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Revista de salud publica del Paraguay

On-line version ISSN 2307-3349

Rev. salud publica Parag. vol.8 no.1 Asunción June 2018

http://dx.doi.org/10.18004/rspp.2018.junio.9-15 

ARTÍCULO ORIGINAL

Perfil de utilización de antibióticos en hospitales de tercer y cuarto nivel de atención de tres departamentos de Paraguay, 2017

Profile of antibiotic use in hospitals of third and fourth level of care of three departments of Paraguay, 2017

Gloria Aguilar1  2  3  , Carlos Miguel Rios-González1  2  3  , Gladys Estigarribia1  2  , Aníbal Kawabata2  4  , Gabriela Sanabria2  5  , Analía Ortiz1  2  , María del Carmen Royg2  , Carlos Cano3 

1 Universidad Nacional de Caaguazú, Instituto de Investigación Regional en Salud , Cnel. Oviedo, Paraguay

2 Centro de Investigación y Recursos para el Desarrollo, Asunción, Paraguay

3 Universidad Nacional de Caaguazú, Facultad de Ciencias Médicas, Cnel. Oviedo, Paraguay

4 Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social, Hospital de Trauma “Prof. Dr. Manuel Giani”, Asunción, Paraguay

5 Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social, Instituto de Medicina Tropical, Asunción, Paraguay

RESUMEN

Introducción:

Los antibióticos constituyen uno de los grupos farmacológicos de mayor prescripción y uso, ocupando el primer o segundo lugar en los gastos de farmacia de un hospital. Se estima que el 70% el uso de los antibióticos es inadecuado.

Objetivo:

Determinar el perfil de utilización de antibióticos en hospitales de tercer y cuarto nivel de atención de tres departamentos de Paraguay durante el 2017.

Material y métodos:

Estudio observacional, descriptivo de corte transversal con muestreo probabilístico. El diseño muestral considera como estratos los niveles de atención: cuarto y de tercer nivel de atención donde se seleccionaron hospitales en forma aleatoria en 3 departamentos. Se realizó un corte de prevalencia de una semana y se contabilizo la proporción bajo tratamiento con antibióticos y en caso de estar recibiendo ATB el motivo de indicación, tipo de antibiótico, vía de administración, dosis, intervalo, tiempo de antibioticoterapia.

Resultados:

Fueron incluidos en el estudio, 638 pacientes, el 63,67%(403) fueron mujeres, y el 26,09% (162) tenía una edad mayor a 50 años. El 70,69% (451) utilizo antibiótico, el 53,27% (236) de los casos se utilizó con fines profilácticos. El 34,60% (219) no uso de manera adecuada el antibiótico.

Conclusión:

La proporción de uso de antibiótico y uso inadecuado fueron elevados. En su mayoría fueron con fines profilácticos Considerando la elevada utilización de antimicrobianos es imperativo desarrollar estrategias de control de prescripciones a través de comisiones de control de infección además de proporcionar una educación continua a los profesionales de salud a nivel hospitalario.

Palabras-clave: Profilaxis Antibiótica; Farmacorresistencia Microbiana; Uso Racional de los Medicamentos

ABSTRACT

Introduction:

Antibiotics are one of the pharmacological groups of greater prescription and use, occupying the first or second place in the pharmacy expenses of a hospital. It is estimated that 70% of the use of antibiotics is inadequate.

Objective:

To determine the profile of antibiotic use in hospitals of third and fourth level of attention of three departments of Paraguay during 2017.

Material and methods:

Observational study, descriptive cross section with probabilistic sampling. The sample design considers levels of care as strata: fourth and third level of care where hospitals were randomly selected in 3 departments of Paraguay during 2017. A prevalence cut of one week was carried out and the proportion under treatment was counted with antibiotics and in case of receiving ATB the indication reason, type of antibiotic, route of administration, dose, interval, time of antibiotic therapy.

Results:

Sixty-eight patients were included in the study, 63.67% (403) were female, and 26.09% (162) were older than 50 years. 70.69% (451) used antibiotics, 53.27% (236) of the cases were used for prophylactic purposes. 34.60% (219) did not use the antibiotic properly.

Conclusion:

The proportion of antibiotic use was 70.69%, most were for prophylactic purposes and the highest proportion of the indications of antibiotics in hospitals is inadequate, in turn 34.60% of antibiotics are used improperly. For all the above, it is imperative to implement intervention strategies and control the use of antibiotics to reduce the use of antibiotics in hospitals.

Key words: Antibiotic Prophylaxis; Microbial drug resistanc; Rational use of medicines

INTRODUCCIÓN

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), desde hace años existe una preocupación por que la resistencia microbiana ha ido en incremento constante debido al uso indiscriminado de los antimicrobianos1.

Las progresivas amenazas para la salud de la resistencia a los antimicrobianos hacen que se promueva la prescripción juiciosa, que abarca tanto la reducción del sobreuso como la garantía de prescripción de los agentes adecuados, una prioridad urgente para la salud pública y la seguridad del paciente2. Dentro del ámbito hospitalario se han sugerido: la monitorización del consumo de antimicrobianos, el estudio de los hábitos de prescripción y el análisis de las tendencias de la resistencia de diferentes microorganismos, como estrategias eficaces para prevenir este problema3.

Aproximadamente el 40% de los pacientes hospitalizados son tratados con agentes antimicrobianos, ambas indicaciones terapéuticas y profilácticas, y su uso inadecuado ha proporcionado la subida microorganismos cada vez más resistentes. Vale la pena destacar el importante papel de los profesionales de la salud para mejorar las condiciones actuales. Los antimicrobianos son los únicos medicamentos que afectan no sólo al paciente sino a todo el ecosistema en el que se inserta, con repercusiones potencialmente profundas4,5).

El uso masivo e injustificado de los antibióticos genera consecuencias que representan en la actualidad serios problemas en el contexto de la salud pública a escala mundial. El uso no adecuado de antibióticos ha originado emergencia de gérmenes multiresistentes, lo que a su vez conlleva al desarrollo y uso de medicamentos nuevos, los cuales presentan un costo más elevado y con mayor potencia5.

En Paraguay, en un estudio llevado a cabo por Melgarejo N et al, en la evaluación de 8 hospitales del Departamento Central y Asunción han encontrado una elevada proporción de Enterobacterias con la enzima de Klebsiella pneumoniae carbapenemasas (KPC), lo cual implica un importante problema para la salud pública, debido a que los elevados porcentajes de resistencia a otros antimicrobianos diferentes a los beta lactámicos, prácticamente deja sin opciones terapéuticas aplicables en muchos casos6.

El impacto económico de la resistencia bacteriana afecta de manera diferente a los diferentes actores involucrados en el proceso de suministro y el uso de estos fármacos7.

Resulta imprescindible concientizar a todos los involucrados (profesionales de la salud, Ministerios de Salud, gerenciadores de instituciones de salud, industria farmacéutica y comunidad en general) sobre el serio problema de la resistencia a los antibióticos, consecuencia directa del uso abusivo de los mismos.

En base a todo lo anterior se propuso como objetivo determinar el perfil de utilización de antibióticos en hospitales de tercer y cuarto nivel de atención de tres departamentos de Paraguay durante el 2017.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se realizó un estudio observacional, descriptivo de corte transversal con muestreo probabilístico por conglomerados bietápico estratificado en los diferentes servicios de los Hospitales de cuarto nivel de atención (Hospital Nacional de Itauguá, Cruz Roja Paraguaya (Asunción) y Hospital de Trauma - ex Centro de Emergencias Médicas (Asunción), de tercer nivel de atención (Hospital Regional de Coronel Oviedo y Hospital Regional de Luque) y para el estudio de las terapias seleccionaron: Hospital Regional de Coronel Oviedo y Hospital Regional de Luque durante el año 2017.

Se incluyeron a las pacientes internados entre el 8 al 12 de mayo del 2017 en los 8 hospitales seleccionados, en los servicios de Clínica Médica, Maternidad, Ginecoobstetricia, Pediatría, Cirugía, Traumatología en los hospitales regionales y distritales y en los servicios de terapia intensiva.

Fueron excluidos pacientes con reingreso hospitalario ya incluidos en el estudio.

Se recolectaron datos de las historias clínicas de pacientes internados en las salas de Cirugía, Maternidad, Clínica Médica, Pediatría y Traumatología. Se realizó un corte de prevalencia de una semana y se contabilizo: a) proporción bajo tratamiento con antibióticos b) en caso de estar recibiendo ATB: motivo de indicación (profilaxis o tratamiento), tipo de antibiótico, vía de administración, dosis, intervalo, ajuste a función renal, tiempo de antibioticoterapia.

Respecto a los principios éticos se puede indicar que los principios de: autonomía, beneficencia, no maleficencia y justicia, consignados en la normatividad vigente son preservados en el desarrollo del protocolo; por ser un estudio sin riesgo y sin intervención no se requirió consentimiento informado. El protocolo de investigación fue aprobado por el Comité de Etica Institucional del Instituto de Medicina Tropical (Ref.: 20/02/2017).

Para manejar los datos personales de los participantes, se tuvo en cuenta las siguientes consideraciones: se tomaron sólo los datos estrictamente necesarios para resolver los objetivos de investigación; no se tomaron datos personales que permitan la identificación de los participantes. Esto con el fin de salvaguardar el derecho al anonimato.

La información se manejó mediante códigos y sólo los investigadores conocieron a quién corresponde la información sistematizada bajo cada uno de los códigos. Además los archivos digitales con información sobre la investigación fueron almacenados con claves de acceso.

Se realizó un análisis exploratorio descriptivo en la que se determinó la validez de los datos recolectados durante el tiempo de conducción del estudio. Se utilizó técnicas gráficas y numéricas para el análisis de datos faltantes y de potenciales datos aberrantes (outliers). En la proporción de uso de antibióticos el numerador fue el número de personas que utilizaron antibióticos en el periodo de estudio y el denominador el número de personas ingresadas al estudio. Para el uso no adecuado de antibióticos se consideraron: 1) la prescripción no es la adecuada según afección o motivo de la misma 2) la dosis, la duración, vía y el intervalo no son los correctos. Para la prescripción del antibiótico elegido se valoró la indicación de los mismos comparándolos con el contenido de las guías nacionales antimicrobiana, los tratamientos estandarizados en los servicios como protocolos de manejo basado en guías internacionales.

El análisis estadístico se realizó utilizando Stata ® en su Versión 14 (StataCorp. 2015. StataStatistical Software: Release 14. CollegeStation, TX: StataCorp LP), los datos se expresan en medidas de tendencia central, dispersión y proporciones.

RESULTADOS

Durante el periodo de estudio abarcado fueron incluidos 638 pacientes, el 40,86% (265) de los pacientes perteneció al Hospital Nacional de Itauguá, el 19,59%(124) al Hospital General de Luque, y el 17,06% (108) al Hospital Regional de Cnel. Oviedo. El 26,09% (162) tenía una edad mayor a 50 años, 12,24% (76) una edad entre 20 a 24 años y 10,47%(65) una edad entre 25 a 29 años, y el 63,67% (403) fue del sexo femenino.

El 70,69% (451) utilizo antibióticos, siendo el prescriptor en 85,50% (346) de los casos el médico de guardia (Tabla 1).

Tabla 1: Características generales de la población estudiada. Hospitales de tercer y cuarto nivel de atención de tres departamentos de Paraguay, 2017. N=638 

n %
Grupo etario
0 a 4 años 83 13,43
5 a 9 años 7 1,13
10 a 14 años 32 5,15
15 a 19 años 43 6,92
20 a 24 años 76 12,24
25 a 29 años 65 10,47
30 a 34 años 53 8,53
35 a 39 años 44 7,09
40 a 44 años 32 5,15
45 a 49 años 24 3,86
≥50 años 162 26,09
Sexo
Masculino 230 36,33
Femenino 403 63,67
Utilización de antibiótico
Si 451 70,69
No 187 29,31
Prescriptor
Médico de guardia 346 85,50
Medico de sala 55 13,51
Jefe de guardia 4 0,98
Hospital
Hospital Cruz Roja Paraguaya 79 12,48
Hospital de Trauma 57 9,00
Hospital Gral. de Luque 124 19,59
Hospital Nacional de Itauguá 265 41,86
Hospital Regional de Cnel. Oviedo 108 17,06

Al diferenciar el uso de antibiótico de acuerdo a las características se puede apreciar que 87,50% (28) de los pacientes con edades comprendidas entre 10 a 14 requirieron antibiótico, el 81,25%(26) de los pacientes con edades comprendidas entre 40 a 44 años y el 77,27%(34) de los con edades comprendidas entre 35 a 39 años (p=0,017). En cuanto al sexo, el 77,39 (178) de los de sexo masculino y el 65,76 (256) de los de sexo femenino requirieron el uso de antibióticos (p=0,002), respecto al médico prescriptor, el 95,84% (346) de los médicos de guardia, el 96,88% (93) de los médicos de sala y el 100%(4) de los jefes de sala indicaron antibioticoterapia (p=0,828) (Tabla 2).

Tabla 2: Características generales de la población de acuerdo al uso de antibiótico. Hospitales de tercer y cuarto nivel de atención de tres departamentos de Paraguay, 2017. 

Uso de antibiótico
Si No Valor de p
n % n %
Grupo etario 0.017
≤4 años 57 68,65 26 31,33
5 a 9 años 6 85,71 1 14,29
10 a 14 años 28 87,50 4 12,50
15 a 19 años 30 69,77 13 30,23
20 a 24 años 57 75 19 25
25 a 29 años 39 60 26 40
30 a 34 años 27 50,94 26 49,06
35 a 39 años 34 77,27 10 23,73
40 a 44 años 26 81,25 6 18,75
45 a 49 años 16 66,67 8 33,33
≥50 años 112 69,14 50 30,86
Sexo 0.002
Masculino 178 77,39 52 22,61
Femenino 265 65,76 138 34,24
Prescriptor 0.828
Médico de guardia 346 95,84 15 4,16
Medico de sala 93 96,88 3 3,13
Jefe de Guardia 4 100 0 0
Hospital 0.000
Hospital Cruz Roja Paraguaya 35 44,30 44 55,70
Hospital de Trauma 54 94,75 3 5,26
Hospital Gral. de Luque 105 60,38 19 15,32
Hospital Nacional de Itauguá 160 60,38 105 39,65
Hospital Regional de Cnel. Oviedo 89 82,41 19 17,59

Respecto al fármaco indicado, el 51,90% (232) correspondió a antibióticos de la familia de las Cefalosporinas, y el 21,48% (96) a las Penicilinas. El 69,05% (290) de las indicaciones fue profiláctica, el motivo de indicación fue Quirúrgica en 31,42% (137), el 15,83% (69) fue por alguna conducta ginecobstetrica y el 15,83% (66) por algún procedimiento traumatológico, y rotación de antibiótico en un 14,91% (24) de los casos.

En el 34,60% (2019) de los casos no se usó de manera adecuada el antibiótico (Tabla 3).

Tabla 3: Características del uso de antibiótico en Hospitales de tercer y cuarto nivel de atención de tres departamentos de Paraguay, 2017. N=638 

n %
Fármaco
Penicilinas 96 21,48
Cefalosporinas 232 51,90
Fluoroquinolonas 46 10,29
Glicopeptidos 16 3,58
Carbapenemes 57 12,75
Indicación 57 12,75
Terapéutica 207 46,73
Profilaxis 236 53,27
Motivo de indicación
Infección de piel y partes blandas 26 5,96
Infección de vías respiratorias 38 8,72
Infección de vías urinarias 23 5,28
Quirúrgico 137 31,42
Traumatológico 66 15,14
Ginecobstetrico 69 15,83
Otros 77 17,66
Rotación
Si 24 14,91
No 137 85,09
Uso adecuado
Si 414 65,40
No 219 34,60

Al comparar el uso adecuado de antibiótico y las característica se puede apreciar que en el 50,94% (27) de los pacientes con un rango etario de 30 a 34 años de edad, el 44,62 (29) de los pacientes con un rango etario de 25 a 29 años y el 40,12% (65) de los pacientes con una edad igual y superior a 50 años no se usó de manera adecuada el antibiótico (p=0,017), en cuanto al sexo, en el 38,96% (157) de los pacientes de sexo femenino y el 26,96% (62) de los pacientes masculinos no se usó de manera adecuada el antibiótico (0,002). El prescriptor en los casos de uso inadecuado de antibiótico el médico de guardia fue en 10,80% (39) (p=0,618).

En cuanto al uso inadecuado de antibiótico por hospital se puede apreciar que el 57,70% (44) se registro en el Hospital Cruz Roja Paraguaya, el 48,30% (128) en el Hospital Nacional de Itauguá, el 19,44% (21) en el Hospital Regional de Cnel. Oviedo, el 18,55% (23) en el Hospital Gral. de Luque, y el 5,26% (3) en el Hospital de Trauma (p=0,000) (Tabla 4).

Tabla 4: Características generales de población y uso adecuado de antibióticos. Hospitales de tercer y cuarto nivel de atención de tres departamentos de Paraguay, 2017.  

DISCUSIÓN

El uso racional implica garantizar que las personas reciban medicamentos que sean los indicados para su problema infeccioso, en dosis adecuadas, durante un periodo de tiempo adecuado y con la alternativa más económica. En las ultimas 2 décadas, se han registrado altos niveles de consumo de antibióticos en la comunidad lo que se correlaciona con altos niveles de resistencia a los antibióticos a nivel comunitario8.

La proporción del uso de antibiótico fue alto en comparación a lo encontrado en una serie de 2 años por Scholze K et al9 , en la serie de Hulscher M et al10 y resultado similar a lo encontrado por Bonsignore M et al11.

Se puede apreciar que una importante proporción de los pacientes sometidos a algún procedimiento quirúrgico recibe antibiótico, como menciona Alós J, la profilaxis en ambiente quirúrgico sigue siendo controversial, puesto que han existido investigaciones que objetan la necesidad imperiosa de indicar profilaxis en todo tipo de cirugía12. En la mayoría de los casos el médico de guardia es el prescriptor de la antibioticoterapia, siendo estos hospitales en su mayoría escuelas de formación, estos médicos son residentes de las distintas especialidades que realizar dicha servicio, si bien como menciona Pineda-Maldonado et al, los conocimientos sobre la antibioticoterapia son amplios, existen diferentes factores que juegan a la hora de la indicación, tales como la presión, el cansancio, entre otros13.

Ceriani menciona que por lo menos el 50% de los niños no van a necesitar antibióticos según el diagnóstico14, en esta investigación se puede apreciar que los pacientes con un rango etario comprendido entre15 a 19 años de edad, presentaban una mayor proporción de indicaciones de antibiótico, seguido por adultos, adultos mayores al igual que el estudio de López J et al en Colombia15,. En cuanto al sexo, se encontró que en el sexo femenino la indicación de antibiótico fue mayor, al igual que la casuística de López J et al15

En cuanto al hospital la proporción de indicación de antibiótico fue en el Hospital de Trauma, el Hospital Regional de Cnel. Oviedo, y el Hospital Nacional de Itauguá, lo cual responde al flujo de pacientes manejados en dichos lugares, siendo el hospital de Trauma de acuerdo a los datos de Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social, uno de los servicios con mayor proporción de pacientes, por la alta tasa de accidentes registrado en el país16,17.

Al igual que Durkin M et al16 y Carrara E et al17, el grupo de antibióticos prescripto con mayor proporción son las Cefalosporinas, lo cual responde al grupo de antibióticos mayormente utilizado en la actualidad, además de ser de elección para la profilaxis quirúrgica.

Los resultados del uso inadecuado de antibiótico encontrado en el estudio fue semejante al estudio realizado por Pallares J. et al18, Durkin M et al16, y Carrara E et al17, sin embargo se encontró una proporción inferior a lo encontrado por Saavedra Díaz19 en Perú, en una población similar.

El motivo del uso inadecuado de ATB en este estudio está dado por una indicación incorrecta del antimicrobiano en procesos infecciosos en los cuales no se requiere de los mismos, lo cual es mencionada por toda la literatura disponible sobre el uso adecuado de antibióticos 20)(9) 1.

El grupo etario con mayor uso inadecuado de antibióticos fue en pacientes con edades comprendidas entre 30 a 34 años, y con mayores de 50 años, difiriendo con Ceriani14 y Sánchez J et al21, donde mencionan que la mayor proporción de uso inadecuado de antibiótico es en pacientes pediátricos, sin bien según Pollmann AS et al22, la mayor proporción de indicación de antibióticos se da los extremos de la vida, es decir en pacientes pediátricos y adultos mayores , asimismo en el sexo femenino al igual que el estudio de Sánchez J et al21 y Saavedra Díaz19, lo cual podría ser porque el hospital de mayor proporción de uso inadecuado de antibiótico fue en el Hospital Cruz Roja, hospital de referencia en la especialidad de Ginecología y Obstetricia, a su vez siendo medico prescriptor en la mayoría de los casos el médico de guardia y el médico de sala

El Hospital con la mayor proporción de uso inadecuado fue el Hospital Cruz Roja Paraguaya, y el Hospital Nacional de Itauguá, siendo el que presenta menor proporción el Hospital de Trauma, a pesar de ser la que presento mayor proporción de prescripciones

Un sistema estandarizado de vigilancia de antibióticos es un requisito esencial de todas las estrategias de control de antibióticos. El uso de antibióticos se puede cuantificar con precisión utilizando la vigilancia a nivel del paciente, aunque esto no es factible para la mayoría de los hospitales. En cambio, la vigilancia a nivel poblacional es una alternativa más realista para el monitoreo continuo y sistemático del uso de antibióticos23.

La limitaciones del estudio se centran en que no fueron consideradas las comorbilidades de los pacientes que pueden haber influido al momento de indicar la antibioticoterapia, y estudios de intervención para disminuir la proporción de uso inadecuado de antibióticos en los hospitales.

A modo de conclusión se puede mencionar, la proporción de antibióticos fue de 70,69%, siendo prescripto en su mayor parte en el Hospital de Trauma, y el sexo masculino.La proporción de uso adecuado antibiótico fue de 64,40%, se pudo encontrar que la mayor proporción de uso inadecuado de antibióticos se vio en el Hospital Cruz Roja Paraguay, a su vez siendo el sexo femenino el grupo con mayor proporción de uso inadecuado, además se puede apreciar que en su mayoría los antibióticos utilizados fueron con fines profilácticos, siendo las cefalosporinas las mayoritariamente utilizadas.

Por todo lo anterior es imperativo la implementación de estrategias de intervenciones y control de uso de antibióticos para reducir el uso de antibióticos en los hospitales.

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FINANCIACIÓN:

1El proyecto de investigación fue financiado por el Programa Paraguayo para el Desarrollo de la Ciencia y Tecnología (PROCIENCIA) del Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología (CONACYT)

Received: February 20, 2018; Accepted: March 15, 2018

Correspondencia: Carlos Miguel Ríos González carlosmigue_rios@live.com

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