INTRODUCCIÓN

El paludismo, malaria o acanundú-roy como se la llama en idioma guaraní, es una enfermedad potencialmente mortal causada por parásitos que se transmiten al ser humano por la picadura de mosquitos hembra infectados, del género Anopheles¹. Es causada en el ser humano por una o más de cuatro especies de parásitos protozoarios intracelulares Plasmodium falciparum, P.vivax, P. ovale y P. malariae. Las infecciones por P. falciparum y P.vivax son las más comunes en todo el mundo, pero las infecciones por P. falciparum constituyen el mayor problema de salud pública, debido a su tendencia a ser graves o mortales². Los síntomas de esta enfermedad pueden incluir fiebre, vómitos y/o dolor de cabeza. La forma clásica de manifestación en el organismo son; fiebre, sudoración y escalofríos, que aparecen 10 a 15 días después de la picadura del mosquito. Las muestras de sangre son examinadas con un microscopio para diagnosticar el paludismo, en donde el parásito es detectado dentro de los glóbulos rojos³.

La epidemiología de la malaria en el Paraguay fue caprichosa y complicada, pues han ocurrido violentas epidemias que abarcaron grandes extensiones del país, habiéndose constituido en un importante problema sanitario, con daños a la economía del país y repercusiones en su desarrollo económico y social⁴.

En los años 40 del siglo XX, la malaria llegó a convertirse en una verdadera catástrofe nacional, y según documentos de la época fueron atendidos un total de 29.811 enfermos. Existía un estado de endemicidad con una constante tendencia de incremento año a año de la incidencia de la enfermedad; periódicamente ocurrían epidemias durante las cuales los índices de morbilidad y mortalidad alcanzaban altas cifras como las del año 1941 con 79.413 casos positivos y 2.234 defunciones, alcanzando una letalidad de 28,1 x 1000 habitantes⁵. Cabe señalar que, entre 1946 y 1956 los datos fueron tomados con reserva pues las estadísticas provenían solamente de los servicios de salud, muy escasos en las zonas más afectadas por la enfermedad. Recién desde el año 1946 empezó a funcionar un servicio de estadísticas vitales⁶.

En el año 1957 se creó por Ley Nº 458 el Servicio Nacional de Erradicación del Paludismo (SENEPA), asignándosele la responsabilidad de dirigir la lucha contra el paludismo en el territorio nacional hasta su total eliminación; iniciándose las actividades en el área malárica a fin de lograr dicho objetivo, pero dicha área resultó ser mucho más extensa que las estimaciones iniciales, por lo que se suspendieron los trabajos de control vectorial hasta obtener precisión territorial, datos de transmisión, la biología de los vectores, sus hábitos y densidad; un plan revisado de operaciones. Entre 1961 y 1967 se realizaron reconocimientos geográficos, estudios entomológicos, mejoramiento y ampliación de la red de notificación pasiva, rociados de emergencia y se aseguró el financiamiento interno y externo. Se estableció que el área malárica abarcaba todo el país ( 406.752km²) -con la sola excepción de la ciudad de Asunción- y una población afectada de 1.638.727 habitantes. En el año 1967 se dio inicio al nuevo Programa de Erradicación, incorporándose fases convencionales, tales como preparatoria, ataque, consolidación y mantenimiento⁵.

La malaria fue considerada hasta los años 70, como factor importante o motivo del estancamiento económico y social que ha sufrido el Paraguay desde el tiempo de la colonia, bastante superada en la década de los 80⁷.

Los trabajos de entomología, con la participación de la red de colaboradores voluntarios entomológicos desde el año 1965, han contribuido eficazmente en los estudios epidemiológicos. Se pudo identificar que en esa época, el A.(N) darlingi tenía una densidad baja, mientras el A. (N.) albitarsi y A.(N.) strodei existían en mayor cantidad abundancia⁵. Al menos tres especies diferentes del mosquito Anopheles fueron considerados vectores significativos para la malaria en el país: Anopheles darlingi, An. (complex) albitarsis, An. Strodei⁸. Desde abril de 1992 a marzo de 1993 el total capturado de anofelinos fue de 6.265, de los cuales 1.232 correspondieron al vector principal An. Darlingi⁹.

En cuanto al agente causal, históricamente el principal responsable de los casos autóctonos en el país fue el Plasmodium vivax. Se registraban algunos casos autóctonos esporádicos debido a Plasmodium falciparum hasta el año 1996, cuando se confirmó el corte de circulación de este agente en el país. Hay cinco especies de parásitos causantes del paludismo en el ser humano, si bien dos de ellas P. falciparum y P. vivax son las más peligrosas. El P. falciparum es el parásito causante del paludismo con mayor prevalencia en el continente africano, y es responsable de la mayoría de las muertes provocadas por el paludismo en todo el mundo. El P.vivax es el parásito causante del paludismo dominante en la mayoría de los países fuera del África subsahariana³.

Desde el año 2000 se logró disminuir significativamente los casos autóctonos de malaria en el Paraguay y en los últimos 7 años ha dejado de ser prioridad como problema en salud pública. Para el año 2011 se ha reducido la carga de esta enfermedad en un 99,9%, año en que se notifica el último caso autóctono. Desde el 2012 no se observan casos autóctonos logrando de esta manera alcanzar uno de los Objetivos del Desarrollo del Milenio Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS). Sin embargo, se registra paralelamente, un aumento de casos importados procedentes en su mayoría de países del continente africano y del Brasil, con personas infectadas que retornan a nuestro país en áreas o municipios que presentan condiciones de riesgo para la ocurrencia de nuevas transmisiones y brotes. El Programa Nacional de Control del Paludismo PNCP entra en un proceso de reorientación de su enfoque programático, con miras a la eliminación, siguiendo los lineamientos de la OPS/OMS, consiguiéndose llegar a esta etapa, mediante la incorporación de acciones innovadoras en las tres estrategias claves: T3 (Diagnóstico, Tratamiento y Vigilancia), en cuanto a diagnóstico para ese mismo año se determina por resolución ministerial que en los Laboratorios de los Servicios de Salud Pública se deberá realizar el Diagnóstico Laboratorial del Paludismo a través de la técnica de Gota Gruesa, actividad realizada hasta ese momento exclusivamente por el SENEPA¹⁰.

El empleo de métodos moleculares es una alternativa interesante para la identificación de casos importados, ya que hay especies de Plasmodios que son muy semejantes morfológicamente y pueden ser confundidos en el diagnostico por microscopia. En el año 2013 se reportó la identificación de la especie P. ovalecurtisi por el método de PCR múltiple semianidada (SnM-PCR) y la secuenciación de la subunidad pequeña del gen del ARN 18S a un caso importado del África Occidental¹¹.

El objetivo de este estudio es describir la historia epidemiológica de los últimos 60 años de la malaria en Paraguay, y sus estrategias exitosas de eliminación.

MATERIALES Y MÉTODOS

Diseño observacional y descriptivo, de corte transversal. Fueron incluidos todos los casos sospechosos de malaria notificados al Programa Nacional de Control del Paludismo (PNCP) del SENEPA, dependiente del Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social.

Los datos utilizados entre los años 1939 a 1956 fueron extraídos de documentaciones históricas e informes impresos que se encuentran resguardos en el Departamento de Epidemiología del SENEPA. Los datos utilizados desde el año 1957 fueron extraídos de documentos, informes y bases de datos asentados en planillas electrónicas de Microsoft Excel en el mismo departamento. Los instrumentos de recolección de datos fueron los cuestionarios utilizados oficialmente por las Unidades de Diagnóstico de Malaria del SENEPA y las fichas de evaluación, seguimiento y tratamiento de pacientes positivos, además de las fichas epidemiológicas utilizadas desde el año 2014.

Los criterios de inclusión fueron: casos con toma de muestra y diagnóstico por gota gruesa para malaria, que ocurrieron en el periodo comprendido entre los años 1939 y 2016.La población estuvo constituida por todas las notificaciones de casos sospechosos de malaria con toma de muestra y diagnóstico por gota gruesa para malaria de todo el territorio del Paraguay.Para la elaboración de mapas se utilizó el software de libre divulgación gvSIG 2.3.

El estudio respetó las normas éticas, garantizando la confidencialidad y anonimato de los pacientes registrados en los formularios de recolección de datos de las láminas examinadas con el diagnóstico de la malaria.

Definiciones utilizadas en etapa de eliminación¹: Caso de malaria: Ocurrencia de infección de malaria en una persona en la que presenta presencia de parásitos de la malaria en la sangre y confirmada con prueba de diagnósticopor gota gruesa y frotis

Caso de malaria importado: la infección fue adquirida fuera de la zona en la que se diagnostica

Caso índice: caso en el cual las características epidemiológicas desencadenan un caso activo adicional o detección de infección. El término "caso índice" también se utiliza para designar el caso identificado como el origen de la infección de uno o varios casos introducidos.

Caso autóctono: caso contraído localmente sin evidencia de importación y sin vínculo directo con la transmisión de un caso importado

Caso reintroducido: un caso contraído localmente, con fuerte evidencia epidemiológica que lo vincula directamente a un caso importado conocido (transmisión local de primera generación)

Caso confirmado de malaria, ocurrencia de infección de malaria en una persona en la que la presencia de parásitos de la malaria en la sangre ha sido confirmada por una prueba diagnóstica Nota: Un caso de malaria sospechado no puede ser considerado un caso de malaria hasta la confirmación parasitológica.

RESULTADOS

Los documentos e informes de morbilidad de la malaria en el país, coinciden en indicar una periodicidad cíclica de epidemias de malaria cada cinco años (1931, 1936, 1941, 1946 y 1951), reflejados por el aumento de enfermos clínicamente diagnosticados. En el año 1955se realizó una Encuesta de Malaria determinándose el total de casos positivos de 737 casos. Para dar cumplimiento al plan estratégico antimalárico, se crea el Servicio Nacional de Erradicación del Paludismo SENEPA en el año 1957, por Ley Nº 458. Figura 1.

Figura 1 Casos de Malaria por años en el Paraguay. Periodo: 1939-2016 

Desde la epidemia del año 1967 con 50.304 casos registrados, hubo un continuo y permanente descenso. En 1970 (1429 casos) se clasificaron como importados del exterior 47 casos a P. falciparum y 1 caso a P.vivax. En 1971 descendió a 423el número de casos, hasta el año1973, cuando el número de casos sólo llegó a 41, y lo más resaltante es que todos fueron clasificados como casos importados (33 importados del Brasil, dos de ellos a P. falciparum-, 3 recaídas, 4 introducidos y 1 críptico, ocurridos en 18 localidades). Figura 1. En ese año se consiguió la interrupción temporal de la transmisión local y se pasó a la fase de consolidación a algunos departamentos, quedando aún en fase de ataque los departamentos limítrofes con Brasil, área de gran vulnerabilidad por la colonización interna y de colonos procedentes del Brasil, donde la densidad de Anopheles (N.) darlingi se encontraba en aparente ascenso. El número de localidades positivas, en 1967 era de 3001, entre un total de 5597 localidades existentes, disminuyó a 137 localidades positivas en 1971.

Los años siguientes muestran una tendencia al aumento de la transmisión. En 1983 el 20% del territorio nacional se encontraba en fase de consolidación, 67% en fase de mantenimiento y tan sólo 54.000km², 13% del total inicial del área malárica del país siguió en fase de ataque. Entre 1984 y 1985 se observó un aumento de la incidencia en el departamento del Alto Paraná y a partir de este foco la dispersión de casos hacia los departamentos de Caaguazú, Canindeyú, Amambay y San Pedro, con casos aislados en otros departamentos. Ya para 1986 la transmisión fue progresiva volviéndose en un estado endémico con 5247 casos en 1989, concentrados en esos departamentos, alcanzando el 94,6% del total de los registrados en el país. Desde el año 1987, no se registran muertes por transmisión local, cabe mencionar que según registros, la letalidad alcanzó los picos más altos en el año 1957, con 28,1 muertes x 1000hab., y en 1957, 9,46 x1000hab. En tanto que en el año 2016 se tuvo un caso importado fatal por P. falciparum.

El comportamiento histórico del paludismo presentó variaciones inestables cíclicas, comparando las décadas de los 80 y fines de los 90, el número de casos notificados disminuyó desde el 1989 año epidémico, a 567 en 1997 (89.2% de reducción). Sin embargo hubo un incremento notable para 1998 con 2.091 casos, incluso con características epidémicas en 1999 alcanzando 9.946 casos, epidemia que se mantuvo hasta agosto del 2000, año que reportó un total de 6.853 casos (Fig.1). En el año 1996 se registró el último caso autóctono por P. falciparum.

Con un índice parasitario anual (IPA) a nivel país de 7,87 x 1000hab en el año 1999 se estratificó las áreas de riesgo en el país, considerándose de Alto Riesgo a Alto Paraná, Caaguazú y Canindeyú (IPA>5), Mediano Riesgo a Guairá, Caazapá e

Itapúa (IPA 1-5) y de Bajo Riesgo: San Pedro, Amambay y Cordillera (IPA<1) (Figura 2 y Tabla 1). El 75% de la ocurrencia de los casos de paludismo en ese año, permanece concentrada en el área rural del alto riesgo. De los 55 distritos que habitualmente reportaban casos de paludismo, 45 (82%) pertenecían a esos departamentos, para el 2007 se redujo a 25 (45%) en esos mismos departamentos.

Figura 2 Áreas de Riesgo de la Malaria en Paraguay. Periodo 2000-2011 

Tabla 1 Indicadores malariométricos y defunciones por malaria. Paraguay/Periodo: 1967-2016 

Según registros, de 1959 a 1963 se examinaron por búsqueda activa 62.438 muestras y por búsqueda pasiva 113.877 tomas por gota gruesa. Analizando el periodo 1970-2011 del número de láminas examinadas y positivas según el tipo de búsqueda de sospechosos de malaria, la búsqueda pasiva por los colaboradores voluntarios (CV) es la de mayor proporción, el promedio del total muestras por gota gruesa captados por los mismos es de 47,8%, con una desviación estándar de ±10%. Este porcentaje aumenta a 68% ±16% si se tiene en cuenta al total de láminas tomadas por búsqueda pasiva. Tabla 2.

Tabla 2 Porcentaje de láminas examinadas y positivas de Malaria por tipo de búsqueda. Paraguay/Periodo: 1986-2016 

Considerando el año 2000 como el último año epidémico y con un pequeño brote en el año 2007 (1347 casos), el Paraguay tuvo un último caso autóctono en el 2011, registrado en Alto Paraná.

En cuanto al sexo, teniendo como base el año 2000, hasta el año 2011 el sexo masculino siempre fue el de mayor proporción, con un promedio anual de 69,7% ±7,1%.

Desde el año 2001 al 2016 el número de casos importados de países endémicos fue en aumento, totalizando 112 casos en ese periodo, con un promedio anual en los últimos 10 años de 10 casos por año. Tabla 3.

Tabla 3 Casos autóctonos por departamentos e importados por años. Paraguay/Periodo: 2000-201 

Respecto a la procedencia de los mismos, el 88,4% provienen del continente africano, 8,9% Brasil, 1,8% Haití y 0,9% del Perú. El 78% de los casos importados fueron del sexo masculino y las edades más frecuentes corresponde a las poblaciones económicamente activas (PEA) con edades entre 20 y 49 años, asociadas a actividades como: operadores de máquinas, albañiles, obreros y cocineros, que en los últimos años han sido identificados como oportunidades laborales en los países africanos y militares que van en misión de paz, a esto se suma la llegada de ciudadanos africanos que ingresan al país por motivos académicos. Los casos de malaria importados corresponden a P. falciparum en un 70% de los casos, P. vivax en un 25%, P.mixto en un 5%.Todos los casos importados han sido tratados con el esquema de tratamiento radical, de acuerdo al tipo de infección que presentaban, si bien, no todos los casos han requerido medicación proveída por el SENEPA, ya que algunos traen consigo la medicación indicada, desde el país de donde provienen.

El 68,8% de los casos (autóctonos e importados) en el periodo 1999 al 2011 estuvo concentrado entre 5 a 39 años de edad, siendo el grupo más afectado el de 20 a 39 años (32,8%).Tabla 4.

Tabla 4 Malaria en Paraguay distribuidos por grupos de edad y años/Periodo: 1999-2016 

DISCUSIÓN

Este trabajo presenta la historia epidemiológica de la malaria en el Paraguay desde el año 1939, hasta nuestros tiempos. El país fue pasando de la fase de control, pre-eliminación, y por último a la fase de eliminación con miras a la certificación de la eliminación de la malaria en Paraguay. Observándose que a partir de la última gran epidemia 1999-2000 fue disminuyendo el número de casos autóctonos, observándose que el último caso autóctono notificado fue en el año 2011, disminuyendo así un99,9% el número de casos de malaria para el año 2011, teniendo como base el año 2000. Trece países en América registraron descensos de más del 75% de los casos de malaria confirmados por laboratorio entre 2000 y 2012 (Argentina, Belice, Bolivia, Costa Rica, Ecuador, El Salvador, Guyana, Guatemala, Honduras, México, Nicaragua, Paraguay y Surinam) ⁽¹².

Paraguay no registra muertes de casos autóctonos desde el año 1987. El Plasmodium más frecuente entre los casos autóctonos ha sido el P. vivax, notificándose el último caso autóctono por P. falciparum en el año 1996. Desde el año 2012 al 2016 ocurrieron sólo casos importados (52 casos) de otros países endémicos. En la Región de las Américas en el 2014 se notificaron en total 389.390 casos confirmados de malaria, lo cual representa una reducción de 67% en comparación con el 2000. Ese mismo año hubo 87 defunciones a causa de la enfermedad, lo que implica una disminución de 79% en relación con la línea de base del año 2000. Cerca de 69% de las infecciones fueron causadas por P. vivax, 24% por P. falciparum y menos de 0,1% por P. malariae (casos notificados principalmente en Guayana Francesa, Guyana y Venezuela). En aproximadamente 7% de los casos no se notificó la especie de parásito que causó la infección. Los países donde no se ha registrado ningún caso nuevo durante al menos tres años consecutivos pueden solicitar que la OMS certifique la eliminación de la enfermedad. En los últimos años, la Directora General de la OMS ha certificado la eliminación del paludismo en siete países: Emiratos Árabes Unidos (2007), Marruecos (2010), Turkmenistán (2010), Armenia (2011), Maldivas (2015), Sri Lanka (2016) y Kirguistán (2016). Trece países en América registraron descensos de más del 75% de los casos de malaria confirmados por laboratorio entre 2000 y 2012 (Argentina, Belice, Bolivia, Costa Rica, Ecuador, El Salvador, Guyana, Guatemala, Honduras, México, Nicaragua, Paraguay y Surinam) ⁽¹².

En la 58ª Asamblea Mundial de la Salud se estableció la meta de una reducción de 75% en la morbilidad por malaria usando como línea de base el año 2000, tal como se describe en la meta 6.C de los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM). Esta meta, establecida en el 2005, se ha alcanzado en 14 de los 21 países endémicos. A fines del 2014, todos los países endémicos de la Región, excepto Haití y Venezuela, habían reducido la morbilidad por malaria en comparación con el 2000¹⁰. Actualmente, 13 países de la Región se encuentran en la fase de control. Paraguay se encuentra en la fase de eliminación¹⁴.

Aunque la malaria afecta a cualquier edad, en nuestro país la mayoría de los casos diagnosticados fueron del grupo de 15 a 49 años de edad lo que quiere decir que se encuentran en las etapas de mayor productividad económica de la vida. Las edades de los casos diagnosticados en la Región de las Américas también corresponde a esas edades con mayor frecuencia¹³.

Respecto al género de los casos de malaria en Paraguay, fue predominante el masculino. Cabe mencionar además que la malaria siempre ha sido rural, afectando a poblaciones vulnerables como indígenas y con cierto nivel de pobreza. En los países de las Américas donde la malaria es endémica, los hombres corren un mayor riesgo de contraer la enfermedad que las mujeres. En Belice, Bolivia, Brasil, Colombia, Ecuador, Nicaragua, República Dominicana y Venezuela se registran casos de malaria urbana¹³.

Respecto al vector, con la Encuesta de Malaria entre los años 1955-1956 se concluyó que el A. (N) darlingi, no era autóctono del Paraguay aunque fue encontrado en varias ocasiones anteriores. Sólo un ejemplar fue capturado durante esa encuesta a pesar de la minuciosa búsqueda⁶. Ya en los años 1957-1958 la distribución de esta especie, comprendía gran parte de Caaguazú, Cordillera, San Pedro, Boquerón, Concepción, Alto Paraguay y Presidente Hayes⁶. Los registros hacia finales de los 80, refieren que el vector incriminado como vector principal era el A. darling⁷. En relación a la vigilancia entomológica y el control vectorial, se ha realizado el monitoreo de anophelinos en el área de triple frontera con Brasil y Argentina, ubicado en el departamento Alto Paraná, y se cuenta con la carta anophelínica del área. También se han realizado las investigaciones entomológicas relacionadas a los casos importados ocurridos, en diferentes puntos del país. El Anopheles darlingi, históricamente y ampliamente distribuido en el continente americano, se puede encontrar desde el sur de México hasta el norte argentino, extendiéndose al este de los Andes, hacia Colombia, Venezuela, Guyana Francesa, Surinam, Brasil, Bolivia, Paraguay, Ecuador y Perú¹⁵.

En relación al fortalecimiento de la vigilancia epidemiológica, se puede mencionar que desde el inicio del Plan de Eliminación 2011-2015, se ha tomado gota gruesa y notificado al Programa un total de 142.003 casos de febriles sospechosos de malaria, correspondiente a un promedio anual de 23.667 láminas examinadas, todas sometidas a diagnóstico microscópico. Se ha expandido la capacidad diagnóstica, incrementando de 8 Unidades de Diagnóstico de Malaria UDM instaladas en el año 1968 a 21 Unidades con las que actualmente el SENEPA cuenta y más de 70 unidades notificadoras; además aún siguen activos aproximadamente 700 colaboradores voluntarios. Un paso importante actuales la integración de las actividades con las Unidades de Salud Familiar, Puestos de Salud y las Unidades Epidemiológicas Regionales dependientes del MSPyBS con el SENEPA en la vigilancia epidemiológica en áreas vulnerables previniendo la posibilidad de la reintroducción y/o brotes de malaria. Este fortalecimiento que el Paraguay desarrolla desde el 2011, fueron enmarcadas por la OPS en el 2011, donde recomienda alcanzar ciertas metas en la estrategia y plan de acción sobre la malaria identificando componentes como prevención, vigilancia y detección temprana de la malaria; control integrado de vectores; diagnóstico y tratamiento de la malaria; promoción, comunicación y alianzas, y colaboración; fortalecimiento de los sistemas de salud; planificación estratégica, seguimiento y evaluación; investigaciones operativas; y fortalecimiento de la capacidad a nivel de país¹⁶.

En conclusión, la malaria como problema grave de salud pública en Paraguay, fue superada mediante la voluntad política, con la coordinación de autoridades de los distintos niveles estatales de salud, colaboración permanente de la Organización Panamericana de la Salud y la participación de la comunidad.

La vigilancia epidemiológica descansó fundamentalmente en las actividades que corresponden a la búsqueda de casos en forma activa y pasiva que constituyó el pilar para la obtención de buenos resultados. Se puede afirmar que los colaboradores voluntarios constituyeron la pieza fundamental en el engranaje de la vigilancia epidemiológica del SENEPA, con experiencias positivas logrando el éxito del programa en la lucha contra el paludismo, con la búsqueda y tratamiento de casos.

En cuanto a los Centros y Puestos Asistenciales de Salud, es fundamental apoyar el fortalecimiento de las Unidades Epidemiológicas Regionales de manera a asegurar la transferencia efectiva del programa, de las acciones de notificación y del manejo de los casos reportados, considerando la nueva etapa en la que se encuentra el país, visando a prevenir la reintroducción de la malaria en el Paraguay. Un desafío actual de salud pública es mantener este logro y garantizar la certificación de país libre de transmisión autóctona de malaria, especialmente ante la amenaza que significa la presencia de otros problemas en salud pública.

En resumen, la epidemiología actual de malaria en Paraguay se caracteriza por una situación de no transmisión autóctona (cero casos desde el 2012), pero con potencial riesgo de re introducción, atendiendo el creciente flujo migratorio con países endémicos y a la presencia de condicionantes para la transmisión, como por ejemplo la amplia distribución de especies vectores en el territorio nacional y el proceso recientemente iniciado de horizontalización de las acciones de vigilancia y atención al paciente, hacia los servicios de salud.