INTRODUCCIÓN

La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) es una técnica endoscópica, utilizada para el diagnóstico y tratamiento de patologias biliopancreáticas¹. Está indicada en pacientes con ictericia colestásica, cuando los métodos de diagnóstico convencionales como la ecografía, tomografía computarizada con contraste, colangioresonancia magnética, y ecoencoendoscopia son insuficientes para establecer la causa.1 y como tratamiento de patologías como²:

También desempeña un rol paliativo en patologías neoplásicas irresecables de la vía biliar principal y páncreas. En donde permiten la colocación de prótesis, que mejoran la ictericia, producto de la estenosis por neoplasias irresecables³ Las complicaciones de la CPRE se pueden clasificar en directas e indirectas. Las complicaciones directas a su vez se pueden subdividir en precoces, como la pancreatitis aguda, la colangitis, la hemorragia postesfinterotomía y la perforación duodenal; y tardías como estenosis papilar postesfinterotomía, migración de prótesis o rotura de la misma⁴. Las complicaciones indirectas ocurren en órganos alejados del lugar donde se realiza la técnica y son fundamentalmente de tipo cardiopulmonar. En muchas ocasiones están relacionadas con los métodos de sedación empleados y el estado patológico previo del paciente^3,4.

La manipulación esfinteriana de la vía biliar produce edema de la papila y esto causa una obstrucción al flujo de salida del jugo pancreático, lo que origina una activación de enzimas proteolíticas intracelulares, y por consiguiente inflamación del páncreas. 5 La severidad de este se puede clasificar por los criterios de petrov⁶. El mismo mecanismo puede causar un aumento de la presión intracoledociana y estasis del flujo biliar, que facilita la proliferación bacteriana, contaminación y por ende colangitis ascendente⁵.

Sangrado, observado durante la esfinterotomía es común, pero por sí mismo no representa un resultado adverso para el paciente si no hay pérdida de sangre clínicamente significativa⁵.

En cuanto a las perforaciones es importante reconocerlas de forma precoz durante el acto endoscópico o en las primeras horas tras su realización ya que pueden manejarse de forma expectante y solo algunas van a necesitar intervención quirúrgica⁷.

En el servicio de Endoscopia del Hospital Nacional de Itauguá, se limitan las indicaciones de CPRE Terapéutica, según los criterios predictores de la American Society of Gastroenterolgy Endoscopic (ASGE) 2010 (ver Figura 1)⁸: El presente estudio tiene como objetivo conocer la incidencia de complicaciones de la CPRE en pacientes del Servicio de Endoscopia del Hospital Nacional de Itauguá, en el periodo de 2013-2017.

Figura 1.  Criterios predicadores de riesgo de coledocolitiasis de ASGO 2010. 

METODOLOGÍA

Se realizó un estudio descriptivo, observacional, retrospectivo de corte transversal. Se realizó un muestreo no probabilístico de casos consecutivos de todos los pacientes con diagnóstico de ictericia obstructiva de origen no neoplásico, que cumplían con los criterios predictivos de las ASGE 2010, para realización de una CPRE con fines diagnósticos y/o terapéuticos, por alta probabilidad de coledocolitiasis, en el Servicio de Endoscopia Digestiva del Hospital Nacional de Itauguá entre el año 2013 y 2017. Se seleccionaron a aquellos pacientes cuyas historias clínicas se encontraban completas para las variables necesarias en el estudio. Fueron incluidos 945 fichas de pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión del estudio. Las clasificaciones utilizadas para las complicaciones fueron: para pancreatitis aguda los criterios de severidad de Petrov 2013,6 para colangitis aguda los criterios de clasificación de Tokyo 2018,9 para las perforaciones la clasificación de Stapfer 2000¹⁰. Los datos recabados fueron ordenados en Microsoft Excel y Se utilizaron tablas de frecuencia (%), medidas de dispersión (DE) e Histogramas de Flujo.

Se respetaron los principios de Bioética: la información obtenida fue analizada de forma confidencial. Se utilizaron códigos para las fichas de cada paciente. No se requirió consentimiento informado puesto que los datos fueron extraídos de los expedientes. No existió riesgo de maleficencia ni de discriminación. No existieron conflictos de interés comercial.

RESULTADOS

De los 945 pacientes, la prevalencia por sexo fue de 41,9 % (396 pacientes) sexo masculino y el 58,1% (550) de sexo femenino. En cuanto a la procedencia 68,5% (648) eran de zona rural, y 31,5% (297) de zona urbana. En cuanto a la distribución por rango etario, 3,4% (32) se encontraban entre 15 y 24 años, 6,9 % (66) 25 a 34 años, 69,9 % (660) entre 35 a 44 años y 19,8% (187) mayor a 45 años, no se reportaron pacientes mayores de 60 años en nuestra serie (ver Tabla 1). La media de edad fue de 40 años con DE ± 3 años. De los 945 pacientes, se observaron complicaciones en el 5,3% (50) de los casos, no se registraron óbitos. Dentro de las complicaciones, la más frecuente fue la pancreatitis aguda 3,4 % (32 pacientes), seguidas de hemorragia 1% (9), colangitis aguda 0,4% (4) perforaciones 0,3% (3) y complicaciones indirectas en 0,2% (2) (Ver Tabla 2). De los 32 pacientes con pancreatitis aguda, se clasificaron según los criterios de Petrov 2013, la mayor parte de los pacientes desarrollaron pancreatitis aguda leve en un 71,9% (23) seguida de moderada 15,6 % (5) Grave 9,4 % (3) critico 3,1% (1). Todas se realizaron tomografía con contraste de control entre el cuarto y quinto día post CPRE, las pancreatitis leve recibieron un manejo conservador con analgésicos y fluidoterapia, las moderadas requirieron tratamiento antibiótico; a las pancreatitis graves se les realizo antibioticoterapia y drenaje percutáneo, y las clasificadas como critica necesitaron además de antibioticoterapia y drenaje percutáneo, internación en terapia, no se describieron óbitos. De los 9 pacientes con hemorragia, todas se trataron con adrenalina durante el procedimiento, con resolución espontánea en todos los casos, no se constató hemorragia tardía en nuestra serie. De los 4 pacientes con diagnóstico de colangitis aguda post procedimiento, el 75% (3) fueron leves y el 25% (1) restante fue moderada, la cual requirió colocación de un stent biliar, no se describieron casos de colangitis grave post CPRE, según la clasificación de Tokyo 2018. De los 3 pacientes con diagnóstico de perforación duodenal el 66,6% (2) fueron de tipo II y el 33,3 % (1) de tipo IV según la clasificación de Stapfer 2000. Ninguno requirió tratamiento quirúrgico, todas fueron de manejo conservador y no se reportaron óbitos en nuestra serie.

Tabla 3.  Clasificación de severidad según cada complicación descripta. 

DISCUSIÓN

Entre los pacientes sometidos a CPRE, en nuestra muestra, se encontró un predominio del sexo femenino del 58,1%, con una media de edad de 40 años ± 3 DE; datos semejantes fueron publicados por Gomez y cols, que encontraron una relación de mujer 2/1 hombre, con una media de edad un poco mayor de 49 años¹¹.

Olazábal y cols. su trabajo sobre complicaciones de la CPRE de urgencias digestivas donde el promedio de edad que con mayor frecuencia se realizó CPRE encontraron datos diferentes con una media de edad de 60 años y el sexo que predomino fue el femenino con el 64,9%.13 Esto se corresponde con lo reportado por la literatura mundial que indica que el sexo femenino es el más afectado por litiasis tanto vesicular como por cálculos secundarios en el colédoco, por ello tienen más riesgo de realizarse este procedimiento, con respecto a la edad sucede lo mismo con ligeras tendencias ascendentes en otros trabajos^1,3,5.

En el total de pacientes (n=945) se reportaron 5,2% (50) de complicaciones. porcentaje superior con respecto al estudio de García L. que presentó 4% de complicaciones¹³. Y parecido al de Gómez, R en Lima con 5,9% de complicaciones11. Sin embargo, superior al encontrado por Reyes y cols, en el Hospital regional de México del 2002-2011 en 1145 pacientes la incidencia de complicaciones fue del 2,1%¹⁴.

La complicación más frecuente en el total de pacientes fue la pancreatitis aguda en 3,4%. Datos similares a los publicados por Gonzalez y cols, en Guatemala, donde la pancreatitis post CPRE se presentó en 3,26%.15 y por Gómez R, con un total de 3.4% de pancreatitis aguda post CPRE.11 Nuestra cifra es superior comparando con Garcia y cols. en un estudio realizado sobre 11.497 pacientes en México a lo largo de 12 años donde presento 2.6% de pancreatitis aguda¹³.

Del total de pacientes que se complicaron con pancreatitis post CPRE el 71,9% presentaron pancreatitis leve cuyo manejo fue conservador con analgésicos y fluidoterapia. El 15,6% presentaron una pancreatitis moderada que requirió tratamiento antibiótico. El 9,4% de los pacientes presentaron una complicación grave que requirieron antibioticoterapia y drenaje percutáneo.

El 3,1% fue critica que requirió internación en terapia y no se describieron óbitos. Estos resultados difieren en proporción, de los publicados por Kochar e cols, que de entre 8.857 pacientes con pancreatitis post CPRE, encontraron 58,8% con pancreatitis leves con un manejo terapéutico similar, 34% moderada, con manejo antibiótico y 7,2% grave que requirieron de antibióticos (carbapenem) y drenaje percutáneo¹⁶.

El sangrado post papilotomía se produjo en 1% pacientes. Esta cifra es superior con relación a lo referido por Garcia y cols, donde se presentó hemorragia en el 0,3%¹⁶. Mientras que Olazábal y cols. reportaron 2% de sangrado en 114 procedimiento¹².

En cuanto al manejo todos los casos fueron clasificados como hemorragias leves, y se resolvieron con infiltración de adrenalina, en todos los casos requirieron una visión endoscópica de control. Este manejo es similar al que, describe F.J. Gallego-Rojo, realizado por la sociedad andaluza de patología digestiva que ante sangrados leves presentan conducta expectante y si persiste el sangrado realizan infiltración o esclerosis con adrenalina¹⁷.

La incidencia de colangitis registrada en nuestro estudio es de 0,4%, dato inferior a lo referido por Macías C, en su reporte de complicaciones en el hospital Italiano de Buenos Aires donde se presentó en 2 al 4% de las complicaciones¹⁸.

Del total de pacientes que se complicaron con colangitis post CPRE, la forma de presentación más común fue la colangitis leve en un 75% (3), que requirió tratamiento antibiótico esto obedece a las guías de Tokio 2018⁹. Cuando se presentó una colangitis moderada 25% (1) el manejo que requirió el paciente, fue colocación de un stent biliar. En nuestra serie no se encontró colangitis grave post colangiopancreatografía retrógrada endoscópica.

Las perforaciones (Open Windows) tuvieron una incidencia de 0,3% (3). La incidencia es baja comparada con la descripta por Retuerta J y cols. en el complejo Hospitalario de Navarra, España. Encontraron a lo largo de 2 años, 12 casos de perforaciones post CPRE, cifra bastante elevada19. Según la clasificación de Stapfer el 66,7% (2) de estas complicaciones fueron perforaciones papilares Stapfer Tipo II y el 33,3 % (1) restantes, perforaciones Stapfer Tipo IV, Todos requirieron manejo conservador con buena evolución clinica.10 Experiencia similar a la descrita por E. Perea del Pozo y cols que describieron una tasa de mortalidad del 9,4 % en las perforaciones tipo II sin tratamiento quirúrgico y 38% en las que si recibieron tratamiento quirúrgico²⁰.

Este reporte tiene sus limitaciones: el tamaño de la muestra comparado con otros estudios de la región, es muy pequeño, por lo que no se pueden generalizar los resultados; así también, no se consideraron pacientes con ictericia de etiología neoplásica o con sospecha de la misma, lo que podría aumentar más la incidencia de complicaciones. Por otra parte, es un diseño retrospectivo y de un solo centro. Tampoco se realizó un seguimiento de pacientes a mediano y largo plazo, para poder evaluar las complicaciones alejadas post CPRE, y la evolución de las complicaciones.

Se recomienda líneas de investigación diferentes, con enfoque longitudinal, y analítico para correlacionar mejor las variables y con una muestra mayor que permitan generalizar los resultados en la población.

CONCLUSIÓN

1. De las 945 CPRE realizadas en el Hospital Nacional de Itauguá durante los años 2013-2017 el sexo de mayor prevalencia para las complicaciones fue el femenino y la edad media de presentación fue de 40 años.

2. La incidencia de complicaciones precoces post CPRE es baja con 5,2%, siendo la pancreatitis aguda la más frecuente, 3,38%, seguido por la hemorragia 0,95%, la colangitis aguda 0,42% y la perforación 0,31%. La mayoría de las pancreatitis son leves. Las hemorragias durante el procedimiento son leves y de fácil control hemostático en su mayoría. Las colangitis post CPRE son de evolución leve en 75% de los casos. Las perforaciones son raras y en su mayoría no requieren tratamiento quirúrgico.

3. Ante la aparición de alguna complicación post CPRE el manejo conservador no quirúrgico con analgésicos, fluidoterapia, esclerosis, antibioticoterapia, no presenta tasas de óbitos.