EDITORIAL

 

La prevención de la diabetes tipo 2. Muchas aristas y el peso como cuestión central

Prevention of type 2 diabetes. Many aspects and weight as main issue

 

La diabetes mellitus, y en particular la diabetes tipo 2, es un problema de salud pública, así como lo es la obesidad, su predecesora más importante, y la enfermedad cardiovascular, su consecuencia inmediata de mayor impacto. Una compleja interrelación entre la falta de adaptación del genoma humano y la evolución de sus costumbres y el estilo de vida parecen haber generado esta situación. Buscar el por qué la diabetes se ha vuelto un fenómeno de salud masivo habría ahora que buscarlo en cuestiones que exceden lo puramente biológico. Las causas estarían en la evolución histórica del procesamiento de los alimentos, el mercadeo agresivo de la sociedad industrial en lo densamente calórico, el progresivo cambio de las costumbres en la actividad física relacionado a la transición de las sociedades recolectoras a las rurales dedicadas a la agricultura y la ganadería y de aquí a la urbanización¹. En nuestro país, las cifras oficiales nos dicen que la diabetes mellitus ha pasado en 10 años de una prevalencia de 6% a 9,7%, coincidente con las tendencias que se ven en el mundo ^2,3.

Hace ya más de una década sabemos por varios estudios que una vez identificados los individuos de riesgo, es posible retrasar la aparición de la diabetes, dicho en otras palabras, demorar la misma al menos por unos años en estas poblaciones. Los estudios Da Quing, el finlandés de Tuomiletho, y desde luego el Diabetes Prevention Program (DPP) del Instituto Nacional de Salud Norteamericano^4,5,6, demostraron que un programa estructurado de cambios en el estilo de vida centrado en la alimentación, en la actividad física y la consiguiente pérdida de peso de alrededor del 5% produce una reducción de la incidencia de diabetes poco mayor al 55% a 5 años, porcentaje mayor que la lograda con la mayoría de las drogas testadas con el mismo objetivo: metformina⁶, rosiglitazona⁷, pioglitazona⁸, orlistat⁹, acarbosa¹⁰. El seguimiento de la cohorte del DPP demuestra un efecto persistente de esta tendencia 10 años después, incluso luego de haber suspendido el protocolo de investigación, lo que actualmente se conoce como efecto de legado¹¹. A partir de estos estudios casi todas las guías y expertos han remarcado la relevancia de perder al menos 5% del peso corporal que se tiene al momento de la consulta para obtener los resultados metabólicos en personas afectas de disglucemia o diabetes mellitus. A la luz de la experiencia en la vida diaria y la tendencia a la reganancia de peso que se observa en todas las intervenciones antiobesidad, estos objetivos y estos discursos parecen ser demasiado modestos y, hasta si se quiere, inadecuado.

Los endocrinólogos clínicos hemos aprendido de la cirugía bariátrica que la pérdida de peso mayor a 15% no solo puede revertir la diabetes mellitus, sino que también es mejor que el tratamiento conservador en la reducción de la incidencia de la misma en personas con IMC mayor a 35 Kg/m². Estos hallazgos tendrían que ver no solo con la pérdida de peso, sino también con los conocidos efectos endocrinos y en la flora intestinal de la disrupción anatómica producida por la cirugía¹². Sin embargo, los impresionantes resultados de los estudios conducidos con la combinación de fentermina-topiramato, el producto anorexígeno aprobado por la FDA, hasta ahora más efectivo en términos de descenso de peso, muestran otra vez el poder del descenso de peso en la reducción de la aparición de casos nuevos de diabetes mellitus. Este estudio muestra una reducción de 70% de este fenómeno, inédito en intervenciones farmacológicas, lo cual pone un acento otra vez en la importancia del control de peso en la prevención de la diabetes¹³.

La realidad es que la prevención de la diabetes mellitus pasa por un agresivo manejo preventivo y terapéutico del sobrepeso y la obesidad.

Sin embargo, la cuestión no es aplicar lo que sabe, el problema es encontrar y aplicar lo que sabe hasta hoy en las personas adecuadas. Se conoce muy bien quiénes son las personas de riesgo para el desarrollo de diabetes mellitus. A los tradicionales factores habría que agregar los generados por el antecedente del ambiente intrauterino adverso de los niños nacidos de madres con síndrome de ovario poliquístico y diabetes pregestacional y gestacional¹⁴. Sin embargo, según los datos de la Federación Internacional de Diabetes, casi 50% de las personas que tienen prediabetes o diabetes mellitus no lo sabe, lo cual representa un reto no solo desde el punto de vista médico, sino también para las políticas públicas¹⁵. Recientemente fue publicado en EEUU un estudio que muestra la relación existente entre el número de consultas primarias y la detección de prediabetes y diabetes mellitus. Desde luego, la escasa frecuencia de consultas predecía la falta de diagnóstico¹⁶. Tanto como en la prevención como en el tratamiento de afecciones como la obesidad, la diabetes mellitus y sus consecuencias, la frecuencia de las consultas es un elemento fundamental para lograr los objetivos, una realidad mostrada por el DPP y últimamente por el Look Ahead^4,17, estudio de intervención que trató de demostrar que los cambios intensivos en el estilo de vida podían reducir la mortalidad de los pacientes con diabetes mellitus. Y este es un tema complejo, que tiene que ver con la educación de la población, accesibilidad de la misma a los servicios de atención primaria y formación del personal de salud que hace la atención. Como ejemplo, en nuestro país, la consulta nutricional no es cubierta por la mayoría de las empresas de medicina prepaga, ni los fármacos contra la obesidad figuran la lista básica del Instituto de Previsión Social, aunque ya existe un programa de cirugía bariátrica, lo que implica una fina coordinación entre los diversos estamentos de la sociedad y los organismos oficiales.

Las intervenciones que tengan como objetivo la prevención y el tratamiento del sobrepeso, la obesidad y sus problemas concomitantes como son la prediabetes y la diabetes mellitus deben incluir un enfoque global de todos los aspectos arriba citados. La frecuencia de prediabetes y preobesidad en el Hospital Nacional, tema encarado por Onishi R et al en este número de la Revista Virtual de SPMI, es un tema que debe ser replicado en otros centros y poblaciones del Paraguay. Entender que éstos son fenómenos biológicos que tienen un basamento histórico, una raíz social, un impacto económico global, es la clave para las estrategias de intervención.

 

Prof. Dr. Elvio Bueno
Editorialista invitado
Sociedad Paraguaya de Medicina Interna
Médico Internista. Especialista en Endocrinología y Metabolismo
Correo electrónico: buenoelvio@hotmail.com

 

Referencias bibliográficas

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