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INTRODUCCIÓN
La necrosis pancreática puede presentarse en el 10% de los pacientes con pancreatitis aguda y asocia una mortalidad del 15 al 20%.En la necrosis pancreática infectada confirmada los pacientes se benefician de un enfoque mínimamente invasivo que se centre en drenaje percútanlo y/o debridamiento endoscópico (Step up Approach). En casos seleccionados de pacientes sin falla multiorgánica se podría optar por tratamiento antibiótico y conservador. Presentamos un caso clínico de necrosis pancreática infectada donde se realizó tratamiento conservador.
CASO CLÍNICO
Paciente de 37 años de edad, sexo masculino, obeso. Consulta por epigastrálgia y síndrome neurovegetativo. Examen físico: Ictericia. Analítica: Bilirrubina total de 5,46mg/dl, bilirrubina directa de 3,28mg/dl. Amilasemia 3000 U/l. Ecografía abdominal: Litiasis vesicular múltiple, móvil, vía biliar y páncreas no evaluables por dolor. Tomografía computada: Páncreas edematoso. A las 72 horas: Persiste con epigastrálgia y presenta bilirrubina de 22mg/dl. Colangioresonancia: Vía biliar fina, pasaje de contraste a duodeno, no certifica vía biliar libre (Figura 1). Se realiza endoscopía y papilotomía extrayendo barro biliar y bilis turbia. Remisión parcial del dolor, reintegro de la vía oral, evolución tórpida. A los 21 días presenta epigastrálgia y fiebre, con leucocitos en ascenso. Tomografía computada presenta una colección necrótica localizada en la transcavidad de los epiplones, en el sector anterior de páncreas desde la cabeza hasta la cola, impresiona gas en su interior. Resonancia magnética evidencia colección necrótica de contenido heterogéneo (Figura 2). Se mantiene conducta expectante en base a tratamiento antibiótico con meropenem por 14 días, vía oral suspendida, nutriciónparenteral y correcto manejo del dolor. Parámetros humorales infecciosos en rangos de normalidad. Tomografía de control a las 6 semanas informa pequeña colección en cola de páncreas, posterior colecistectomía y colangiografía sin inconvenientes.
Figura 1: Colangioresonanacia. Se observa vía biliar intra y extrahepatica, pasaje de contraste a duodeno, no certifica vía biliar libre.
DISCUSIÓN
La necrosis pancreática infectada debe ser tratada en un enfoque multidisciplinario en conjunto con gastroenterólogo, cirujano, radiólogo intervencionista, intensivista, infectólogo y equipo nutricional². La patogenia de la infección es motivo de debate aunque se plantean múltiples vías, hematógena, biliar, enteral y translocación bacteriana.
La antibioticoterapia está indicada cuando se demuestre infección o cuando exista fuerte sospecha imagenológica (por ejemplo gas en colección necrótica) se debe indicar antibióticos con buena penetración pancreática a cargo de infectólogo². La nutrición vía oral debe de indicarse de inmediato siempre que no presente alteraciones gastrointestinales: mantiene la barrera de la mucosa intestinal y evita la translocación bacteriana, reduce las complicaciones infecciosas, insuficiencia orgánica y mortalidad². Cuando no es posible, puede realizarse enteral por sonda nasogástrica/yeyunal o parenteral total.
En necrosis pancreatica infectada el primer paso de tratamiento inicia con antibioticoterapia y drenaje percútanlo, retrasando la intervención quirúrgica. Presenta cómo desventaja mayor riesgo de fístula pancreatocutanea. Existe evidencia 1A para drenaje de inicial mininvasivo Wall off Necrosis, 1C para saber cuándo está indicado y el momento y 2C para la necrosis estéril².
El segundo escalón es la necrosectomía mínimamente invasivo pudiendo ser mediante endoscopia, videoendoscópico (Tecnica VARD) o laparoscópico.
El debridamiento pancreático debe de evitarse en el periodo temprano agudo (primeras 2 semanas ya que aumenta la morbimortalidad) debe de retrasarse a las 4 semanas¹.
La definición de gravedad de la pancreatitis tanto en fase aguda como temprana depende la insuficiencia orgánica. En un estudio de cohortes observacional prospectivo que analizo insuficiencia orgánica e infección, obtuvo un OR = 16,72, IC del 95%, 7,04-32,56, P <0,001, frente a necrosis pancreática OR = 1,73, IC del 95%, 1,14-2,98, P = 0,008, teniendo la falla multiorgánica mayor impacto en la mortalidad.
En nuestro paciente dada la situación clínica, hemodinámica estable y ausencia de falla orgánica, se mantuvo tratamiento médico en cuidados intermedios, se inicio el tratamiento antibiótico, nutrición enteral, reanimación con líquidos y control del dolor. Se observo mejoría clínica a las 24-48h. Destacamos que nuestro paciente nunca presentó falla orgánica motivo por el cual se opto por iniciar tratamiento antibiótico y mantener conducta expectante. La oportunidad de la colecistectomía en caso de la pancreatitis grave debe de realizarse luego de la 6ta semana o evidencia de resolución imagenológica³.
