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INTRODUCCIÓN
El enfoque de derechos en la atención de la salud, busca garantizar el acceso justo y equitativo a servicios de salud de calidad a todos los ciudadanos paraguayos, tanto en zonas urbanas, como rurales, fortaleciendo la asistencia a poblaciones vulnerables y pobres excluidos del sistema de salud, por diferentes motivos (geográficos, económicos, culturales). 1)
La reorganización de la atención en redes prioriza la estrategia asistencial basada en la Atención Primaria en Salud (APS), como el eje vertebrador y puerta de entrada al sistema, para mejorar la eficiencia y garantizar las mejores respuestas desde el primer nivel de atención, sustentado en principios de equidad y cobertura universal 2.
La continuidad e integralidad del cuidado requiere mecanismos normados, establecidos en el marco de líneas de política, e implementados mediante protocolos y guías, a lo largo de toda la red, y apoyados en procesos evaluativos continuos para lograr dar funcionalidad efectiva a las Redes Integradas e integrales de Servicios de Salud (RIISS), considerando el enfoque sistémico desde los determinantes sociales y ambientales de la salud, cuyos efectos impactan con mayor fuerza en las poblaciones rurales 3-6.
La estrategia de APS ha sido declarada explícitamente en la Política Nacional de Gobierno y en las Políticas de Desarrollo Social, y ha sido apoyada con la declaración de gratuidad universal (Resolución MSPBS N.º 363/2008), constituyendo la expresión de adhesión al objetivo de asegurar que todas las personas reciban los servicios sanitarios que necesitan, sin pasar por penurias financieras para pagarlos, asumiendo el compromiso de reducir o eliminar barreras económicas que dificulten la atención, aunque estos fueran mínimos 7-8.
Para que un país pueda alcanzar la cobertura sanitaria universal se han de cumplir algunos requisitos como un sistema de salud fortalecido, un sistema de financiación sostenible de los servicios de salud, acceso a medicamentos y tecnologías esenciales y personal sanitario bien capacitado 9-11.
Varios paises de América Latina han adoptado la organización de los servicios de salud en redes, como estrategia asistencial, sustentada en los principios de equidad y cobertura universal, y cuya eficiencia depende de la funcionalidad articulada entre niveles de atención, de diferente complejidad y capacidad resolutiva, para lo cual se requiere cualificación, entrenamiento y evaluación continua del personal y profesionales de salud 12
Presidente Hayes, es el tercer departamento más extenso del Paraguay, con 121.075 habitantes, 72.907 km2 y densidad poblacional de 1,68 hab/km2, ubicado al sur de la región occidental o Chaco. Ocho municipios, Benjamín Aceval, Doctor José Falcón, General José María Bruguez, Nanawa, Puerto Pinasco, Teniente Primero Manuel Irala Fernández, teniente Esteban Martínez y Villa Hayes, integran la división administrativa. La XV Región Sanitaria coordina los 38 establecimientos de salud articulados en red, hasta el Hospital Regional de tercer nivel de atención con diferentes grados de coordinación e integración y perfiles de profesionales y organizaciones 13-14.
Desde 2009 se ha ido fortaleciendo el primer nivel de atención, con la instalación de nuevas unidades de salud de la Familia (USFs), en las comunidades de La Patria, Tte. Irala Fernández, Pozo Colorado, Campo Aceval y Gral. Bruguez, contribuyendo a disminuir progresivamente las diferencias de acceso de poblaciones rurales a servicios de salud, a medida que se realizan esfuerzos para avanzar en el desarrollo de los 13 atributos de las RIISS promovidos por la OPS, junto a procesos sistemáticos y continuos de planificación, coordinación, ajustes de la oferta y respuesta especificas identificadas localmente 15.
Los 13 atributos de las RIISS, incluyen la definición del territorio y su poblacion, la identificación del contexto político-sanitario, el mapeo de los actores e instituciones para promover una gobernanza unificada para la red territorial, partiendo del análisis de situación de salud y conocimiento de sus indicadores sociodemográficos, sanitarios, epidemiológicos y económicos, el perfil de la capacidad instalada de los establecimientos existentes por niveles, el desarrollo de la medicina preventiva, la promoción de la salud, centrada en las personas, familias y comunidades, el desarrollo de la gestión clínica con enfoque multidisciplinario, la disponibilidad de especialidades básicas, servicios extrahospitalarios, servicios de apoyo clínico y logístico, con permanente aplicación de mecanismos de coordinación y gestión integrada entre niveles, incluida las dinámicas de referencia y contra referencia, desarrollo de relaciones interpersonales, un adecuado sistema de información integrado, e identificación de respuestas específicas, sin olvidar enfoques de género, interculturalidad y derechos humanos, con incentivos financieros, asignados a las comunidades de mayor vulnerabilidad 16.
Las dinámicas de red, aunque no pueden atender todas las necesidades, pueden generar efectos sinérgicos con variedad de sectores y subsectores, a partir de las vivencias y experiencias locales, más allá de los lineamientos teóricos. El trabajo intersectorial contribuye a reconcebir el modelo en zonas rurales y urbanas, posicionando la equidad y el derecho a la salud como valor central de la estrategia, subsanando diferencias injustas, garantizando grados de protección financiera y solidaria según las necesidades identificadas 17.
MATERIAL Y MÉTODOS
Tipo de estudio: cualitativo.
Unidad de análisis: directivos, gerentes y profesionales de salud, prestando servicios activos al momento del estudio, seleccionados según experiencia y conocimiento del tema, considerando líneas de autoridad médica y administrativa, con quienes se coordinó y agendó oportunamente la realización de las entrevistas, respetando el horario laboral.
Población: Personal y Profesionales de la Salud de unidades efectoras de la red de servicios de la XV Región Sanitaria de Presidente Hayes.
Población enfocada y accesible: Actores clave multidisciplinarios involucrados en la continuidad del cuidado de pacientes, desde sus roles de gestión y como integrantes de equipos comunitarios y hospitalarios de establecimientos de salud de referencia en la misma región, desarrollado de julio de 2018 a diciembre de 2019.
El estudio involucra solamente al subsector público del Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social (MSPBS).
Tipo de muestreo: No probabilístico, 25 actores clave elegidos por conveniencia, cuya selección se basó en el perfil, experiencia y conocimiento en torno al tema en estudio, procedentes del nivel comunitario y hospitalario, 4 directivos de nivel regional y establecimientos de la red de servicios, 8 profesionales y personal de salud de nivel comunitario, 8 profesionales y personal de salud de nivel hospitalario, 5 expertos (Directivos de APS).
Reclutamiento: se elaboró un directorio de actores a entrevistar, con datos de contacto (celular, correo electrónico, ubicación laboral y rol desempeñado), seleccionados según conocimiento y experiencia en la gestión de la estrategia de APS y los desafíos de la continuidad del cuidado de pacientes procedentes del primer nivel de atención en los servicios hospitalarios de la red de servicios del departamento de Presidente Hayes, con quienes se contactó previamente, solicitando su participación y explicando los objetivos del estudio, previa firma del consentimiento informado, estableciendo un agendamiento para la realización de las entrevistas.
Variables: Nivel de comprensión de las competencias específicas de los profesionales y personal de salud sobre continuidad del cuidado, sus elementos, contexto y alcances, conjunto de causas y factores que disminuyen la funcionalidad de la interacción entre niveles de atención de una red de servicios rural, modalidades de traslado de pacientes para recibir cuidados que no pueden ser brindados en el lugar de origen, determinación de procesos y micro procesos a cargo de personal y profesionales de salud, relacionados a sus funciones específicas según nivel de atención, en el contexto de los 13 atributos de las RIISS de la OPS, existencia de un conjunto de acciones de comunicación estratégica coordinadas y sostenidas.
Técnicas y Procedimientos de recolección de información: Se elaboraron preguntas semiestructuradas, dirigida a actores clave integrantes de equipos de asistencia comunitaria (primer nivel de atención) y equipos de atención hospitalaria (segundo y tercer nivel de atención), ejerciendo roles de asistencia directa a pacientes del territorio (Departamento de Presidente Hayes), se complementaron con apuntes de hallazgos emergentes obtenidos durante el trabajo de campo. Las entrevistas fueron realizadas por miembros del equipo investigador
Instrumentos de recolección de datos: cuestionario convencional conteniendo preguntas semiestructuradas, para explorar el cumplimiento de los 13 atributos de las RIISS, con énfasis en utilización de la herramienta de referencia y retorno entre niveles, dinámica de comunicación y medios utilizados entre equipos de salud comunitarios y hospitalarios, procesos de capacitación conjunta e intercambio de experiencias, disponibilidad de recursos básicos y ambulancias y utilización del Manual de Funciones y Guía de Trabajo de APS, y Manual de Organización de los Servicios en el marco de las RIISS 18-20.
Procesamiento de los datos: se organizó la información en una tabla científica en Excel 2010 según los 13 atributos de las RIISS, incorporando hallazgos relevantes en torno a cada uno. Se complemento la información con evidencias obtenidas de revisión documental técnico-científica y algunos artículos originales, correspondientes a experiencias de algunos países de la región, utilizando párrafos individualizados organizados en fichas bibliográficas.
Análisis de los datos: a partir de la integración de los hallazgos de fuentes primarias y secundarias se profundizo ideas y/o argumentos en concordancia con las dimensiones de análisis vinculadas a los atributos de las RIISS.
Se analizaron los contenidos de las explicaciones y categorizaciones derivadas de opiniones relevantes de los entrevistados, y se identificaron potenciales opciones de política, aunque algunos no fueran incorporados explícitamente.
Control de calidad: se realizó mediante triangulación de la información entre informantes y dos expertos de diferente disciplina en salud con acabado conocimiento del contexto, detectando necesidad de capacitación adicional o apoyo.
Consideraciones éticas: a cada entrevistado se informó sobre los objetivos de la investigación, el contenido y tipo de preguntas, se entregó la carta de consentimiento informado y se solicitó anuencia y consentimiento individual para la participación voluntaria y grabar las entrevistas, asegurando confidencialidad y anonimato. Se tuvieron en cuenta los principios de respeto, garantizando que cada participante sea considerado un individuo autónomo, el principio de justicia ya que todos los participantes fueron tratados por igual, independientemente del género, edad, raza y otros.
RESULTADOS
Factores que inciden en la continuidad del cuidado
A nivel comunitario:
Los actores entrevistados coinciden en la afirmación que la herramienta de referencia y contra referencia es utilizada parcialmente, ya que “… el retorno de los pacientes a sus comunidades de origen no cumple adecuadamente las normas de contra referencia”.
“La calidad de la comunicación ante procesos continuos que requieren coordinación es deficiente entre equipos comunitarios y hospitalarios”, atribuido a empoderamiento de los diferentes prestadores y déficits de medios de comunicación como dispositivos y conectividad.
“La mayoría de los equipos de salud de la familia están incompletos…”, según el numero requerido según normas, especialmente existe déficit de agentes comunitarios, lo cual afecta la periodicidad de visitas domiciliarias, por sobrecarga de funciones, establecidas según normas (Manual de Funciones y Guía de Trabajo de APS).
“Se produce un círculo vicioso en el personal y profesionales de la salud, que inician sus labores con gran entusiasmo y luego terminan con desmotivación y cansancio ante vicios del sistema…” (Médico Familiar entrevistado).
A nivel hospitalario:
La inadecuada comunicación entre integrantes de los equipos comunitarios y hospitalarios se atribuye a la “…ausencia de espacios de encuentro, evaluación y capacitación conjunta en forma periódica”.
Es constante la falta de recursos, manifestada por varios de los actores entrevistados, situación que genera “… adaptación a la realidad existente, e incremento de la apatía”.
Algunos referentes expresaron que a todos los factores mencionados se suma las debilidades para el manejo de patologías complejas, atendibles en el primer y segundo nivel de atención, lo que genera mayor número de derivaciones injustificadas.
“Equipos de mediana tecnología como electrocardiógrafos, ecógrafos o reactivos de laboratorio son necesarios en el primer nivel para estudios básicos previos al tratamiento de enfermedades crónicas y prevalentes” (Médico Familiar de Hospital Regional).
A nivel Regional (XV R.S.)
“…Uno de los hallazgos se refiere al déficit de resumen de alta de pacientes al retornar a sus comunidades o estos son incompletos”. Autoridades lo atribuyen a las escasas o nulas oportunidades de capacitación conjunta y comunicación interna, necesarios para generar cambios de conducta y comportamiento, a través de actualizaciones, intercambio de experiencias y estudios de caso.
“ Existe percepción de aislamiento…” y se habla de impotencia y desidia del personal de blanco ante casos complejos que demandan resolutividad”.
Aunque la disponibilidad de normas y guías constituyen una fortaleza, diferentes componentes de la APS, como las actividades de promoción, prevención y gestión social de la salud , son insuficientes.
“Según expertos entrevistados, se asumen las debilidades de monitoreo, evaluación y acompañamiento a las unidades para mejorar la eficiencia”.
Personal y profesionales de la salud han manifestado que diferentes disciplinas no son suficientemente reconocidos como interlocutores, en el nivel hospitalario, lo cual requiere con urgencia iniciativas de capacitación conjunta e integración de esfuerzos para cumplir los objetivos.
Tabla 1: Estratificación de actores a entrevistar
| Nivel de atención y complejidad | Personal y Profesionales de Unidades efectoras de la Red Sanitaria de Presidente Hayes | ||||
|---|---|---|---|---|---|
| Primer nivel Segundo nivel | (a) Directivos/Gerentes | (b) Profesionales/Personal de Salud | (c) Región urbana | (d) Región rural | |
| Tercer nivel | 10 | 15 | 40 % | 60% | |
Fuente: Elaboración del Equipo de Investigación. Presidente Hayes, Paraguay 2018 - 2019
El rango de edad de los encuestados fue entre 34 a 53 años, con predominio del sexo femenino, 76 %.
El 50 % de los entrevistados considero regular la gestión de coordinación entre niveles de atención para diferentes procesos que deben realizarse conjuntamente. El 25 % la percibe como muy débil y el 86 % manifiesta que la frecuencia y calidad de comunicación son exiguas e insuficientes y no existen espacios de planificación conjunta entre los equipos sanitarios y los equipos hospitalarios.
Los controles de gestión, realizados con periodicidad trimestral en el pasado, fue reemplazado por evaluaciones virtuales entre el nivel central y regional, sin participación de todos los actores clave de la red de servicios, considerándose parciales y escasamente resolutivas las evaluaciones realizadas.
El 90% de los entrevistados declara que utiliza su propio dispositivo móvil (celular) para comunicarse con otros niveles de salud.
Solo el 37 % de los actores de primer nivel entrevistados refieren disponer y utilizar las normas de referencia y retorno entre niveles de atención.
Tabla 2: Análisis de los factores relacionados a la continuidad del cuidado en el marco de los atributos de las RIISS, Presidente Hayes, 2018 - 2019
| Atributo de la RIISS | Situación en la XV R.S. Presidente Hayes | Observaciones | Brechas |
|---|---|---|---|
| 1. Población y territorio Necesidades y preferencias de los usuarios. | Territorio definido. Diagnostico Sociosanitario. Estrategias participativas ocasionales. Normas, protocolos y guías disponibles. Oferta definida en el Manual de Organización de los Servicios en el marco de las RIISS. Falta adecuar acciones según realidad actual, geográfica y demográfica. No se ha ajustado la oferta en la última década. | Debilidades en el primer y segundo nivel de atención. Establecer mecanismos que permitan, adaptar la oferta a las necesidades de la población. | Las evaluaciones deben orientar la necesidad de recursos. Falta actualizar la planificación a nivel de distritos y territorios sociales, que forman parte del área de acción de las microrredes |
| 2. Red de establecimientos de salud que presta servicios (Promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento, gestión de enfermedades, rehabilitación y cuidados paliativos y que integra los programas focalizados en enfermedades, riesgos y poblaciones específicas, los servicios personales y de salud pública). | Existe una red incipiente, no articulada con otros subsistemas. Se integran programas verticales y transversales en el primer nivel de atención, con limitaciones. | El perfil territorial y distribución de las unidades efectoras requieren mejorar la coordinación y los medios de comunicación para hacer más eficiente la continuidad del cuidado. | Falta definir claros mecanismos de interrelación de los RRHH de salud y agilizar la comunicación entre servicios. Necesidad de incrementar capacitaciones conjuntas entre niveles de atención. Falta incrementar el número de Unidades efectoras e inversión En infraestructura, equipos y tecnología apropiada, para resolver problemas localmente. |
| 3. Primer nivel de atención, como puerta de entrada al sistema | Existen esfuerzos para ampliar el primer nivel de atención y su capacidad instalada. Se realizan pruebas rápidas para el diagnóstico, se extienden los turnos de atención. Se considera el incremento progresivo de la cartera de servicios, y listado básico de medicamentos. | Las USF están atendidas por médicos familiares. La extensión de horarios de atención es asimétrica. Se han realizado intentos de dar funcionalidad a una red de emergencia pre- hospitalaria. No se identifica claramente la gobernanza de la red. | Existen nuevos instrumentos de organización de los servicios, pero aún existen brechas de implementación. La extensión de cobertura es una estrategia combinada con periodicidad insuficiente. En la práctica la puerta de entrada constituyen los hospitales de segundo y tercer nivel de atención, ante la percepción de mayor resolutividad. |
| 4. Prestación de servicios especializados en el lugar más apropiado. | Se dispone de un hospital Regional de tercer nivel y un hospital de segundo nivel con especialidades básicas (Villa Choferes). El acceso a especialistas es una debilidad. Se accede por agendamiento. Es compleja a la dinámica de referencia y retorno. | Se identifica la necesidad de fortalecer las unidades efectoras de primer nivel, con mayor equipamiento y medios diagnósticos, para responder a las necesidades. | Debe planificarse la inversión en infraestructura que permita el desarrollo de la atención especializada. |
| 5. Existencia de mecanismos de coordinación asistencial para la continuidad del cuidado | Se promueve la coordinación entre niveles. Los canales de comunicación entre unidades efectoras deben ser fortalecidos. Se cuenta con el Manual de Organización de los Servicios en el marco de las RIISS, 2019, pero debe promoverse la capacitación sobre su contenido. | La funcionalidad en red requiere fortalecer las capacidades de gestión, establecer mecanismos de interconsulta, referencia y retorno, gestión de casos y líneas de cuidado. Agilizar el flujo de información, Pasantías compensadas y actualización de profesionales y personal de salud. | Pasantías compensadas entre niveles pueden mejorar las capacidades del personal y profesionales de salud. Desarrollo de capacitaciones conjuntas (jornadas, seminarios, reuniones virtuales, webinares, revisión de casos), entre niveles. Guías de referencia y retorno entre niveles adecuadas a la realidad local. |
| 6. Atención de salud centrada en la persona, la familia y la comunidad, teniendo en cuenta las particularidades culturales y de género y los niveles de diversidad de la población. | Se realizan esfuerzos para incrementar la participación respetando la diversidad étnica y cultural, mediante programas de promoción y prevención. | La historia familiar, clasifica riesgo de las personas y familias, y se considera el enfoque de derechos. | Se debe incrementar los espacios para socializar los hallazgos relacionados a situaciones de riesgo detectados, en un contexto intercultural y de género. |
| 7. Un sistema de gobernanza único para toda la red. | Este atributo, aunque se declara, no se ha desarrollado. | La escasa participación de los actores, limitan la concepción y diseño de nuevos lineamientos de política. Existe un statu quo. | Analizar en conjunto la misión, visión, objetivos estratégicos de las regiones sanitarias con sus particularidades. Establecer mecanismos de compromisos de gestión y de monitoreo y evaluación. |
| 8. Participación social amplia | Se reconoce la necesidad de incrementar mecanismos de participación adecuados culturalmente (foros, diagnóstico participativo y otros). | El personal de salud debe integrarse con la comunidad y participar | Falta promover estilos de liderazgo transformadores, que promueva la cooperación, y empoderamiento de los miembros de la comunidad. |
| 9. Acción intersectorial y determinantes de la salud y equidad en salud.Prestación de servicios especializados en el lugar más apropiado. | El modelo plantea acciones intersectoriales y abordaje de los determinantes sociales de salud con participación interinstitucional e intersectorial. | Se deben desarrollar mecanismos de vinculación intersectorial con atribuciones en niveles departamentales, municipales y comunitarios que permitan abordajes más cercanos de los determinantes. | Fortalecer las competencias en el abordaje de los Determinantes Sociales de la Salud en los equipos. |
| 10. Gestión integrada de los servicios de apoyo clínico, administrativo y logístico | Se debe debatir aun sobre los mecanismos de integración de los servicios, en torno a propuestas de gestión integrada. | Fortalecer la capacidad de gestión integrada (logística, transporte, sistema de información, comunicación). | Incorporar la funcionalidad en red de laboratorio, radiología, gestión de medicamentos e insumos, test rápidos priorizando el primer nivel de atención. |
| 11. Recursos humanos suficientes, competentes, comprometidos y valorados por la red. | Déficit de dotación de recursos humanos, debilidades de desempeño de unidades efectoras de primer nivel. Se realizan cursos de inducción a nuevos RRHH incorporados y se dispone de Normas, protocolos y guías. | Se ha definido una nueva política Nacional de RRHH, Se debe adecuar la formación al modelo de atención basado en APS y articulación de los servicios en redes. | Desarrollar procesos de capacitación permanente, en cumplimiento de un plan diseñado de acuerdo a las realidades locales. Promover competencias genéricas y específicas, como gestión, liderazgo, planificación local participativa, estadística básica, manejo de recursos informáticos, análisis de resultados. Rediseño de brechas de dotación de RRHH. Realizar evaluaciones de desempeño. |
| 12. Sistema de información integrado que vincula a todos los miembros de la red y gestión basada en resultados. | No se dispone de un Sistema Integrado de Información, esta llega fragmentada e incompleta. Se debe definir metas y resultados esperados, de acuerdo con los hallazgos del monitoreo y evaluación local. | Déficit de dispositivos móviles y conectividad. Se ha dejado de realizar reuniones de control de gestión y formulación de planes estratégicos regionales. | Se debe unificar los formatos de capacitación y presupuestar actividades de capacitación continua, pasantías compensadas en servicios desarrollados e incrementar el acceso a nuevas tecnologías. |
| 13. Financiamiento adecuado, planificados según el modelo y requerimientos de la atención en red. | No existe modelo de financiamiento. Se debe evaluar regionalmente las necesidades para la gestión, la capacidad instalada, la disponibilidad de medicamentos y equipos. | La asignación de recursos financieros está desfasada de las necesidades y brechas proyectadas. | La asignación de recursos financieros no responde al diagnóstico de situación y a los planes estratégicos regionales, en el contexto del Plan Operativo Institucional (POI) |
Fuente: Elaboración propia, Villalba, B. Molinas-Fabio, A. Cabral-Bejarano, MS. Cuadro adaptado de…et al, Presidente Hayes, Paraguay 2018 - 2019.
DISCUSIÓN
Los hallazgos reflejan limitaciones estructurales y funcionales, visibilizados en la capacidad instalada de los establecimientos que integran la red de servicios, con énfasis en el perfil de dotación de recursos humanos de las diversas disciplinas, que se requieren según niveles de atención y otros factores de carácter instrumental relacionados a los sistemas de comunicación y transporte que inciden directamente en la adecuada coordinación de los equipos sanitarios para la continuidad del cuidado.
Desde la mirada de los actores clave entrevistados, el diagnóstico de situación del departamento de Presidente Hayes y la aplicación comparativa de los 13 atributos de las RIISS (Tabla 1), que han permitido identificar otras brechas relacionadas a los flujos de financiamiento, la efectiva disponibilidad de recursos y el déficit de entrenamiento conjunto de equipos comunitarios y hospitalarios.
Los resultados de salud territorial se reflejan de manera parcial a través de datos estadísticos, indicadores epidemiológicos y de productividad, estableciendo la necesidad de métodos cualitativos para desmenuzar cada uno de los eslabones organizacionales que requieren fortalecimiento para el desarrollo de procesos primordiales adaptados a las realidades locales.
Glucker et al, 2019, aplican el termino polisémico de gobernanza a redes y territorios, planteando un desafío conceptual, que integra enfoques desde la dimensión política, sanitaria, económica, social, ambiental y humanitaria aplicados a un ámbito local y regional, como un facilitador en el proceso de coordinación de intereses, articulación de objetivos comunes e integración de recursos, entendida también como una justa y buena gobernanza, aplicada a diversas escalas multinivel 35-36
Bravo, 2018 hace referencia a la taxonomía de Whittingham, que considera 37 indicadores de gobernanza territorial, que incluyen como principales la eficiencia, equidad, participación, rendición de cuentas y, desarrollo de recursos humanos. Al mismo tiempo este autor propone incorporar en las evaluaciones indicadores sobre carencias en la capacitación del servidor público, y monitoreo de la existencia de participación de grupos de interés, y desarrollo de mecanismos institucionales de participación ciudadana 37
Otro aspecto importante relacionado a la buena gobernanza tiene que ver con la gobernabilidad necesaria para implementar lineamientos de política a cargo de los gobiernos locales, articulando la salud al desarrollo de otros procesos sociales, y prácticas de gestión territorial. La gobernabilidad territorial puede contribuir a delinear con mayor claridad la jerarquía de las acciones que son necesarias, y a identificar externalidades positivas y aquellas que comprometen la equidad y la integración de los bienes sociales (Varela, 2015) 38-39, 43.
La capacidad de liderazgo ágil pone a prueba a los equipos directivos, gerentes y profesionales, para diseñar y conducir los mecanismos necesarios que permitan asegurar a las personas el continuo de su atención a lo largo de todo el sistema, con énfasis en la definición de responsables de los procesos de coordinación, las reestructuraciones funcionales, y la articulación asistencial efectiva dentro de la red 40.
Factores relacionados a los sistemas de logística de las redes, mediante dinámicas organizativas comunes, utilización de protocolos, manuales y guías, fortalecimiento de los subsistemas de transporte y comunicación, pueden convertirse en fortalezas como instrumentos de normalización de procesos en la coordinación asistencial. Aunque se reconocen avances en la participación social, esta dimensión sigue considerándose un desafío en territorios rurales, con poblacion dispersa y vulnerable, particularmente afectados por diferentes determinantes sociales de salud como lo menciona Puig, 2015 41.
Los antecedentes de realización de controles de gestión trimestrales demuestran, la aproximación a procesos evaluativos basados en datos estadísticos, epidemiológicos y de productividad, pero desconectados de la verdadera realidad social y sanitaria y de la mirada conjunta de los actores responsables de la macro, meso y micro gestión entre niveles, para complementar el diagnostico, los principales problemas y las mejores soluciones, en un contexto territorial caracterizado por las limitaciones de la ruralidad.
La utilización de una matriz estructurada para evaluar la implementación territorial de la RIISS, a la luz de atributos primordiales sugeridos por la OPS, y adaptado de otras experiencias registradas en la región, se ha logrado una aproximación a un diagnóstico sobre la funcionalidad real de las unidades efectoras de diferente nivel de atención y complejidad del departamento de Presidente Hayes, y el nivel de desarrollo para impulsar la continuidad del cuidado, constituyéndose en una herramienta válida para medir los efectos de la fragmentación del sistema, y las potencialidades para robustecer las relaciones interinstitucionales necesarias para la construcción de una gobernanza territorial, que integre a otros subsectores como educación, gobiernos locales, departamentales y medio ambiente.
Se identifica un elemento estratégico necesario para articular funcionalmente a las unidades efectoras de diferente nivel de atención y complejidad, y es el compromiso nacional de incrementar la inversión y mejora de la capacidad instalada, el compromiso institucional y personal de cada uno de los integrantes de los equipos sanitarios.
Se reconoce como limitaciones del estudio, la aplicación teórica de los atributos de las RIISS, adaptada e incorporada a los objetivos del estudio en una red rural con grandes brechas estructurales y funcionales. De la misma manera, el perfil de entrevistados no fue homogéneo, en conocimiento, desempeño, aunque todos ellos insertados en atención primaria, o en hospitales de mediana complejidad.
CONCLUSIONES
Las dinámicas de interacción, articulación, integración y participación entre niveles de atención, se encuentra aún en proceso de fortalecimiento. Aun no se logra avanzar hacia la construcción de una única gobernanza regional, que asuma el compromiso de salvar vidas a través de efectivos mecanismos organizativos, aunque se han incrementado los esfuerzos de los diferentes actores e instituciones para un progresivo cumplimiento de los lineamientos de política que conducirán a la organización de la RIISS departamental en este territorio,
RECOMENDACIONES
Es necesario fortalecer las capacidades técnicas de gestión, planificación, evaluación y actualizar las normativas para avanzar en la implementación operativa eficaz de las redes de servicios urbanas y rurales, orientadas a mitigar los efectos de la fragmentación del sistema sanitario, identificando y actuando en el marco de prioridades locales y regionales.
