INTRODUCCIÓN

La maternidad, al margen de creencias y tradiciones; mitos y tabúes, se ha llegado a conjugar en distintos ámbitos con el accionar de la partera empírica o “Chaé” (partera tradicional, rural), que tanto en Paraguay como en el resto de América ha habido desde la época precolombina hasta la actualidad, asistiendo a la mujer durante el ciclo normal de la maternidad y al recién nacido (RN), habilidades que adquirió atendiendo ella misma sus partos o trabajando con otras parteras empíricas en áreas marginales de las ciudades, en comunidades rurales e indígenas, ejerciendo una influencia importante sobre las prácticas de salud de la comunidad^1-8.

Resulta crucial el entorno del parto y la heterogeneidad de situaciones que va desde el parto institucionalizado, generalmente atendido por profesionales, hasta el parto domiciliario en que la mujer da a luz sin la ayuda de nadie. A nivel hospitalario existe una disyuntiva entre un parto “activo” (modelo biomédico) con tendencia al amplio uso de oxitocinas y las cesáreas; y un parto “fisiológico” (natural), respetando los tiempos y pujos espontáneos de la madre, sin ser considerada una “enferma” en un ambiente más humanizado^9,10.

Existen situaciones que representan condicionantes y determinantes de salud. Al producirse el trabajo de parto repentino en un lugar remoto a los servicios de salud disponibles, sin acceso vial o intransitable por las condiciones climáticas, a altas horas de la noche, falta de apoyo económico para gestionar el transporte, etc., determina un parto domiciliario, sin una opción factible, ya que la solución no se vincula a la gestión de la información, la educación o la voluntad de la mujer a punto de dar a luz. Y un condicionante es cuando ante dos posibilidades iguales se opta por una de ellas, por ejemplo, el idioma: una mujer guaraní hablante y que comprende el español, prefiere comunicarse con la lengua que le resulta más familiar^2,11,12.

En Paraguay, para el 2008 cerca de 1 de cada 10 mujeres tenía parto en el domicilio, y 2 de cada 10 en áreas rurales, siendo atendidas predominantemente por personas no calificadas como parteras empíricas, familiares o por la parturienta misma sin la ayuda de nadie¹³.

En las primeras fases de la cuarentena por la pandemia por COVID-19 en el país, los servicios de salud limitaron la atención prenatal y de otros grupos vulnerables para evitar la exposición a posibles casos de COVID-19. Algunos nosocomios se han convertido de contingencia de COVID-19, dejando de prestar otro tipo de asistencia, y los equipos de ginecoobstetricia tuvieron que trasladarse a otros servicios donde realizar la atención perinatal¹⁴.

En base a lo anterior, se plantea como objetivo analizar la situación de los partos domiciliarios, el rol de la partera empírica y tiempos de Pandemia por COVID-19 en Paraguay: alcances del 2010 a septiembre de 2020.

MATERIAL Y MÉTODOS

Estudio observacional, descriptivo, transversal de registros de partos y el tipo de personal que atendió los partos en instituciones del sector público, privado, la seguridad social, a nivel domiciliario y en otros escenarios del país del 1 de enero de 2010 al 30 de septiembre de 2020, del Subsistema de Información de Estadísticas Vitales (SSIEV) del Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social/Dirección General de Información Estratégica en Salud (MSPBS/DIGIES).

Las categorías de estudio para las medidas de resultado incluyeron tipo de parto, profesional de salud o persona que atendió el parto, períodos conexos a las fases de la cuarentena por la pandemia COVID-19, partos institucionales y no institucionales, ocurrencia y residencia. Las variables incluidas fueron: tipo de parto (vaginal, por cesárea, instrumentado); personal de blanco o persona que asistió el parto vaginal; atención de partos durante los distintos períodos conexos a las fases de la cuarentena por COVID-19; partos atendidos a nivel institucional, domiciliario u otro lugar según Región Sanitaria de ocurrencia; partos atendidos según tipo de profesional en Región Sanitaria de residencia.

Del total de partos en Paraguay se identificaron los partos domiciliarios acontecidos entre el 1 de enero de 2010 al 31 de diciembre de 2019. Y dentro del contexto COVID-19 se recabaron los casos entre el 1 de enero al 30 de septiembre de 2020, acorde a las fases de “cuarentena inteligente” establecidas en Paraguay: (a) Período pre pandémico (01-01-2020 al 10-03-2020); (b) Período de aislamiento preventivo general (11-03-2020 al 03-05-2020), se declara “emergencia sanitaria” en el país; (c) Período conexo a la Fase 1 (04-05-2020 al 24-05-2020): la población debía permanecer en domicilio y solo desplazarse lo mínimo, entre las 05:00 y 21:00 horas, para aprovisionarse de alimentos, medicamentos y artículos de limpieza, los vehículos particulares desplazarse por número de placa, y no incluir a las personas menores de 18 años ni mayores de 60 años de edad en el grupo de trabajadores sujeto a actividades indispensables; (d) Período conexo a la Fase 2 (25-05-2020 al 30-06-2020): la población solo podía desplazarse entre las 05:00 y 21:00 horas para las actividades y servicios asistenciales, comerciales, de producción (agropecuaria, construcción civil), culturales (sin público presencial) y de culto (con número reducido de personas), entre otras; y por último, (e) Período conexo a la Fase 3 (01-07-2020 al 30-09-2020): la población sólo podía desplazarse entre las 05:00 y 23:00 horas (domingo a jueves), y de 05:00 a 00:00 horas (viernes y sábado), para actividades y servicios con previo agendamiento; con retroceso o la extensión de Fases por áreas geográficas según lo ameritaban. Fase 4: con medidas menos restrictivas, a excepción de los Departamentos de Alto Paraná, Capital y Central, que se mantenían en Fase 3, y el levantamiento progresivo de dichas medidas cautelares a partir del 16 de agosto de 2020¹⁵.

Las variables cualitativas -frecuencias absolutas y porcentuales- se presentaron en tablas o gráficos, expresándose la magnitud de los casos en términos de IC al 95%.

En vista a que se accedió al reporte del SSIEV del MSPBS/DIGIES, en ningún momento se vulneró la identidad y la privacidad de los sujetos de estudio implicados, ya que solo se utilizaron los datos de dicho reporte, aspecto ético a señalar en el presente trabajo investigativo.

RESULTADOS

Tipo de partos y profesional de salud o persona que atendió el parto. En Paraguay, en el período 2010-2019, del total de partos, el 97,2% (IC95%: 96,8-97,4) fue atendido por personal de blanco (médico, obstetra, licenciado en enfermería, auxiliar de enfermería), el 2,6% (IC95%: 2,4-3,0) por las parteras empíricas y el 0,2% (IC95%: 0,1-0,3) por otros (la pareja de la embarazada, algún familiar, taxista, etc., acorde a cada escenario en particular) (Figura 1).

En ese mismo decenio, con respecto a los partos vaginales, el 57,3% (IC95%: 56,0-58,5) fue atendido por obstetras; el 29,9% (IC95%: 28,8-31,1) por personal médico; el 4,3% (IC95%: 3,8-4,8) y el 3,2% (IC95%: 2,8-3,7) por licenciados en enfermería y auxiliares de enfermería, respectivamente. Es decir, el 94,7% (IC95%: 94,1-95,2) de los partos vaginales fue atendido por personal de blanco, en contraste al 4,9% (IC95%: 4,4-5,5) por parteras empíricas y el 0,4% (IC95%: 0,3-0,6) por otros en el período de 2010-2019 (Figura 2).

Mientras que, entre enero a septiembre de 2020, contexto COVID-19, se puede identificar que, de los partos vaginales, el 59,7% (IC95%: 54,6-64,6) fue atendido por obstetras, el 33,7% (IC95%: 29,0-38,7) por médicos, el 3,0% (IC95%: 1,7-5,3) por licenciados en enfermería, el 1,3% (IC95%: 0,6-3,2) por auxiliares de enfermería. Luego, el 1,9% (IC95%: 0,9-3,9) fue atendido por parteras empíricas, remarcándose un rol protagónico de las mismas durante las primeras fases de la pandemia; y el 0,3% (IC95%: 0,1-1,5) por otros (ver Tabla 1).

Es decir, el 97,8% (IC95%: 95,7-98,9) de los partos vaginales atendidos, en el lapso de enero a septiembre del 2020, estuvo a cargo de personal de blanco; mientras que el 1,9% (IC95%: 0,9-3,9) por parteras empíricas, y el 0,3% (IC95%: 0,1-1,5) por otras personas (Figura 3).

Períodos conexos a las Fases de la cuarentena por la pandemia por COVID-19. A principios de la “cuarentena inteligente” (11 de marzo al 03 de mayo de 2020), las parteras empíricas atendieron del total de partos (vía vaginal, cesárea, instrumentado) el 1,3% (IC95% 1,1-1,4), obviamente, por vía vaginal, en contraste al 0,9% (IC95% 0,8-1,1) en el período pre pandémico (1 de enero al 10 de marzo de 2020); y entre el 04 al 24 de mayo de 2020, llegaron a atender el 1,4% (IC95% 1,1-1,7); luego, descendió paulatinamente al 0,9% (IC95% 0,7-1,1), y posteriormente, al 0,5% (IC95% 0,4-0,6) en los siguientes períodos conexos al levantamiento progresivo de las medidas de la cuarentena por COVID-19 (ver Tabla 2).

Luego, se puede apreciar una mayor tendencia de partos vaginales en los períodos posteriores (levantamiento progresivo de las medidas restrictivas) en comparación a los primeros períodos conexos a las fases de la cuarentena por COVID-19 (Figura 4).

Partos atendidos institucional y no institucionalmente según Región Sanitaria de ocurrencia. En el decenio 2010-2019, el mayor número de partos institucionalizados corresponde a las regiones urbanas de Capital, Central y Alto Paraná que han concentrado el 57,2% (IC95% 54,2-60,1), a nivel nacional, seguidas de Caaguazú, Itapúa, San Pedro, Concepción, Cordillera y Amambay. En el período de enero a septiembre de 2020 (contexto COVID-19), se reportó un 56,3% (IC95% 52,7-59,9) de partos institucionalizados en las mismas Regiones urbanas de Capital, Central y Alto Paraná, en conjunto, seguidas de Caaguazú, Itapúa, San Pedro y Concepción. También se puede apreciar que las regiones del Chaco Paraguayo: Boquerón, Pte. Hayes y Alto Paraguay suelen reportar un menor número de partos institucionalizados, al igual que Ñeembucú (ver Tabla 3). En el caso de Ñeembucú, suele presentarse un fenómeno migratorio de las embarazadas para que sus hijos nazcan en Argentina y así ellos puedan obtener dos nacionalidades, tanto la argentina y paraguaya, pero que en el contexto de la pandemia por COVID-19 no pudieron salir fuera del país en ese lapso de tiempo.

En relación a los partos atendidos a nivel domiciliario o en otro escenario (no institucionalizados) las Regiones de San Pedro, Alto Paraná y Caaguazú reportan en conjunto un 54,3% (IC95% 49,1-59,4), a nivel nacional, en el período de 2010-2019, y un 54,1% (IC95% 51,1-57,0) entre enero a septiembre de 2020 (contexto COVID-19) (ver Tabla 4).

Llama la atención la situación dual de Alto Paraná donde se presenta un buen número de partos institucionalizados, y a la vez, partos no institucionalizados, por las características geográficas y la presencia de comunidades indígenas, posiblemente.

Partos atendidos según tipo de profesional en Región Sanitaria de residencia. Según la residencia de la madre, en el decenio 2010-2019, se aprecia una mayor intervención de las parteras empíricas en las Regiones de San Pedro, Alto Paraná, Caaguazú, Canindeyú, Pte. Hayes, Concepción y Caazapá. En la Región urbana de Central se presente una casuística considerable del accionar de dichas parteras. Luego, entre enero a setiembre de 2020 (contexto COVID-19), se reportó una mayor participación activa de las mismas en las regiones de San Pedro, Caaguazú, Alto Paraná y Pte. Hayes, en ese orden (ver Tabla 5).

DISCUSIÓN

Factores personales y socioeconómicos; de acceso e institucionales; etnografías de comunidades indígenas y rurales, conllevan a que las mujeres embarazadas recurran a las parteras empíricas que brindan un trato solidario a las embarazadas y sus familias, en el ambiente cálido del hogar propio o de la partera, haciendo que reduzca la ansiedad en la parturienta^1,6,16-18. En contraparte, las mujeres expresan su desacuerdo por la infraestructura fría, sobresaturada, poco cómoda de los servicios de salud, a veces con limitados insumos disponibles o de no poder estar acompañada por su familia, y el tipo de trato del personal de salud^4,10,19,20. Luego, la inaccesibilidad en ciertas áreas que dificulta el traslado a los servicios de salud de referencia -fallos en la red de salud-, limita la reducción de las tasas de morbimortalidad materno-infantil en la región^8,11,21. A pesar que el parto domiciliario sería una consecuencia, y no una opción, no se cuenta con suficientes datos de bioseguridad y de peso bibliográfico como para apoyar, en nuestro ámbito, y en este tiempo, el parto domiciliario que, al contrario, compromete la salud del binomio madre-niño y de la misma partera empírica, siendo que algunas de ellas recibieran cierta capacitación^5,7,22-27. Cabe señalar que la labor de la parte empírica no está sustentada en relación a la Ley N° 5423 del ejercicio profesional del obstetra en la Constitución Nacional del Paraguay²⁸. No obstante, en el Art. 234 del Código Sanitario, el MSPBS tiene la facultad de adiestrar ciertos trabajadores empíricos en salud²⁹.

Con respecto a los tiempos de pandemia por COVID-19, en Paraguay, desde el primer nivel de atención de salud se han creado grupos de WhatsApp de mujeres embarazadas como mecanismos de seguimiento de los controles prenatales, ya sea en la Unidad de Salud Familiar (U.S.F.) o a nivel domiciliario acorde al caso requerido, y la programación de estudios laboratoriales y ultrasonográficos en el hospital de referencia; y en los demás niveles de atención, previa agenda por vía telefónica conforme a protocolo establecido. En algunas zonas del país se optimizaron los albergues asignados para las mujeres embarazadas con dificultad de traslado desde sus viviendas hasta el servicio de salud ante un inminente trabajo de parto. En algunas regiones rurales distantes del país los partos fueron realizados en las U.S.F. a cargo de los Equipos de Salud Familiar (E.S.F.), promoviendo el parto humanizado, el apego precoz, y la lactancia materna luego del alumbramiento³⁰. Sin embargo, se presentaron algunos partos a nivel domiciliario, unos a cargo de los E.S.F. y otros fueron asistidos por personas no calificadas (pareja de la embarazada, familiar, etc.); es decir, inclusive no fueron atendidos por parteras empíricas, y dichas parturientas eran remitidas por personal de blanco, que acudían precozmente a las viviendas, para ser asistidas en un servicio de salud para el alumbramiento.

A pesar de las disposiciones oficiales de no descuidar la atención de las embarazadas en los distintos niveles de atención en salud, disminuyeron las consultas prenatales por las medidas restrictivas de salir de casa y de no entrar en contacto con casos sospechosos de COVID-19. Y la conversión de algunos servicios de salud en hospitales respiratorios de contingencia COVID-19¹⁴, limitaron el acceso de las usuarias circunscritas al radio de atención de dichos hospitales donde antes recibían la atención perinatal. Luego, una embarazada asistida por trabajo de parto y con sospecha de COVID-19, era remitida en el post parto, con todas las medidas, al hospital de contingencia para la pesquisa de COVID-19 y así recibir el tratamiento correspondiente.

Limitaciones del estudio: En el contexto de la pandemia por COVID-19, posiblemente, debido a las medidas restrictivas que se sostuvieron durante la cuarentena, (a) en un principio no se disponían de los registros actualizados de partos acontecidos en el país que debían reportarse entre el año 2019 y 2020. Luego, (b) no se pudo abordar personalmente a las parteras empíricas para realizarles una encuesta para despejar interrogantes^12,31-33, tales como: haber recibido capacitaciones en mejores prácticas de control perinatal promoviendo la lactancia materna exclusiva y el acceso a ecografía obstétrica; si realizan abortos (que está penalizado en nuestro medio) y la utilización de algún inductor del parto; técnicas de corte del cordón umbilical para evitar el tétanos neonatal (medidas de bioseguridad) y el manejo de RN con peso normal y de más de 5 Kg de peso, y tener conocimiento de la necesidad de recurrir a la cesárea en estos casos; remedios naturales que utilizan para después del parto y la disposición de la placenta; la detección oportuna y si derivan a las mujeres con complicaciones obstétricas, tabardillo empírico; si alguna partera empírica haya tenido casos de fallecimiento de la madre o del bebé, o ambos, y qué número de casos y las posibles causas^22,34,35; qué recomendaciones brindan a las puérperas y si se encuentran habilitadas para implementar métodos modernos de planificación familiar; y cómo proceden para la inscripción del RN en el Registro Civil.

En conclusión, resulta importante promover la colaboración entre las parteras empíricas y el personal de blanco para alentar a las mujeres embarazadas a que busquen atención profesional durante el parto^{1,17,21,36-39}, e ir eliminando, paulatinamente, la práctica de las parteras empíricas, a excepción de las comunidades indígenas por la brecha cultural que representan, ya que su rol primordial debiera ser de agentes/promotores comunitarios encargados de informar, educar y remitir de manera precoz y oportuna a los prestadores de servicios de salud los casos de salud materna, apuntando a los partos institucionalizados^7,12,21,40, a fin de encarar los riesgos asociados a una maternidad en condiciones de desigualdad y marginación^3,6,7,32.

La calidad de la atención que un sistema de salud brinda al binomio madre-niño constituye un buen indicador de salud en su conjunto, requiriendo que los servicios de maternidad deban estar estratégicamente distribuidos y que cuenten con acceso vial adecuado, con personal de salud idóneo, para así generar la confianza de la población^{2,8,11,34,41-44}.