INTRODUCCION

La incidencia del divertículo de Meckel en la población general, es aproximadamente del 1 al 2% y las manifestaciones clínicas aparecen en el 20% de los casos. El diagnóstico, en el 80% restante, es incidental y se hace por hallazgos quirúrgicos. Se reporta en aproximadamente el 2% de las autopsias^1,2. Es la anomalía congénita más frecuente del tracto gastrointestinal, constituida por el remanente de la porción proximal del conducto vitelino (onfalomesentérico)³. Puede permanecer asintomático o presentarse con varios signos y síntomas⁴. En adultos a menudo no se tiene en cuenta en el diagnóstico diferencial, por la falta de sospecha y la dificultad para su detección⁵. Las complicaciones más frecuentes son: sangrado, la obstrucción, perforación o la inflamación diverticular⁶. La oclusión intestinal por divertículo de Meckel, se reporta en niños mayores y en adultos⁷. Esta variedad oclusiva, en general, es infrecuente. Representa una serie amenaza, requiere para su diagnóstico un elevado índice de sospecha y exige al cirujano, la debida preparación para tratarla⁸. Estos elementos motivan la presentación del caso, con el objetivo de describir la presentación clínica y las características quirúrgicas de la oclusión intestinal mecánica por divertículo de Meckel en el adulto.

Presentación caso clínico

Paciente de sexo masculino de 30 años acudió al servicio de urgencias por dolor por crisis de 3 días de evolución, acompañado de distención abdominal, náuseas y vómitos en varias oportunidades, 24 horas antes de ingreso refiere detención de heces y gases, además refiere sensación febril en 2 oportunidades. Como antecedente quirúrgico cita una apendicectomía abierta hace 2 años. Al examen físico abdominal se constata asimétrico a expensas de cicatriz de McBurney, distendido, doloroso en fosa iliaca derecha, con defensa y dolor a la descompresión, ruidos hidroaéreos aumentados en número y con timbre metálico, al tacto rectal sin particularidades. En los estudios laboratoriales se constata leucocitosis de 18.000/µL, neutrofiia de 95%, hemoglobina 16,4mg/dL, hematocrito 47%. Se realiza una radiografía de abdomen donde se constata dilatación central de asas delgadas con múltiples niveles hidroaéreos. Se indica la laparotomía exploradora con diagnóstico de oclusión intestinal completa por probables bridas y adherencias.

En el acto quirúrgico, que se realiza por un abordaje supra-para-infraumbilical, se constata proceso plástico que involucra asas delgadas y epiplón, con adherencias al colon sigmoides, se realiza disección con maniobras romas y se constata una zona de transición a 140 cm de la válvula ileocecal y a 180 cm del asa fija, en el borde antimesentérico del asa delgada donde se evidencia un divertículo inflamado con centro necrótico y adherencias de fibrina (Figura 1). Se realiza resección de 10 cm de aproximadamente de asas delgadas con posterior anastomosis manual termino-terminal. (Figura 2)

Figura 1.  Divertículo inflamado con centro necrótico y adherencias de fibrina. 

Figura 2.  Anastomosis manual termino-terminal ileo-ileal. 

El estudio histológico informa segmento de intestino delgado con evaginación de la pared que muestra todos los componentes, revestida de epitelio intestinal, con proceso inflamatorio agudo necrotizante transmural que perfora la pared compatible con divertículo verdadero, diverticulitis aguda transmural con peritonitis.

El paciente en sala presento buena evolución, fue dado de alta en su quinto día de internación para seguimiento ambulatorio

Discusión

El divertículo de Meckel se presenta en el borde antimesentérico del íleon distal, a una distancia aproximada entre 30 y 60 cm de la válvula ileocecal, sin embargo, existen reportes de hasta 180 cm^1,2. Generalmente, se presenta de manera asintomática. Entre las complicaciones se encuentran: sangrado gastrointestinal por la presencia de tejido gástrico o pancreático ectópico; tumores intestinales, como los del estroma gastrointestinal obstrucción intestinal; perforación o inflamación diverticular^3,4.

La sintomatología obstructiva es la segunda forma más frecuente de presentación. Los mecanismos de la obstrucción son varios, como la invaginación, el vólvulo, la hernia interna, diverticulitis con adherencias, banda mesodiverticular, cuerpo extraño impactado en el divertículo o la inclusión del divertículo en un verdadero nudo formado entre el íleon y el sigmoides⁵. En el caso expuesto fue por diverticulitis con adherencias al colon sigmoides formando un plastrón. El diagnóstico muy rara vez es hecho en el preoperatorio y solo se puede establecer con certeza si el divertículo es visualizado en el sitio de la obstrucción⁶. Como el caso expuesto, en el cual se realizó el diagnostico de oclusión intestinal, sin embargo, no se sospechó de divertículo de Meckel como causa principal y el diagnostico fue realizado durante la cirugía. La dificultad con el diagnóstico preoperatorio no es solo el resultado de la superposición de síntomas con otras afecciones, se debe también a la dificultad de identificar el divertículo de Meckel en los estudios de imagen⁷. El tratamiento debe ser quirúrgico, mediante la resección del divertículo con un pequeño margen de seguridad⁸. En el caso expuesto, una sintomatología de una oclusión intestinal y en el acto quirúrgico al encontrar el divertículo de Meckel en una posición más alejada de lo habitual (140 cm de la válvula ileocecal) y en contacto con el colón sigmoides, fue necesario realizar la resección de 10 cm de asa delgada asegurando tejido intestinal indemne sin compromiso inflamatorio con posterior anastomosis íleon-ileal.

Concluimos que el divertículo de Meckel muestra variadas formas de presentación clínico- radiológicas, lo cual dificulta su diagnóstico y que la oclusión intestinal secundaria a la complicación de un divertículo de Meckel constituye una causa de síndrome oclusivo que se debe tener presente en la práctica quirúrgica y por lo tanto el cirujano general debe estar preparado para enfrentarla con conocimientos actualizados.