INTRODUCCION

La reparación de la hernia inguinal es una de las operaciones más frecuentes en la práctica quirúrgica. Sin embargo, siempre puede constituir un dilema técnico para el cirujano, incluso para aquellos de más experiencia. Pueden encontrarse hallazgos inusuales, como el apéndice cecal parcial o completamente contenido en el saco herniario, inflamado o no, o que presenta otras complicaciones^1-2.

La presencia del apéndice vermiforme en el interior de un saco herniario inguinal se denomina hernia de Amyand. La incidencia de hernias inguinales conteniendo el apéndice vermiforme se sitúa en torno al 0,28-1%. Todavía es más infrecuente la presencia de apendicitis en el interior de una hernia inguinal, con una incidencia del 0,07-0,13%; y es excepcional realizar un diagnóstico preoperatorio³.

Históricamente Claudius Amyand describió en 1735 la presencia de un apéndice perforado dentro de un saco herniario inguinal incarcerado; y fue Rene Jacques Croissant de Garengeot quien describió en 1731 la primera intervención de una hernia crural conteniendo el apéndice no inflamado. La primera apendicitis en una hernia crural, algo todavía más infrecuente, fue intervenida por Hevin en 1785. Así el apéndice puede encontrarse en este tipo de hernias sin alteraciones, con distintos grados de apendicitis o de congestión por la incarceración, debiendo usarse el epónimo de hernia de Amyand para calificar un apéndice dentro de una hernia inguinal irreductible y de Garengeot para describir la incarceración del apéndice dentro de un saco femoral^4-5.

No existe un protocolo estándar para el manejo de este trastorno. Sin embargo Losanoff y Basson publicaro una guía para el manejo de la hernia de Amyand, que se resume en la Tabla 1 ^6). Factores como la presencia de un apéndice inflamado, contaminación del campo quirúrgico, edad del paciente y hallazgos anatómicos de los tejidos son determinantes importantes para una cirugía apropiada⁶.

Dado que estas hernias constituyen un diagnóstico histórico y que su confirmación en la mayoría de los casos se establece en el acto quirúrgico, se revisa la bibliografía sobre el tema con el objetivo de desarrollar un material de apoyo para los profesionales implicados en la atención de estas raras entidades quirúrgicas.

PRESENTACION DE CASO CLINICO

Varón de 70 años, que acude al servicio de urgencias por episodios de dolor en región inguinal en varias oportunidades, ultimo hace 5 días en región inguinal derecha, de inicio brusco tipo puntada moderada intensidad que irradia a región escrotal mismo lado, se exacerba con el esfuerzo físico y cede con el reposo. Además, se agrega tumoración en región escrotal de inicio insidioso, crecimiento lento y progresivo, niega sensación febril, detención de heces y gases, u otros síntomas acompañantes.

Refiere episodios similares desde hace 4 años aproximadamente. Al examen físico se constata en región escrotal derecha una tumoración de 6cm, no doloroso a la palpación con consistencia blanda elástica de bordes y limites difusos, no reductible.

La analítica sanguínea retorna sin parámetros alterados, la ecografía revela en el canal inguinal derecho protrusión del contenido abdominal (tejido adiposo con asas intestinales) tras maniobras de Valsalva, reductible parcialmente, por fuera de los vasos epigástricos inferiores a través de solución de continuidad de la pared de 21 mm de diámetro.

Con el diagnóstico de hernia inguinal indirecta derecha variedad escrotal L3P según clasificación EHS⁵, en el acto quirúrgico se constata un saco herniario de 8 cm que se procede a la disección, apertura del mismo se constata deslizamiento del ciego y del apéndice cecal sin signos inflamatorios, este último se encuentra fijo en el extremo del saco, se procede a la apendicectomía clásica y posteriormente hernioplastia inguinal por técnica de Liechtenstein, sin otro hallazgo patológico. El postoperatorio transcurrió sin incidentes.

El informe de anatomía patológica arrojaro: Saco herniario de pared fibroadiposa con sectores de hialinizacion. Se observa la pared muscular externa longitudinal e interna circular, con el área central ocupada por fibrosis y tejido adiposo. Esta estructura por su morfología es compatible con extremo distal de apéndice cecal con obliteración fibrosa luminal. Ausencia de atipias

Figura 1.  Panel A: se observa paciente con hernia inguinal derecha L3P según clasificación EHS. Panel B: posterior a la apendicetomía se observa la adherencia al saco. Panel C: apéndice cecal liberado del saco sin signos inflamatorios aparentes. 

Tabla 1.  Clasificación de Losanoff y Basson para el manejo de hernia de Amyand⁶  

Clasificación	Descripción	Tratamiento de la hernia
Tipo 1	Apéndice normal	Reducción del apéndice, o apendicectomia (en pacientes jóvenes). Hernioplastia con malla
Tipo 2	Apendicitis aguda sin peritonitis	Apedicectomía a través de la hernia. Reparación sin malla
Tipo 3	Apendicitis aguda con peritonitis	Apedicectomía por laparotomía. Reparación sin malla
Tipo 4	Apendicitis aguda asociada a otra patología abdominal	Apendicectomía. Realización de otros procedimientos según sea necesario. Reparación con o sin malla

DISCUSION

La hernia de Amyand se presenta habitualmente como una masa sensible, tensa e irreductible en región inguinal, acompañada de grados variables de dolor abdominal y vómitos. El hallazgo del apéndice cecal dentro del saco herniario en gran porcentaje es de forma casual y es de ahí donde se debe tomar la decisión correcta a cerca del tratamiento, basándose en parámetros clínicos, laboratoriales e imágenes y teniendo como respaldo la clasificación de Losanoff. En el presente caso se decidió la apendicectomía debido a las adherencias del apéndice al saco herniario.