INTRODUCCIÓN

La isquemia mesentérica se define con mayor frecuencia como un complejo de síntomas que resultan de una oclusión crónica de los vasos mesentéricos que irrigan los intestinos. Esto lleva inicialmente al daño celular, muerte del tejido debido a la isquemia y más tarde a inflamación secundaria. En los casos no tratados, la isquemia mesentérica conduce a una necrosis intestinal potencialmente mortal¹.

Aunque la incidencia de isquemia mesentérica es relativamente baja (0,09-0,2% de todos los casos quirúrgicos agudos) siempre debe excluirse como diagnóstico diferencial por la elevada mortalidad reportada (50-80%)¹. La condición aumenta exponencialmente con la edad y no tiene predilección de género².

Las causas oclusivas de isquemia mesentérica aguda incluyen embolia de la arteria mesentérica (50% de los casos), trombosis de la arteria mesentérica (15-25%) y trombosis de la vena celíaca (5-15%). Las diversas causas y los síntomas clínicos inespecíficos dificultan el diagnóstico, lo que a menudo resulta en un diagnóstico tardío y una intervención terapéutica tardía. Representa un gran desafío clínico ya que no están claras las pautas para el manejo terapéutico de estos pacientes¹.

La isquemia mesentérica aguda constituye una urgencia abdominal, debido al escaso tiempo que transcurre desde la disminución del flujo vascular a las asas intestinales hasta la instauración de una necrosis intestinal irreversible³.

La presentación clínica habitual constituye el dolor abdominal, pudiendo alcanzar hasta el 94%. En los casos de la instauración brusca, en su forma precoz, podría acompañarse de vómitos (38%), diarreas (31%) y, en ocasiones, sangre en heces⁴.

No existen pruebas de laboratorio específicas para la enfermedad. Pueden aparecer la leucocitosis, elevación de los niveles séricos de lactato deshidrogenasa, amilasa sérica, creatinfosfocinasa, fosfatasa alcalina, y acidosis metabólica. Los estudios imagenológicos son los exámenes complementarios más útiles para el diagnóstico, entre ellos la angiografía y la tomografía computarizada multicorte con contraste venoso⁴.

El manejo implica la reanimación inicial (Fluidoterapia con cristaloides y hemoderivados), posterior a la cual la laparotomía debe ser realizada, seguida por la evaluación de todas las áreas del intestino necróticas a ser resecadas⁵.

El avance en el conocimiento de la fisiopatología, diagnóstico y tratamiento de la isquemia mesentérica aguda ha hecho posible salvar vidas y preservar la función intestinal de un mayor número de pacientes que sufren isquemia mesentérica, especialmente en centros altamente especializados⁶.

CASO CLÍNICO

Paciente de sexo masculino, 43 años, que ingresa al servicio por dolor abdominal de 18horas de evolución, de inicio brusco, gran intensidad, tipo puntada, que inicia en la región periumbilical para luego generalizarse. Acompaña al cuadro náuseas y vómitos de contenido alimentario, en varias oportunidades. Niega fiebre y otros síntomas. Como antecedente de valor, laparotomía por trauma penetrante de abdomen 6 años atrás.

Al examen físico el abdomen se presenta distendido, asimétrico a expensas de cicatriz mediana supraparainfraumbilical. Tenso, poco depresible, doloroso a la palpación profunda, con defensa muscular e irritación peritoneal perceptible en todos los cuadrantes. Se establece el diagnóstico de abdomen agudo quirúrgico de origen a determinar.

Se instala sonda nasogástrica, con salida de líquido intestinal de aspecto porráceo en escasa cantidad.

Paciente hemodinámicamente inestable, taquicárdico con tendencia a la hipotensión, se solicita control laboratorial que revela recuento leucocitario en rango con ligera neutrofilia (9900, 74%). Tomografía simple de abdomen evidencia asas delgadas edematizadas con niveles hidroaéreos y liquido libre en cavidad abdominal.

El paciente presenta dolor abdominal generalizado con defensa muscular e irritación peritoneal por lo que se decide laparotomía exploradora, constatándose isquemia aguda del mesenterio a nivel de asas delgadas, liquido serohemático en cavidad, asas delgadas necrosadas con zona de transición a 100cm del ángulo de Treitz (Figura 1)

Se realiza resección del yeyuno-íleon afecto, además de ileostomía con cierre del muñón distal, lavado y secado.

En el postoperatorio inmediato es trasladado a la unidad de cuidados intensivos, con hemodinamia inestable, intubado conectado a asistencia respiratoria mecánico, con soporte inotrópico [goteo de noradrenalina (NAD)]. Gasometría arterial reveló pH 7,17; PCO₂ 288; EB-14, HCO₃ ^- 13; Saturación de O2 100%. Con buena evolucion en el postoperatorio a las 72 horas es trasferido a sala.

El paciente en sala presentó evolución favorable, tras corrección del medio interno y antibioticoterapia cubriendo foco abdominal, egresa tras siete días de internación, en planes de seguimiento ambulatorio.

Figura 1. Imagen macroscópica de necrosis de asas delgadas. 

DISCUSIÓN

La isquemia mesentérica aguda debe sospecharse en pacientes con dolor abdominal agudo en quienes no hay un diagnóstico claro, particularmente cuando el dolor es desproporcionado con respecto a los hallazgos del examen físico⁷.

El diagnóstico precoz es vital para el tratamiento exitoso. Para la planificación del tratamiento, también es importante distinguir entre isquemia intestinal reversible y necrosis intestinal transmural no reversible⁸.

Es reconocido que la isquemia aguda del mesenterio se presenta predominantemente en pacientes cuya edad sea superior a la quinta década de la vida y con factores de riesgo, sin embargo, es un diagnóstico diferencial a tener en cuenta en pacientes con un abdomen agudo sin diagnóstico certero, y en los cuales no debemos demorar el manejo terapéutico ya que la supervivencia es inversamente proporcional a la precocidad diagnóstica.

El caso presentado refleja que la isquemia aguda del mesenterio si bien es rara en pacientes jóvenes, su curso inestable o con abdomen peritonítico implica la conducta quirúrgica inmediata mediante laparotomía, y ésta no debe retrasarse independientemente a su etiología.