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Revista de salud publica del Paraguay

versión On-line ISSN 2307-3349

Rev. salud publica Parag. vol.7 no.2 Asunción dic. 2017

https://doi.org/10.18004/rspp.2017.diciembre.51-56 

REPORTE DE CASO

Primer aislamiento de Salmonella Javiana con portación de KPC-2 en Paraguay

First isolation of Salmonella Javiana with KPC-2 in Paraguay

Nancy Melgarejo-T1 

Mario Martinez1 

Rossana Franco1 

Miryan Falcón1 

Mercedes Álvarez1 

Helena Ortiz1 

Juan Irala2 

1Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social, Laboratorio Central de Salud Pública, Dpto. Bacteriología y Micología. Asunción, Paraguay.

2Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social, Instituto de Medicina Tropical. Laboratorio de Bacteriología. Asunción, Paraguay.


RESUMEN

Varios mecanismos de resistencia a diversos agentes antimicrobianos que se han incorporado al arsenal terapéutico, han emergido en los últimos años, destacando la aparición de carbapenemasas en enterobacterias, siendo Klebsiella pneumoniae carbapenemasa (KPC) una de las más importantes, identificada originalmente en los Estados Unidos en 1996.

En Paraguay, los primeros aislamientos de cepas portadoras de carbapenemasa tipo KPC se obtuvieron en septiembre del año 2009, a partir del cual se confirmaron la presencia en varias especies de enterobacterias, siendo Klebsiella pneumoniae la de mayor prevalencia entre ellas.

Según datos del centro de referencia, Salmonella entérica serotipo Typhimurium es el serovar más común identificado en muestras de heces hasta la fecha, y el serotipo Javiana el cuarto.

En este informe se describe el primer aislamiento resistente a carbapenemes por carbapenemasa del tipo KPC-2 en Salmonella entérica serotipo Javiana aislado en febrero de 2015 de una muestra fecal. Además, en muestras de la misma paciente, fueron aisladas las especies Klebsiella pneumoniae resistente a carbapenemes por presencia de la misma enzima (KPC-2) en secreción orotraqueal y Enterococcus faecalis resistente a vancomicina en muestra fecal.

Este hallazgo, confirma la portación del gen que codifica para la carbapenemasa tipo KPC-2 por cepa de Salmonella entérica, y que el mismo ocurre en un serotipo poco frecuente (serotipo Javiana). Además, la recuperación en otra muestra de la paciente de K. pneumoniae productora de carbapenemasa tipo KPC2 evidencia la diseminación de este mecanismo de resistencia entre las enterobacterias.

Palabras claves: Salmonella; KPC; carbapenemasas; enterobacterias

ABSTRACT

At the global level have emerged over the years, microorganisms resistant to various antimicrobial agents that have been incorporated to the therapeutic arsenal. Several mechanisms of resistance have emerged in recent years, highlighting the emergence of carbapenemases in enterobacterias, entity which Klebsiella pneumoniae carbapenemasa (KPC), being one of the most important, originally identified in the United States in 1996.

In Paraguay, the first isolates of KPC carbapenemasecarrying strains were obtained in september 2009, from which the presence of several Enterobacteria species was confirmed, with Klebsiella pneumoniae being the most prevalent among them.

According to data from the reference center, Salmonella enterica serotype Typhimurium is the most common serovar identified in stool samples to date, and the Javiana serotype the fourth.

This report describes the first KPC-2 carbapenemase isolate in Salmonella enterica serovar Javiana isolated in February 2015 from a fecal sample. In addition, in samples from the same patient, Klebsiella pneumoniae species resistant to carbapenems were isolated by the presence of the same enzyme (KPC-2) in orotracheal secretion and vancomycin-resistant Enterococcus faecalis in fecal samples.

Key words: Salmonella; KPC; carbapenemases; enterobacterias

INTRODUCCIÓN

Klebsiella pneumoniae carbapenemasa (KPC) se identificó originalmente en los EE.UU. en 1996. Desde entonces, se han expandido a nivel internacional entre las bacterias Gram negativas, especialmente en K. pneumoniae, aunque su epidemiología es diversa en todos los países y regiones. La mortalidad en los pacientes infectados con organismos positivos para KPC es alta, tal vez como resultado de las opciones terapéuticas limitadas (a menudo colistina, tigeciclina, o aminoglucósidos) 1,2.

Argentina reportó los primeros casos en el año 2006, en cepas de una K. pneumoniae y C. freundii aisladas de colección abdominal de una paciente transplantada 3).

En Paraguay, los primeros aislamientos de cepas portadoras de carbapenemasa tipo KPC aparecieron en setiembre del año 2.009, en cepas de K. pneumoniae y E. cloacae, simultáneamente en 2 centros hospitalarios de Asunción, la capital del país4.

A partir de esos aislamientos, fueron detectados en otros centros asistenciales, incluyendo el interior del país. Además fue confirmada la presencia de la enzima en varias otras especies de enterobacterias, siendo K. pneumoniae la prevalente entre todas ellas; sin embargo, ninguna en Salmonella spp., en el que es poco frecuente5,6,7,8. En cuanto a las cepas de Salmonella spp., la Sección Enteropatógenos del Laboratorio Central de Salud Pública confirmó en el año 2.014 que de las 73 cepas remitidas para estudios de serotipificación, solo el 8% correspondieron al serotipo Javiana, siendo Typhimurium el prevalente (33%). Este es reporte del primer caso de hallazgo de esta enzima en el género Salmonella en nuestro país, aislada de una paciente pediátrica, y uno de los pocos reportados en la región. Además, fueron aislados en muestras de la misma paciente otros gérmenes multirresistentes.

DESCRIPCION DEL CASO

La cepa de Salmonella aislada, provino de una paciente de sexo femenino, de 1 año 4 meses de edad, quien ingresó a la unidad de cuidados intensivos (UCI) de un centro hospitalario de Asunción, Paraguay, por cuadro de insuficiencia respiratoria aguda, remitida desde un hospital de Ciudad del Este, distante a 325 km, donde estuvo hospitalizada 14 días. La paciente además presentaba al ingreso cuadro de desnutrición proteico-calórica (Marasmo-Kwashiorkor). Estudios laboratoriales para VIH y RK 39 resultaron negativos. En el Hospital de Ciudad del Este fue aislada K. pneumoniae portadora de beta-lactamasa de espectro extendido a partir de una muestra del aparato respiratorio. Posteriormente, ya internada en UCI fueron aislados otros gérmenes multirresistentes de diferentes muestras clínicas: Enterococo Vancomicina Resistente a partir de heces y K. pneumoniae multiresistente de una muestra de punción pulmonar; la cual fue remitida al Laboratorio Central de Salud Pública, laboratorio de referencia nacional, para estudios de portación de mecanismos de resistencia. También, a partir de una muestra de heces, se aisló Salmonella sp., y ante la observación de halos reducidos frente a carbapenemes por el método de difusión de Kirby Bauer9 la cepa fue remitida al laboratorio de referencia nacional.

RESULTADOS

Tipificación: La cepa de Salmonella sp. fue identificada por pruebas bioquímicas utilizando el Manual de Procedimientos del Servicio de Enteropatógenos del Laboratorio de Referencia10 y los estudios de serotipificación se realizaron con antisueros específicos Denka-Seiken®11) que confirmaron a la cepa como serotipo Javiana. Sensibilidad: Los estudios de sensibilidad fueron realizados por los métodos de difusión de discos (Kirby Bauer), Concentración Inhibitoria Mínima por el método epsilométrico (E-test®)9) y con el equipo automatizado (VITEK-2 Compact®). Tabla 1.

Tabla 1 Susceptibilidad antimicrobiana de Salmonella Javiana portadora de carbapenemasa, aislada de la paciente internada en UCI 

NT: No testado

Estudios fenotípicos: Las pruebas fenotípicas realizadas a ambas cepas fueron: Test de Hogde modificado (Foto 1) siguiendo pautas del CLSI 9, BLUE CARBA-método colorimétrico para detección rápida de carbapenemasas 12,13,14,15 siendo ambos resultados positivos y el método de inactivación del carbapenem 16 arrojó 6 mm de diámetro para el meropenem.

Además se llevaron a cabo las pruebas de sinergia, utilizando los discos de ethylen diamino tetra acético (EDTA) para la detección de carbapenemasas del tipo metalo-beta-lactamasa (MBL) y de ácido fenil borónico (PBA) para carbapenemasas clase A, obteniendo resultado positivo solo para la prueba con el PBA (Foto 2), sugiriendo la presencia de carbapenemasa de clase A en ambas cepas.

Foto 1 Prueba de HODGE modificada 

Foto 2 Prueba de sinergia IMP-APB-MEM 

Estudios genotípicos: La reacción en cadena de la polimerasa (PCR) evidenció la presencia del gen que codifica para la enzima carbapenemasa KPC. El protocolo de amplificación utilizado: desnaturalización inicial a 94°C por 5 min, 30 ciclos de desnaturalización a 94°C por 30 seg, annealing a 50°C por 30 seg y extensión a 72°C por 1 min, y extensión final a 72°C por 10 min17 (termociclador THERMO Electrón Corporation (PXE 0.5 Thermal Cycler). Los productos de la amplificación separamos por electroforesis en gel de agarosa 2%, en buffer TAE 0,5 X y teñidos con bromuro de etidio al 1% para una observación posterior con luz UV con el equipo BIORAD UV Transilluminator 2000.

Los cebadores (premiers) utilizados para la detección molecular (PCR) de mecanismos de resistencia antimicrobiana se detallan en la Tabla 2.

Tabla 2 Cebadores utilizados para detección molecular de genes de resistencia. 

Estudios de relación genética: La subtipifacion molecular se realizo por electroforesis en gel de campo pulsado (PFGE) con equipo CHEFF DR III-BioRad, enzima de restricción Xbal (Promega, EEUU), cepa estándar CDC-H98-12 (Salmonella Braenderup), de acuerdo al protocolo estandarizado de Pulse Net internacional para Salmonella18,19 el análisis del patrón de restricción obtenido se realizó con el software Gelcompare II versión 5.1, el cual mostró que el aislamiento posee un patron único Xbal de Salmonella Javaiana diferente a todos los patrones presentes actualmente en la Base de Datos Nacional. (Figura 1)

Figura 1 Dendograma de relación genética correspondiente a patrones únicos de Salmonella Javiana presentes en Base de Datos Nacional (BDN) 

Estudios de secuenciación: El estudio de secuenciación fue realizado por Macrogen, y los resultados fueron analizados por National Center for Biotechnology Information (NCBI BLAST). Para ello fue utilizada la secuencia de blaKPC genérica. El resultado obtenido revela una identidad del 100% con la variante KPC-2 (Klebsiella pneumoniae ssp.pneumoniae HS11286 plashmid pKPHS2, que contiene el gen de la carbapenemasa bla KPC-220

Otros resultados: La cepa K. pneumoniae aislada de la punción pulmonar de la misma paciente resulto ser portadora de varios genes de resistencia: CTX-M2, Qnr B, aac(6)-Ib-cr, KPC-2 (este ultimo sometido también a estudio de secuenciación) y Concentracion Inhibitoria Minima para colistin 12ug/ml.

Referencia de las cepas: Macrogen: Orden número 151210FN-007

DISCUSIÓN Y CONCLUSIÓN

Publicaciones hechas en la región revelan que cepas de Salmonella spp. portadoras de KPC son extremadamente raras5,6,7, siendo este aislamiento en el año 2015 el primero y el único, hasta la fecha reportado en Paraguay.

Este hallazgo, además de confirmar la portación del gen que codifica para la carbapenemasa por cepa de Salmonella entérica, revela que el mismo ocurre en un serotipo poco frecuente (8% en el año 2014), e incluso analizando los patrones genéticos de los aislados en el país, se vio la no relación clonal entre los mismos.

Los estudios de secuenciación han revelado que la secuencia de la enzima tiene 100% de similitud con la variante KPC-2, lo cual confirma la circulación de dicha variante en Paraguay.

Además, la recuperación de K. pneumoniae portadora de carbapenemasa tipo KPC (100% de similitud con la variable KPC-2) evidencia la diseminación de este mecanismo de resistencia entre las enterobacterias, y sugiere el traspaso de plásmido de una bacteria a la otra.

Es fundamental que los diferentes centros de atención lleven a cabo la vigilancia para la detección temprana de la aparición de estos mecanismos de resistencia, y notificar en caso de detección para que se tomen las medidas de aislamiento, puesto que diseminación se lleva a cabo sin discriminar género bacteriano.

AGRADECIMIENTOS

A Diego Faccone. ANLIS Dr. C. G. Malbrán. Instituto Nacional de Enfermedades Infecciosas. Departamento de Bacteriología. Servicio de Antimicrobianos. Buenos Aires, Argentina.

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Recibido: 06 de Octubre de 2017; Aprobado: 12 de Diciembre de 2017

Correspondencia: Nancy Melgarejo: nmtouchet@gmail.com

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