INTRODUCCIÓN

La hipocalcemia post operatoria, es la complicación más frecuente de las tiroidectomías¹, algunas pueden ser leves y totalmente asintomáticas y otras manifestar fenómenos de bronco- espasmo, laringoespasmo, convulsiones y alteración del nivel de conciencia². Por lo general cuando hay una expresión clínica de hipocalcemia el valor de calcio en sangre será de 8,0 o estará por debajo de 8,0 mg/dL³.

El mecanismo de lesión más frecuente, es el daño directo a las glándulas paratiroides: bien sea por lesión del sistema de vascularización, por daño mecánico o por la escisión parcial o completa de las mismas de forma inadvertida o voluntaria⁴.

Debido a que, en una gran parte de casos, la hipocalcemia postoperatoria se resuelve en el primer mes tras cirugía, algunos autores optan por esperar hasta la 4-6a semana para establecer el diagnóstico de hipoparatiroidismo^5,6 que se puede clasificar según su tiempo de tratamiento en transitorio si se recupera en menos de 12 meses y permanente cuando ultrapasa este periodo⁶. La hipocalcemia producida por la falta de PTH, puede ser grave, y presentar síntomas de espasmo carpopedal, tetania, convulsiones, alargamiento del intervalo QT. También, la hipo- calcemia que siendo asintomática se presenta de forma aguda con niveles de calcio corregido menores o iguales a 7,5 mg/dL, lo que podría llevar a serias complicaciones si no se trata⁶.

El signo de Chvostek puede ser positivo en un 10% de pacientes normocalcémicos, y estar ausente en un 30% de pacien- tes hipocalcémicos, mientras que el signo de Trousseau es más sensible y específico, apareciendo en el 95% de los pacientes hipocalcémicos y en sólo un 1 % de los normocalcémicos⁷.

El diagnóstico se realiza con la analítica de sangre es la prueba diagnóstica que permite al especialista determinar si hay o no hipocalcemia. Se considera que existe hipocalcemia cuando la cantidad de calcio en sangre es inferior a 8,0 mg/dL. Sin embargo, debe ser corregido en función a la albumina, ya que los niveles de albúmina bajos pueden producir una hipocalcemia falsa (des- censos de 1 g/dl de albúmina disminuyen 0,8 mg/dL de calcio)⁸. El tratamiento de la hipocalcemia aguda (de rápida aparición), sintomática o con cifras de calcio muy bajas (por debajo de 7 mg/dL) consiste en la administración de calcio por vía intravenosa, que debe reponerse primero^5,8.

El tratamiento de la hipocalcemia crónica consiste en la administración de suplementos de calcio por vía oral y de vitamina D. El objetivo es mantener los valores de calcio en el límite bajo de la normalidad. Para ello se deben controlar los valores de calcio en sangre, primero semanalmente y, una vez estabilizados, cada 1-3 meses⁹.

El objetivo del presente trabajo fue identificar la incidencia de hipocalcemia transitoria en paciente operados de tiroidectomía total, en el Servicio de Cirugía General del Hospital Nacional de Itauguá durante el periodo entre enero de 2016 a diciembre de 2022.

MÉTODOS

Se realizó un estudio descriptivo, observacional, retrospectivo de corte transversal, con un muestreo no probabilístico de casos consecutivos de todos los pacientes sometidos a tiroidectomía total desde enero 2016 hasta diciembre 2022 en el Hospital Nacional de Itauguá. Se incluyeron aquellos pacientes con diagnósticos preoperatorio ecográfico TI-RADS (Thyroide Imaging Reporting and Data System) III y por punción y aspiración de aguja fina (PAAF) Bethesda III10 con buen control de perfil tiroideo, que contaban con control de calcio total a las 12 horas postoperatorias. Se consideró como hipocalcemia clínica aquellos que padecían síntomas de las misma, hipocalcemia laboratorial a aquellos pacientes con control post operatorio de calcio total inferior a 8 mg/dL. Se excluyeron pacientes con TIRADS IVa o superior, o con Bethesda IV o superior, también a los que necesitaron además de la tiroidectomía total algún otro procedimiento como vaciamiento ganglionar, aquellos con perfil tiroideo preoperatorio alterado, o con controles solo de calcio iónico postoperatorio. Se incluyeron 152 fichas de pacientes, de los cuales 11 no contaban con control de calcio total a las 12 horas, por lo que fueron desestimadas.

Los datos recabados fueron ordenados en Microsoft Excel® y se utilizaron tablas de frecuencia, porcentaje, medidas de dispersión (desviación estándar, DE).

Se respetaron los principios de bioética: la información obtenida fue analizada de forma confidencial. No se requirió consentimiento informado puesto que los datos fueron extraídos de los expedientes. No existió riesgo de maleficencia ni de discriminación. No existieron conflictos de interés comercial.

RESULTADOS

Del total de 141 fichas de pacientes post operados, en la distri- bución por sexo se encontró un 92% (130) de sexo femenino y el 8% (11) de sexo masculino. La edad promedio de pacientes so- metidos a tiroidectomía total fue de 55 años ± 5, con la siguiente distribución de grupos etarios: 16-29 años 6,4% (9 pacientes), de 30 a 39 años 14,1% (20), de 40 a 49 años 24,2 % (34), de 50 a 59 años 29,1 % (41), de 60 a 69 años 26,2 % (37). Ver Gráfico 1. De los 141 paciente sometidos a tiroidectomía total, todos tenían un diagnóstico preoperatorio ecográfico TI-RADS III y por PAAF Bethesda III, se encontró una incidencia de hipocalcemia laboratorial de 32,6% (46), considerando el valor de calcio total inferior a 8 mg/dL, sin embargo, solo el 19,1% (27) de los pacientes presentó hipocalcemia clínica, el 80,9% (114) restantes, permanecieron asintomáticos. Ver Tabla 1.

Todos los casos de hipocalcemia laboratorial recibieron tratamiento con calcio vía oral.

Gráfico 1.  Distribución de edad según grupo etario. n=141 

DISCUSIÓN

En nuestra serie obtuvimos una prevalencia del 92% (130) del sexo femenino. Cifra un poco más elevada que las menciona- das por Velázquez et al, que en un estudio multicéntrico de la Universidad Nacional de Asunción encontró una prevalencia de 85,7 % del sexo femenino en 1.913 pacientes sometidos a tiroidectomía¹¹.

La edad promedio obtenida fue de 55 años ± 5, cifra que difiere de la encontrada por Velázquez et al que estratifica la edad para tipos de cáncer, considerando para el cáncer papilar que es el más frecuente, 42 años ± 13¹¹. Esta edad también se encuentra elevada comparada con la muestra de Medina Ruiz et al que en el Instituto del Cáncer del Paraguay encontró una mediana de edad de 47 años¹². Estos resultados son más similares a los realizados en el año 2012 en el servicio de oncología quirúrgica del Hospital San Juan de Dios de Costa Rica, donde se incluye como factor de riesgo para hipoparatiroidismo post quirúrgico las variables demográficas edad y sexo, encontrando que el 85% corresponde al sexo femenino con una edad promedio de 50 años⁹.

La prevalencia de hipocalcemia laboratorial fue de 32,6% (46), dosada entre las 12 a 24 horas del postoperatorio; Franco Lopez et al en un estudio paralelo en el Hospital Nacional halló una incidencia de 55,4% de hipocalcemia postiroidectomia en 97 pacientes. Con 78,4 % de complicaciones globales post tiroidectomías este estudio no menciona que TI-RADS o Bethesda fueron incluidos¹³. Mientras que Medina Ruiz et al describe solo un 15,3% de hipocalcemia transitoria en tiroidectomías totales en pacientes con clasificación clínica de bocio Grado 2 y 3, don- de más de 80% fueron benignos¹¹. Barquero-Melchor el at, en México reportaron una tasa de hipocalcemia post tiroidectomía de 50%, considerando en su muestra pacientes que necesitaron de vaciamiento ganglionar⁹. Gac-E et al en Santiago de Chile obtuvieron cifras parecidas en 448 pacientes, donde encontraron también una tasa de 50% de hipocalcemia postoperatoria¹⁴. Esta diferencia podría explicarse por la población abarcada, en este estudio se incluyeron solo pacientes con TI-RADS III y Bethesda III, considerados de bajo potencial maligno, y lo cual solo requirió una tiroidectomia total, y no se incluyeron técnicas con vaciamiento ganglionar.

En un estudio realizado por González-Botas en 2013 en España en cirugía de tiroidectomía total, encontró hipocalcemia transitoria en 29,1%, donde la causa de la fue debida a un trauma o lesión inadvertida de la glándula paratiroidea⁷. Es una cifra parecida a nuestro estudio, la cual consideramos baja. La clínica no es la prueba más sensible para medir la hipocalcemia puesto que solo un 19,1% (27) manifestaron síntomas en el post operatorio, fenómeno también descrito por Gac-E et al en Chile que encontró una incidencia laboratorial de 42-50% con una manifestación clínica solo del 14,8-15%.14 En nuestra seria, el tratamiento en todos los casos fue inmediato y por vía oral con buena respuesta clínica. No certificamos cuadros de hipocalcemia grave.

Este reporte tiene sus limitaciones: solo se analizan las tiroidectomías totales por patologías probablemente benignas así que no se pueden generalizar los resultados; Por otro lado, es un diseño retrospectivo con seguimiento de menos de 30 días.

Se recomienda el seguimiento de pacientes a mediano y largo plazo, para describir la incidencia de hipocalcemia transitoria o permanente, además de un estudio longitudinal de casos y con- troles para relacionar las variables que determinan la aparición de hipocalcemia postoperatoria. Otro sesgo posible fue a falta de correlación con los informes de anatomía patológica.

CONCLUSIÓN

El sexo femenino es el más prevalente sometido a tiroidectomía, con una media de edad de 55 años. La prevalecía de la hipocalcemia laboratorial post tiroidectomía total por patologías benignas es del 32,6%, mientras que la de hipocalcemia clínica es de 19,1%. Todos los casos de hipocalcemia presentaron buena respuesta al tratamiento precoz vía oral.