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INTRODUCCIÓN
La satisfacción con la atención médica es un concepto multifactorial y es una de las metas del profesional de salud. Se la puede definir como la diferencia cognitiva entre la expectativa concebida y la atención percibida1. Integra componentes cognitivos y afectivos de ahí que un concepto más integral de satisfacción en la atención es el de un estado emocional susceptible de ser medido, que surge del acto de comparar las expectativas con los resultados en la atención sanitaria 2-6.
La identificación del nivel de satisfacción de los pacientes de la Atención Primaria en Salud es una herramienta clave para la evaluación de la práctica asistencial, la investigación clínica y la toma de decisiones en políticas de salud y en gestión sanitaria 3,7-9. Por otro lado, el paciente satisfecho colabora con su cuidado de la salud facilitando la gestión de los servicios. La Atención Primaria en salud es aquella que afecta a los individuos dentro de su comunidad 10.
Para medir la satisfacción de los pacientes existen diseños de investigación cualitativa y cuantitativa. Para el segundo tipo de investigación se han desarrollado diversos cuestionarios donde se incluyen todas las dimensiones identificadas en estudios en varios países 3. Uno de ellos es el cuestionario de Baker, ideado inicialmente para evaluar la consulta con el médico y luego se adaptó para enfermería 7,11.
La calidad de vida puede influir en el nivel de satisfacción, por lo que es importante medirla simultáneamente. El EuroQol-5D (EQ-5D) es un instrumento que evalúa la cantidad y la calidad de vida con el fin de evaluar las intervenciones sanitarias. Sirve también de referencia para el análisis de la salud de los pacientes y su evolución 12.
Las Unidades de Salud Familiar (USF) del Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social ejercen la Atención Primaria en el Paraguay. Evaluar la satisfacción en estos centros es muy importante porque se trata del primer contacto de los pacientes y la puerta de entrada y seguimiento de los mismos en el sistema sanitario de un país. Se espera que a mayor satisfacción del paciente con el personal de salud, mayor sea el cumplimiento y la adherencia al tratamiento 2,13,14. Además, menos son los reclamos y quejas por mala práctica y efectos adversos 15.
La Organización Panamericana de la Salud promueve la evaluación y monitoreo de los objetivos de los sistemas de Atención Primaria en Latinoamérica. El desafío es mejorar el acceso oportuno a la atención sanitaria, ampliar la diversidad de profesionales la atención preventiva, el control de las enfermedades crónicas y coordinación entre los diferentes niveles de atención 1,16. A nivel nacional, varios estudios de satisfacción fueron realizados en centros hospitalarios por lo cual no pueden extrapolarse al nivel de Atención Primaria 5,17-19. El que se realizó en tres Unidades de Salud Familiar pertenecen a otro distrito y fue en un momento en el que no se vivía la pandemia por SARS-CoV-2 sin disponibilidad de vacunas 20.
El objetivo principal de esta investigación fue determinar el nivel de satisfacción de los usuarios de la una Unidad de Salud Familiar Aldama Cañada (Itauguá, Paraguay) en 2022. Además, hallar la frecuencia de satisfacción en la atención con el cuestionario de Baker y describir las características sociodemográficas de la muestra.
METODOLOGÍA
Diseño y población de estudio: se aplicó un diseño observacional, descriptivo, transversal. La población de estudio se constituyó con varones y mujeres, mayores de 18 años, que acudían a la una Unidad de Salud Familiar Aldama Cañada, Itauguá, Paraguay, desde marzo hasta agosto 2022. Para ser incluidos se requería la firma del consentimiento informado y la capacidad de comunicarse en castellano y no poseer deterioro cognitivo e incapacidad visual o de escritura. Se utilizó un muestreo por conveniencia.
Variables e instrumentos de medición: se aplicó una encuesta escrita. Se determinaron variables sociodemográficas: edad, sexo, nivel educativo, estado civil, dependencia económica. El nivel de satisfacción fue obtenido por el cuestionario de Baker. El mismo consta de 18 preguntas cerradas cuyas respuestas se hallan en una escala tipo Likert donde 1 es nunca y 6 es siempre. A mayor puntuación, mayor es la satisfacción del encuestado. La validez de constructo fue evaluada en un estudio previo 20. La validez interna se determinó con el análisis de la variabilidad: los valores de la varianza oscilaron entre 0,3 y 1,8 demostrándose buena capacidad discriminante de todas las preguntas. El análisis de correlación de ítems demostró que las preguntas guardan correlación entre sí y con la varianza total de la muestra. La medida de adecuación de muestreo con el test KMO mostró un valor 0,9 y la prueba de esfericidad de Bartlett resultó significativa (p<0,0001). Con el análisis factorial se obtuvo una matriz de componentes con 4 factores o dimensiones que retenían autovalores >0,4, lo que fue confirmado con el gráfico de sedimentación. Finalmente, el análisis de fiabilidad arrojó un valor alfa de Cronbach = 0,92.
La calidad de vida se medió con el cuestionario EQ-5D. Este consta de 5 preguntas con respuestas que se hallaban en una escala ordinal de 3 opciones, donde la primera opción refleja una buena calidad de vida. A mayor puntuación, menor es la calidad de vida. Este instrumento mostró las mismas características de variabilidad, correlación y análisis factorial. El análisis de fiabilidad arrojó un valor alfa de Cronbach = 0,61.
Gestión de datos
Las variables fueron trascriptas a planilla electrónica y sometidas a estadística descriptiva con SPSS Statistics 22©: las cualitativas se expresaron en frecuencias y porcentajes mientras que las cuantitativas en medias y desvío estándar. Las respuestas del cuestionario de Baker fueron dicotomizadas en el percentil 60 para obtener la frecuencia de sujetos satisfechos (P≥60) e insatisfechos (P≤59). Las respuestas del cuestionario EQ-5D se dicotomizaron en 1=sin problemas y 2 ó 3=con problemas 12. Finalmente se indagó la asociación entre variables aplicando las pruebas chi cuadrado y t de Student.
Tamaño de muestra
Se utilizó el programa estadístico Epi Dat 3.1©. Según una encuesta similar, se esperó una frecuencia de satisfacción de 49% 20. Considerando una población elegible de 300 pacientes en el periodo de estudio, precisión 5%, IC 95%, el tamaño mínimo calculado fue 168 encuestas.
Aspectos éticos
Se respetó la confidencialidad de los datos personales. Los pacientes podían decidir voluntariamente participar de la investigación. No se realizó ningún tipo de discriminación al momento de seleccionar a los sujetos. Esta investigación no implicó daño a los pacientes ni tuvo costo para los mismos. Se respetó la decisión de no participación sin aplicar represalias a aquellos que se negaban. No existen conflictos de interés comercial. El estudio está avalado por el Comité de Ética de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Itapúa, Paraguay.
RESULTADOS
La muestra final se constituyó con 187 pacientes (figura 1).
La edad media de la muestra fue 44 ± 17 años (rango 15 - 84 años). Las demás características demográficas se señalan en la tabla 1.
Tabla 1 Características demográficas de los pacientes encuestados (n 187)
| Características demográficas | n (%) |
| Sexo femenino | 132 (70,6%) |
| Sexo masculino | 55 (29,4%) |
| Escolaridad primaria | 94 (50,3%) |
| Escolaridad secundaria | 77 (41,2%) |
| Escolaridad universitaria | 16 (8,5%) |
| Estado civil soltero o viudo | 52 (27,8%) |
| Estado civil casado o concubinado | 135 (72,2%) |
| Con ingresos económicos propios | 107 (57,2%) |
| Sin ingresos económicos propios | 80 (42,8%) |
El cuestionario de satisfacción mostró que las preguntas 17 y 6 obtuvieron las mejores puntuaciones mientras que 8 y 16 las más bajas (tabla 2).
Tabla 2 Cuestionario de Baker de satisfacción con la atención (n 187)
| Preguntas | Escala de Likert | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | |
| 1. ¿Está satisfecho con la atención de los médicos? | - | - | 1 (0,5%) | 33 (17,6%) | 45 (24,1%) | 108 (57,8%) |
| 2. ¿Los médicos han puesto mucha atención en examinar todos sus problemas? | - | - | 1 (0,5%) | 21 (11,2%) | 22 (11,8%) | 143 (76,5%) |
| 3. ¿Seguirá los consejos de los médicos porque cree que son correctos? | - | - | 1 (0,5%) | 12 (6,4%) | 23 (12,3%) | 151 (80,7%) |
| 4. ¿Se sintió cómodo hablando con los médicos sobre temas muy personales? | - | - | 5 (2,7%) | 13 (7%) | 30 (16%) | 139 (74,3%) |
| 5. ¿El tiempo que ha pasado con los médicos fue suficiente? | - | - | 2 (1,1%) | 20 (10,7%) | 26 (13,9%) | 139 (74,3%) |
| 6. ¿Los médicos le han dado una información completa sobre su tratamiento? | - | - | 2 (1,1%) | 9 (4,8%) | 20 (10,7%) | 156 (83,4%) |
| 7. ¿Algunos aspectos de la consulta con los médicos fueron buenos? | - | - | 3 (1,6%) | 18 (9,6%) | 26 (13,9%) | 140 (74,9%) |
| 8. ¿Hay algunas cosas que los médicos saben de mí? | 1 (0,5%) | 1 (0,5%) | 21 (11,2%) | 17 (9,1%) | 52 (27,8%) | 95 (50,8%) |
| 9. ¿Los médicos han escuchado con mucha atención todo lo que le he dicho? | 1 (0,5%) | 1 (0,5%) | 1 (0,5%) | 12 (6,4%) | 20 (10,7%) | 152 (81,3%) |
| 10. ¿Piensa que los médicos le han tratado de manera personalizada? | 5 (2,7%) | 1 (0,5%) | 2 (1,1%) | 20 (10,7%) | 33 (17,6%) | 126 (67,4%) |
| 11. ¿El tiempo que ha estado con los médicos ha sido suficiente para comentarle todo lo que deseaba? | 1 (0,5%) | 1 (0,5%) | 2 (1,1%) | 11 (5,9%) | 33 (17,6%) | 139 (74,3%) |
| 12. ¿Entiende mucho mejor su problema de salud después de la visita con los médicos? | - | - | 3 (1,6%) | 19 (10,2%) | 46 (24,6%) | 119 (63,6%) |
| 13. ¿Los médicos se han interesado por usted también como persona? | 8 (4,3%) | - | 3 (1,6%) | 20 (10,7%) | 30 (16%) | 126 (67,4%) |
| 14. Los médicos sabe todo sobre mi salud. | 1 (0,5%) | - | 13 (7%) | 24 (12,8%) | 52 (27,8%) | 97 (51,9%) |
| 15. Creo que los médicos sabían realmente lo que yo estaba pensando. | 5 (2,7%) | 2 (1,1%) | 10 (5,3%) | 17 (9,1%) | 38 (20,3%) | 115 (61,5%) |
| 16. Me hubiera gustado estar más tiempo con los médicos | 6 (3,2%) | 6 (3,2%) | 15 (8%) | 16 (8,6%) | 23 (12,3%) | 121 (64,7%) |
| 17. ¿Está satisfecho con la visita al médico? | 1 (0,5%) | - | 3 (1,6%) | 3 (1,6%) | 23 (12,3%) | 157 (84%) |
| 18. ¿Es fácil hablar con los médicos sobre temas personales? | 2 (1,1%) | 3 (1,6%) | 12 (16,4%) | 13 (7%) | 35 (18,7%) | 122 (65,2%) |
1: nunca; 2: muy pocas veces; 3: algunas veces; 4: muchas veces; 5: casi siempre;
El percentil 60 de todas las respuestas de este cuestionario resultó 5,8 y determinó el punto de corte para discriminar a los encuestados satisfechos y no satisfechos. La satisfacción con la atención se halló en 84 casos (44,9%) (figura 1).
La descripción de las respuestas del cuestionario EQ-5D detectó que el criterio más afectado fue sentir dolor o malestar (tabla 3).
Tabla 3 Descripción de los criterios del cuestionario de calidad de vida EQ-5D (n 187)
| Para moverme: | |
|---|---|
| No tengo problemas para caminar | 180 (96,3%) |
| Tengo algunos problemas para caminar | 7 (3,7%) |
| Tengo que estar en la cama | - |
| Para mi cuidado personal: | |
| No tengo problemas con mi cuidado personal | 185 (98,9%) |
| Tengo algunos problemas para lavarme o vestirme | 2 (1,1%) |
| No puedo lavarme o vestirme solo | - |
| Para hacer los trabajos de la casa, trabajar, estudiar o pasear: | |
| No tengo problema para hacer esas cosas | 179 (95,7%) |
| Tengo algunos problemas para hacer esas cosas | 8 (4,3%) |
| No puedo hacer esas cosas sólo | - |
| Sentir dolor o malestar: | |
| No tengo dolor o malestar | 147 (78,6%) |
| Tengo un poco de dolor o malestar | 40 (21,4%) |
| Tengo mucho dolor o malestar | - |
| Sentirse nervioso o triste: | |
| No me siento nervioso ni triste | 166 (88,8%) |
| Estoy un poco nervioso o triste | 18 (9,6%) |
| Estoy muy nervioso o triste | 3 (1,6%) |
Considerando la presencia de al menos una respuesta negativa (ítems 2 y 3), se calculó que la calidad de vida fue buena en 138 sujetos (73,8%) y regular o mala en 49 (26,2%).
Se relacionó la satisfacción con la atención y la calidad de vida. Ésta fue mejor en los sujetos con satisfacción en la atención (p 0,001) (figura 2).
Figura 2 Frecuencia de satisfacción con la atención y calidad de vida de los pacientes encuestados (n 187)
Las frecuencias de las variables demográficas en relación a la satisfacción con la atención se describen en la tabla 4.
Tabla 4 Frecuencia de variables demográficas en relación a la satisfacción con la atención (n 187)
| Características demográficas | Pacientes satisfechos (n 84) | Pacientes insatisfechos (n 103) |
| Edad en años (media ± DE) | 45 ± 16 | 44 ± 17 |
| Sexo femenino (n 132) | 61 (46,2%) | 71 (53,8%) |
| Sexo masculino (n 55) | 23 (41,8%) | 32 (58,2%) |
| Escolaridad primaria (n 94) | 49 (52,1%) | 45 (47,9%) |
| Escolaridad secundaria (n 77) | 31 (40,3%) | 46 (59,7%) |
| Escolaridad universitaria (n 16) | 4 (25%) | 12 (75%) |
| Estado civil soltero o viudo (n 52) | 19 (36,5%) | 33 (63,5%) |
| Estado civil casado o concubinado (n 135) | 65 (48,2%) | 70 (51,8%) |
| Con ingresos económicos propios (n 107) | 45 (42,1%) | 62 (57,9%) |
| Sin ingresos económicos propios (n 80) | 39 (48,7%) | 41 (51,3%) |
DISCUSIÓN
Este estudio halló que la satisfacción con la atención en una Unidad de Salud Familiar del Paraguay fue 44,9% mientras que la calidad de vida fue buena en 73,8%.
El nivel de satisfacción en Atención Primaria en diversas partes del mundo es variable pues depende de factores étnicos, culturales y del desarrollo tecnológico de cada país 10,21,22. Un estudio similar realizado en 2020 en el Paraguay halló un valor superior: 49% de satisfacción 20. En España de halló entre 10-55% de percepción de satisfacción según diferentes regiones 2,5. En Sudáfrica, la satisfacción con la Atención Primaria fue 90% 23. En Puebla, México, la satisfacción global alcanzó 60%, siendo 74% con enfermería, 65% con los médicos y 59% con personal de apoyo 15. En Brasil, la satisfacción se detectó en 76% y fue muy influenciada por la atención humanizada de las unidades de Atención Primaria de ese país 24. En Perú, la satisfacción de los usuarios de atención externa de los servicios de salud públicos fue 74,3% 25. Se puede concluir que la frecuencia de satisfacción es variable según las diferentes regiones y momentos. No se puede descartar el efecto de la pandemia por SARS-CoV-2 en la frecuencia de satisfacción hallada en nuestro estudio. Ya se demostró la elevada frecuencia de ansiedad y depresión que sufrían las personas por el aislamiento y el riesgo constante de infección por este virus, aunque en el periodo de estudio ya se disponía de vacunas en el Paraguay 26. Se recomienda realizar evaluaciones constantes en centros similares y fuera del contexto de esta situación emergente para tener un panorama más global del país.
El cuestionario de Baker utilizado en esta investigación tiene la característica de que se ha adaptado al castellano y mide tres dimensiones: cuidados ofrecidos por el profesional, tiempo dedicado a la consulta y profundidad de la relación con el profesional 7. Un estudio con el cuestionario de Baker realizado en un poblado cercano a Barcelona, España, halló que la dimensión que refleja menor satisfacción es el «tiempo dedicado a la consulta». Este parámetro mide el tiempo en consultorio o aguardando en la sala de espera o en días de espera hasta conseguir que los visiten en sus casas 7. Sin embargo, en nuestros sujetos, los criterios peor puntuados fueron las preguntas relacionadas a la percepción que tienen los pacientes de lo que los médicos saben sobre ellos y del tiempo que dedican a la consulta. Estos criterios demuestran la necesidad que tienen los pacientes de ser escuchados en consultas más prolongadas, situación perfectamente entendible pero muchas veces difícil de cumplir con agendas médicas sobrecargadas 27. Pero en esta encuesta se resaltan como aspectos positivos las preguntas relacionadas a la información completa que reciben los pacientes sobre su tratamiento y la percepción final de que en general están satisfechos con la consulta. Se sugiere aplicar también las encuestas durante las visitas domiciliarias para que la muestra sea más amplia.
Los factores que intervienen en la insatisfacción de los pacientes de Atención Primaria son numerosos. En esta investigación no se demostró que algún factor sociodemográfico haya influido en su insatisfacción como se demostró en un estudio similar realizado en 2020 donde la insatisfacción se asoció al sexo femenino y a tener ingresos económicos propios 20. Diversos investigadores han descrito que estos factores de insatisfacción pueden ser de índole demográfico (edad, sexo, dependencia económica), cultural (idioma, formación académica), clínico (comorbilidades, nivel de salud autopercibida, limitaciones físicas) 3,27,28. También intervienen factores relacionados a los profesionales de la salud (empatía, capacidad de escucha y comunicación) y la infraestructura física (comodidades, accesibilidad, turnos de espera) 8,10,25,29,30,32. El idioma se ha visto como una barrera en la comunicación entre pacientes y personal de salud. Esto resalta que la formación del médico debe incluir aspectos relacionados a la comunicación 31.
La regular o mala calidad de vida, sobre todo la relacionada a la salud, es otro factor que influye en la insatisfacción en las consultas médicas 32. La asociación entre calidad de vida y satisfacción no se pudo detectar en un estudio previo realizado en el Paraguay 20. Pero nuestra investigación sí pudo determinar mayor frecuencia de una calidad de vida regular o mala en pacientes con insatisfacción con su atención. En un estudio realizado en España se encontró que los pacientes de Atención Primaria percibían buena calidad de vida en 62,5% y 72,5% estaban satisfechos con la atención de su salud 33. La mala calidad de vida se asoció a la procedencia rural y la edad añosa pero no a la satisfacción con la atención. En general, se espera que los sujetos con alteración en su calidad de vida utilicen más los servicios de salud, lo que podría influir en la asociación entre estas variables. Otra explicación de esta relación es la multimorbilidad, fenómeno de confusión no evaluado en nuestra investigación. Por la complejidad de la calidad de vida, se requieren más estudios, con enfoque analítico, para demostrar la causalidad entre ambas variables en nuestro medio.
Un probable sesgo de medición de este estudio podría ser el cuestionario EQ-5D utilizado para medir la calidad de vida. Conste que este instrumento mide cinco dimensiones consideradas muy relevantes de la calidad de vida relacionada con la salud: movilidad, autocuidado, actividades habituales, dolor/malestar y ansiedad/depresión. Es un cuestionario genérico, estandarizado, autoadministrado, fácil de responder y requiere poca carga cognitiva. Se lo considera sencillo, válido y fiable para medir la calidad de vida en el ámbito de la Atención Primaria, tanto en sujetos sanos como enfermos de cualquier patología. No obstante, carece de alta sensibilidad para medir la salud o el seguimiento de pacientes individualmente, tampoco es un instrumento de cribado o diagnóstico pero es muy utilizado por muchos autores por su simplicidad 12,34. Debería medirse la calidad de vida de los usuarios de este centro utilizando otros instrumentos o aplicando una investigación cualitativa.
La Organización Mundial de la Salud define calidad en la atención sanitaria aquella con “un alto nivel de excelencia profesional usando eficientemente los recursos con un mínimo de riesgos para el paciente, para lograr un alto grado de satisfacción por parte de éste y produciendo un impacto final positivo en salud”. La calidad se puede definir también como “el conjunto de propiedades y características de un producto o servicio que le confieren su aptitud para satisfacer unas necesidades expresadas o implícitas”35. Por este motivo, la aplicación de los resultados de esta investigación será de utilidad para la correcta planificación de los servicios de salud con el fin de mejorar la calidad de la atención.
Una manera de llegar a la calidad asistencial es aplicar la medicina centrada en la persona. Esta puede ser medida por varios dominios: satisfacción del paciente, experiencia de la enfermedad y expectativas de mejora, la persona en su totalidad, búsqueda de puntos en común, promoción de la salud y mejora de la relación médico-paciente. Se recomienda valorar rutinariamente la calidad de vida en la consulta externa porque proporciona una evaluación más amplia y comprensiva del estado de salud de los individuos, permitiendo determinar de forma precisa los posibles beneficios y riesgos que pueden derivarse de la atención médica 33.
La fortaleza de esta investigación proviene de la medición de la calidad de vida en Atención Primaria, fenómeno poco estudiado en el país. Pero como debilidades se deben mencionar el carácter transversal de su diseño, el muestreo no aleatorio y la dificultad para la generalización de los resultados debido a su carácter monocéntrico.
