internación y cuidados intermedios e intensivos en nuestro país. La técnica comúnmente realizada, ya sea por falta de disponibilidad de equipo o de adiestramiento en la técnica ecográfica, es la guiada por reparos anatómicos. A partir de la técnica descrita en 1966 por Hermosura y colaboradores¹ de canulación venosa yugular interna por punción percutánea se han desarrollado e implementado estrategias buscando un adecuado posicionamiento y confirmación endovascular, disminuyendo la incidencia de complicaciones que representan en la mayoría de los casos una morbilidad significativa e incluso la muerte. La técnica clásica de reparos anatómicos está basada en la presunción de la ubicación de los vasos del cuello al identificar estructuras anatómicas externas, considerándose una técnica a ciegas^2-3.

El uso de la ecografía ha sido promovido como un método para reducir el riesgo de complicaciones durante la cateterización venosa central. En esta técnica un transductor de ultrasonidos es usado para localizar la vena y para medir la profundidad debajo de la piel. Bajo visualización ecográfica, la aguja introductora es luego guiada a través de la piel y dentro del vaso ⁴.

En la última década, la tasa de fallo de colocación y de complicaciones mecánicas ha descendido significativamente con el uso de la ecografía en tiempo real como guía de punción y colocación del acceso venoso central. Ensayos randomizados y estudios observacionales en niños y adultos fueron encontrando que el uso de la ecografía para la punción de acceso venoso central reduce el tiempo de canulación venosa y los riesgos de complicaciones. Sin embargo, el nivel de beneficio varía de acuerdo a las habilidades del operador y del sitio anatómico ^5-8.

Las indicaciones para la colocación de un acceso venoso central incluyen monitoreo hemodinámico, nutrición parenteral total, terapia de reemplazo renal, plasmaféresis, administración de medicación irritativa contraindicadas por acceso periférico como por ejemplo vasopresores o quimioterápicos, colocación de marcapasos, filtro de vena cava inferior y otros procedimientos venosos intravasculares.⁹ Se estima que por año son colocados alrededor de 15.000.000 de accesos venosos centrales en los Estados Unidos solo en las unidades de cuidados intensivos¹⁰ y la tasa de complicaciones mecánicas durante los procedimientos varían entre los diferentes estudios de acuerdo al sitio de acceso anatómico, uso de guía ecográfica y a la experiencia del operador, alcanzando una incidencia entre 15 al 36%, lo que haría entre 2.250.000 a 5.400.000 complicaciones al año^11,12.

En el Reino Unido se tiene registro de más de 2.000.000 de catéteres venosos centrales colocados anualmente. El aumento del uso de catéteres venosos centrales fue acompañado concomitantemente con el aumento de las complicaciones, que a su vez están directamente relacionadas con el mayor número de intentos de canulaciones, colocaciones fallidas y la colocación en sitios inadecuados. Estos incrementan el riego de colonización bacteriana, lo que aumenta la tasa de infecciones relacionadas al catéter, que por supuesto incrementa la morbimortalidad y los costos en los sistemas de salud ¹³. Por lo tanto, la búsqueda de alternativas, como la colocación bajo guía ecográfica, que disminuyan estas complicaciones, traen consigo innumerables beneficios.

En cuanto a las complicaciones podemos citar las infecciones y trombosis relacionadas al catéter, complicaciones pulmonares (neumotórax, hemotórax, quilotórax), vasculares (punciones arteriales, hematomas), arritmias, falla en la colocación y mal posicionamiento del catéter ¹³. Estas se han relacionado con la experiencia del operador, el grupo poblacional (niños, ancianos), consideraciones anatómicas (pacientes obesos, variantes anatómicas, trombosis), comorbilidades (coagulopatías, enfisema), número de intentos por operador, cirugía previa en cuello y antecedente de punciones fallidas.

La vía central ecoguiada está específicamente indicada en todo paciente en que el acceso yugular interno o femoral fuera necesario cuando el equipamiento y un operador con experiencia se encuentren disponibles. La localización estática de la vena o en tiempo real por ecografía es también de ayuda previa a la colocación del catéter venoso central o catéter de inserción periférica centralizada incluso para establecimiento de un acceso venoso periférico en pacientes adultos y niños cuando se prevén posible dificultades o cuando la técnica a ciegas guiada por parámetros anatómicos falla ¹⁴.

Es muy importante la identificación de pacientes con mayor riesgo de complicaciones como aquellos con índice de masa corporal elevado, coagulopatías, modificación de la anatomía habitual por la presencia de masas o procesos tumorales, en los cuales el éxito para la colocación de vía venosa central se ve disminuido y, a la vez, el riego de complicaciones aumenta. Por este motivo, cuando exista la disponibilidad, la colocación por un operador con experiencia a través de una guía ecográfica en tiempo real es sugerida en este tipo de pacientes⁹.

La Agency for Healthcare Research and Quality en USA y el UK National Institute of Clinical Excellence recomiendan la colocación de acceso venoso central bajo guía ecográfica como una de las prácticas enfocadas en mejorar la seguridad y el cuidado de los pacientes²⁰.

Teniendo en cuenta lo expuesto es de fundamental importancia el conocimiento, por parte del médico internista, de la técnica de colocación de la vía central guiada bajo ecografía, para que cuando exista disponibilidad de equipo, tenga en sus manos la posibilidad de reducir los riesgos y aumentar el éxito, especialmente en pacientes con mayor probabilidad de presentar complicaciones. El objetivo de este estudio fue comparar la técnica de inserción de catéteres venosos yugulares internos guiado por ultrasonografía vs. la realizada por reparos anatómicos en cuanto a eficacia evaluando el éxito de colocación, número de intentos, tiempo de realización y complicaciones (hematomas, punción arterial y neumotórax).

MATERIALES Y MÉTODOS

Se utilizó un diseño experimental, de corte transversal en 149 pacientes, de ambos sexos, mayores de 18 años, en quienes estaba indicada la colocación de acceso venoso central yugular interno en forma programada, en dos centros hospitalarios: Hospital de Clínicas de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de Asunción y el Sanatorio Británico, desde marzo hasta octubre del 2016. Ambos grupos poseían las mismas características demográficas y cumplían con los criterios de inclusión y exclusión estipulados más abajo.

Los sujetos fueron seleccionados al azar (de acuerdo a disponibilidad de ecógrafo) para la realización bajo uno de los dos métodos existentes, siempre que reunieran los sgtes criterios de inclusión:

estar internados de sala de Clínica Médica, Unidad de Cuidados Intensivos e Intermedios,

pacientes que no se encontraban con riesgo vital en el momento de la indicación y su estado permitía reunir todas las condiciones y materiales para llevar a cabo el procedimiento,

consentimiento informado firmado

Los criterios de exclusión fueron:

comorbilidades que aumenten los riesgos de complicaciones mecánicas relacionadas al procedimiento: coagulopatías, efecto de masa que altere la anatomía cervicotorácica, IMC mayor a 35 kg/m².

paciente con riesgo vital inminente que impida la preparación para las condiciones y mediciones en estudio.

Las variables registradas fueron el éxito del procedimiento, tiempo de realización, complicaciones, número de intentos, utilizando las sgtes. definiciones operacionales:

Éxito del procedimiento: definido como catéter colocado en la vena cava superior corroborado por radiografía de tórax simple.

Fracaso del procedimiento: imposibilidad de colocación del catéter venoso central luego de >4 punciones con el trocar, o que el procedimiento deba ser interrumpido por complicaciones que produzcan inestabilidad de alguno de los sistemas mayores (hemodinámico, respiratorio o neurológico)¹⁵.

Número de punciones o intentos: se define como una punción con el trocar desde la identificación de la vena yugular interna, ya sea por visualización directa por vía ecográfica o por punción previa con jeringa en el procedimiento por técnica a ciegas, cada vez que el operador tenga la necesidad de retirar completamente el trocar de la piel para volver a reintroducirlo.

Tiempo de realización: se define como la medición en segundos desde la primera punción con el trocar hasta corroborar la presencia del catéter en la vena con la técnica de reflujo.

Complicaciones: punción arterial constatada por la presencia de sangre roja rutilante pulsátil que eleva el émbolo de la jeringa o chorro pulsátil al retirar la jeringa del trocar; hematoma como tumoración post punción en el sitio de realización; neumotórax constatado por imagen radiológica o por sospecha clínica en caso de emergencia.

El tamaño de la muestra se obtuvo con el programa estadístico EPI DAT 3.1^(c). Para un intervalo de confianza de 95%, potencia de 80%, asumiendo el porcentaje de 24% de complicaciones en el grupo guiado por reparos anatómicos y 5% en el grupo guiado por ecografía ²⁰, el tamaño mínimo calculado fue de 53 individuos por grupo.

Todos los procedimientos fueron realizados por un solo operador con dos años de experiencia con aproximadamente más de 100 accesos venosos centrales realizados bajo la técnica a ciegas por parámetros anatómicos y con la realización de una capacitación en colocación de acceso venoso central bajo guía ecográfica realizado dos meses antes del inicio del estudio.

Todos los pacientes fueron bien informados en cuanto a la realización de uno u otro método, las indicaciones, las posibles complicaciones y en cada caso fue firmado un consentimiento escrito de aceptación de realización del mismo.

Los equipos ecográficos utilizados fueron los mismos en todos los procedimientos, de la marca Shimadzu modelo Sarano y de la marca Prosound modelo Prosound 2, con transductor lineal de 8 Mhz, en modo bidimensional, bajo los mismos parámetros de ajuste de imágenes.

El equipo de vía venosa central también fue el mismo en todos los procedimientos realizados, de la marca Vogt Medical de 7 Fr, 20 cm, de dos y tres lúmenes.

El Comité de Ética institucional no se encontraba en ejercicio al momento del inicio del estudio. Sin embargo, fueron tomados en cuenta todos los aspectos éticos y cada paciente firmó el consentimiento correspondiente antes de ser sometido al procedimiento.

Descripción de las técnicas realizadas

Para ambas técnicas el paciente fue colocado en posición supina en Trendelemburg, con el tórax descubierto. Se realiza el campo estéril con solución de iodopovidona o clorhexidina y se procede a la colocación de compresas de campo. El operador se coloca en la cabecera del paciente con todos los sistema de barrera necesarios para un procedimiento estéril (gorros, tapabocas, chalecos, guantes). La anestesia local se realiza con lidocaína al 2% en el sitio de punción. Una vez constatada la entrada de sangre venosa dentro de la jeringa del trocar se procede a la introducción de una guía metálica a través del mismo, posterior a lo cual se retira el trocar, se introduce el dilatador de plástico y finalmente el catéter. Por último se retira la guía metálica (técnica de Seldinger) y se conecta a un sistema de perfusión (suero salino 0,9% e infusor macrogotero), comprobándose el goteo continuo y el reflujo de sangre al descender el sistema de perfusión por debajo del nivel del lecho del paciente. Las variaciones entre una y otra técnica se describen a continuación.

Técnica a ciegas guiada por parámetros anatómicos: para la realización de esta técnica se utilizó el acceso yugular posterior, detrás del borde posterior del músculo esternocleidomastoideo, en su porción media. Se realiza la punción de localización de la vena yugular interna con una jeringa de 5 ó 10 cc conectada a una aguja de 21G direccionada a la horquilla esternal. La localización de la vena es corroborada por la entrada de sangre de características propias (oscura, no pulsátil) que no eleva el émbolo por presión. Una vez localizada la vena se retira la jeringa y se realiza la primera punción con el trocar en la misma dirección donde fue localizado el vaso previamente ¹⁸.

Técnica guiada por ecografía en tiempo real: el operador se posiciona a la cabecera del paciente con el equipo de ecografía en el lado ipsilateral de la zona a puncionar. Previo al inicio del procedimiento se realizó el estudio ecográfico de los vasos del cuello. La diferenciación vascular inicial se realiza en modo bidimensional, con lo cual se establecen las características entre el vaso venoso y arterial. Se realizó una valoración en eje corto (transversal), eje largo (longitudinal o axial) y eje oblicuo, buscando identificar las estructuras y la presencia de trombos o masas que puedan interferir con la canulación vascular. Se desplaza el transductor lineal primero en el eje corto en dirección cefálica y caudal localizando las estructuras vasculares en su ubicación anatómica y relación topográfica. Se comprueba la localización de la vena yugular interna por sus características propias (localización habitual lateral y anterior a la arteria, mayor diámetro, paredes finas, colapsable a la presión con el transductor y su aumento de diámetro con la maniobra de Valsalva). Se realiza la misma técnica estéril común a ambos procedimientos, solo que en este caso se tiene los mismos cuidados en cuanto al transductor lineal, para lo cual con la asistencia de un ayudante se deposita gel sobre la superficie de contacto del transductor, luego el operador utiliza un segundo guante estéril cubre completamente la cabeza y la primera porción del cable del transductor. Se utiliza solución de iodopovidona o clorhexidina como medio para eliminar el aire en la superficie de contacto y para mejorar la calidad de la imagen. El operador toma con su mano no dominante el transductor y localiza nuevamente la vena yugular interna en el triángulo de Sedillot, procede a realizar anestesia local y posteriormente, bajo visión directa de pantalla en tiempo real, realiza la punción con el trocar comprobando en primera instancia la identación de la pared anterior de la vena y finalmente la entrada de sangre venosa en la luz del émbolo; a partir de ese momento retira el transductor del sitio y continua con la técnica antes descrita^16-18.

RESULTADOS

Fueron realizadas 90 vías venosas yugulares con guía ecográfica y 59 realizadas por la técnica habitual por reparos anatómicos.

En relación al tiempo de realización el grupo con ecografía obtuvo una media de 63,9±21,6 segundos, con una mediana de 61 segundos y el grupo sin ecografía 199,3± 202,1 segundos, con una mediana de 113 segundos (p<0,001 test de Kruskall Wallis).

En cuanto al número de intentos o de punciones, en el grupo con ecografía se realizaron una media de 1,1±0,3 punciones, con una mediana de 1 punción, y en el grupo sin ecografía se registró una media de 2,3±1,1 punciones con una mediana de 2 punciones (p<0,001 test de Kruskall Wallis).

No hubo diferencias estadísticamente significativas en cuanto al éxito entre ambos procedimientos pero el grupo con ecografía tuvo menor proporción de complicaciones (Tabla 1). No se registró neumotórax en ninguno de los dos grupos tampoco mal posicionamiento.

El fracaso de procedimiento se produjo en tres casos en el grupo sin ecografía (Tabla 1).

Tabla 1 Éxito y complicaciones de dos técnicas de colocación de vías venosas centrales (n 149) 

DISCUSIÓN

Podemos observar que se requiere en promedio alrededor tres veces más tiempo y el doble número de punciones para la realización de un acceso venoso central por la técnica convencional que la guiada por ecografía. Esto se traduce en una mayor facilidad de realización del procedimiento por el método guiado por ecografía, menor tiempo de exposición del paciente y menor número de punciones, a su vez, directamente relacionadas al riesgo de complicaciones. Cabe recordar que el número de punciones registrado fue solo en relación a la cateterización con el trocar y que, de por sí, la técnica convencional por reparos anatómicos utiliza la búsqueda y localización de la vena a través de punciones previas con una aguja común que incrementa el número real de punciones netas a cifras mayores. Estos hallazgos son similares a otros estudios^14,15.

Las complicaciones como la formación de hematomas y punciones arteriales fueron significativamente menores en el grupo con ecografía, lo que resulta en un factor protector para prevenir tanto complicaciones inmediatas como ser las ya citadas, así como también a largo plazo, como las infecciones relacionadas a catéter. Aunque se podría pensar que con la adición del equipo de ecografía incrementaría la manipulación asociada de la zona de punción lo que podría incrementar el riesgo de infección relacionada a catéter, los estudios demuestran que al contrario, la incidencia de la infecciones son significativamente menores con el uso de la guía ecográfica y que el número de registros de infecciones relacionadas a catéter está directamente relacionada el número de intentos o punciones, por lo que la técnica ecoguiada sirve como un factor protector ante este tipo de complicaciones¹⁵.

En este estudio no se registraron casos de neumotórax relacionados a punción en ninguno de los dos grupos, que podría explicarse por su baja incidencia en estudios similares realizados. Por la técnica a través de parámetros anatómicos esta complicación es baja (1 al 2,4%) e incluso, estudios similares, también reportan ausencia completa de esta complicación con el uso de guía ecográfica^13,15,18-19

En relación a la medición del éxito se obtuvo un 100% en el grupo con ecografía y 94,6% en el grupo sin ecografía, resultando una diferencia sin significancia estadística. En contraste con estudios similares publicados, estos valores se encuentran acordes a otros reportes donde la efectividad va del 87% al 89% en el grupo sin guía ecográfica y del 97% al 100% con guía ecográfica ^15,20-24 En los tres casos de fracaso por parámetros anatómicos, la vía fue recolocada con éxito bajo guía ecográfica en un segundo tiempo, sin realizar registro de los mismos.

El uso de la ecografía en tiempo real para la cateterización de un acceso venoso central es muy infrecuente en nuestro medio pese a la evidencia a su favor. Se debe considerar que la disponibilidad de equipo ecográfico es una limitante importante; sin embargo, en los lugares donde esto no sea un obstáculo, se torna de fundamental importancia que el médico internista posea la capacitación adecuada para la realización de esta técnica, de manera a que si posee disponibilidad de recursos, tenga en sus manos la posibilidad de llevar a cabo el procedimiento reduciendo al mínimo el riego de complicaciones tanto a corto como a largo plazo, menor exposición del paciente a la incomodidad y estrés que implica la colocación.

En conclusión, este estudio ha demostrado que la colocación de vía venosa central bajo guía ecográfica representa una mejoría significativa sobre la técnica convencional en cuanto a puntos de fundamental importancia como son las complicaciones, una reducción en el número de intentos y menor tiempo de realización. Se deberían realizar estudios de costo-efectividad para complementar estos resultados.