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INTRODUCCIÓN
El tumor sólido pseudopapilar de páncreas es una de las neoplasias menos comunes dentro de los tumores exocrinos de esta glándula. Fue descrito por primera vez por Frantz en 1959 como un tumor papilar del páncreas. En 1996, la OMS la renombró como SPT dentro de la clasificación histológica internacional de tumores1.
Comprende sólo 0,2 a 2,7 % de todos los tumores del páncreas. Su etiología es incierta, se presenta en mujeres jóvenes entre 18 y 40 años de edad. La manifestación clínica es una masa abdominal de crecimiento lento sin dolor abdominal. Su localización preferente es la cola del páncreas, seguida del cuerpo2. Son de bajo potencial maligno, sin embargo, algunos casos pueden ser localmente agresivos e infiltrativos, con metástasis en el hígado, pulmón y piel3.
Las características imagenológicas del tumor de Frantz son componentes sólidos y quísticos, hemorragia intratumoral, cápsula fibrosa con cambios degenerativos, y en algunas ocasiones calcificaciones. Estas características hacen posible diferenciar a este tumor de otros tumores pancreáticos4. El patrón clásico histológico son células tumorales papilares compuestas de un tallo fibrovascular rodeado de varias capas de células epiteliales que contienen pequeños vasos sanguíneos formando así pseudopapilas5.
PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO
Paciente de sexo femenino de 41 años, consulta por dolor de 4 semanas de evolución, a nivel de epigastrio e hipocondrio derecho, de tipo pesadez, moderada intensidad, que irradia a región dorsal derecha. Refiere además decaimiento del estado general, náuseas y vómitos en varias oportunidades de contenido líquido; niega pérdida de peso, fiebre e ictericia. Como antecedente refiere episodios similares de dolor desde hace 14 años, que cedieron con analgésicos comunes, y colecistectomía convencional hace 7 años. Al examen físico el abdomen se presenta globuloso, asimétrico por cicatriz subcostal de Kocher y de Pfannestiel; blando, depresible, levemente doloroso a la palpación profunda en región periumbilical, donde se palpa una tumoración de 6 x 10 cm aproximadamente mal definida, cuyos bordes se pierden bajo el reborde costal, de consistencia solida elástica, con sonoridad pre tumoral, sin movimientos con la respiración, ni modificaciones con las maniobras de Valsalva.
Cabe destacar de los análisis laboratoriales solicitados: hemoglobina 13,3 g/dL, hematocrito: 39%, Glicemia: 262 mg/dL, Hb1Ac: 9,3%, Hepatograma Normal, alfafetoproteína: 1,26 ng/mL, CEA: 1,8 ng/mL, CA 15-3: 7 U/mL, CA 125: 13 U/mL.
El informe ecográfico cita: en proyección a cola de páncreas con extensión hacia el espacio esplenorrenal se visualiza una tumoración nodular sólida, hipoecogénica de borde regular que mide 72 x 76 mm con señal vascular periférica y central al Doppler color. Colédoco no dilatado.
La tomografía abdominal contrastada indique que en proyección de cuerpo y cola del páncreas existe una masa redondeada de contornos lobulados, con calcificaciones gruesas predominantemente periféricas que mide aproximadamente 11 x 8 x 7 cm; heterogénea, de aspecto quístico y áreas de mayor densidad, sin poder determinar la presencia de papilas interna. No presenta realce de contraste en fase arterial, en fase portal ni en tardía. No se observan adenopatías perilesionales (Figura 1). Y sugiere complementar con resonancia magnética para determinar mejor las características intraquísticas del tumor.
El informe de la resonancia magnética magnética expresa: a nivel de la cola pancreática una imagen de masa con forma ovalada, polilobulada, que mide 125mm de diámetro transversal, 84mm de diámetro antero posterior y 84mm de altura. Fino realce periférico irregular con áreas de captación de contraste irregulares intralesionales, que podría corresponder a pseudopapilas internas (Figura 2).
Figura 2. Resonancia magnética abdomen imagen masa redondeada de contornos lobulados, que mide aproximadamente 11 x 8 x 7 cm.
La operación realizada fue una pancreatectomía corporocaudal con esplenectomía por vía laparoscópica: se constató una tumoración de 12 x 8 x 8 cm ubicada en cuerpo y cola del páncreas, sin adenomegalias macroscópicas, con firme adherencia a la vena esplénica que impresiona trombosada, con un tiempo quirúrgico fue de 4 horas. (Figura 3)
Figura 3. Tumor de 12 x 8 x 8 cm ubicada en cuerpo y cola del páncreas, sin adenomegalias macroscópicas.
El informe de anatomía patológica refiere: tumor epitelial con células poligonales de tamaño medio con citoplasma eosinófilo, con núcleos centrales poco atípicos; se disponen en área sólidas o quísticas con hemorragia o con patrón pseudopapilar. Son positivas para vimentina en forma intensa y para CD56, marcan además zonas con B-catenina y en forma parcial con CD10. No se observa invasión vascular de la vena esplénica.
La paciente tuvo una evolución favorable en sus primeros días post operatorios, al quinto día presentó una fistula pancreática de bajo débito que fue tratada con hipernutrición y antibioticoterapia. Presentó un cierre espontáneo al décimo segundo día post operatorio, misma fecha de egreso de la paciente.
DISCUSIÓN
El tumor pseudopapilar de páncreas tiene la característica de ser de crecimiento lento.1 En el caso de esta paciente la tumoración no fue advertida en los estudios preoperatorios de una colecistectomía convencional previa hace 7 años. El tumor es de bajo potencial maligno, pero puede presentarse metástasis en un 15%, en pacientes con criterios clínicos de mal pronóstico que son: sexo masculino y edad avanzada.6 El tamaño no es un signo de mal pronóstico, en esta paciente pese al tamaño de 12 cm, se le propuso una cirugía de carácter curativo.
La cirugía propuesta fue una pancreatectomía corporocaudal. El abordaje fue videolaparoscópico, considerando la edad de la paciente y la ausencia de signos de mal pronóstico3. Macroscópicamente impresionaba compromiso de la vena esplénica por lo que fue realizada una esplenectomía conjunta, para disminuir el 15% de riesgo de metástasis mencionado previamente, la cual fue descartada por anatomía patológica2,6.
El abordaje laparoscópico es una vía segura en estos pacientes, ofrece márgenes oncológicos satisfactorios, mejora la evolución postoperatoria disminuyendo las complicaciones propias de las grandes incisiones abdominales y el tiempo quirúrgico no es elevado.
