INTRODUCCIÓN

La colecistectomía videolaparoscópica es uno de los procedi mientos quirúrgicos más comúnmente realizados globalmente y es el tratamiento de elección para el manejo de la litiasis vesicu lar sintomática¹. Aunque es un procedimiento muy común en los servicios de cirugía, la dificultad puede variar de un paciente a otro debido a factores como comorbilidades, variaciones ana tómicas o la presencia de un proceso inflamatorio importante en el intraoperatorio.

Actualmente el informe de la tasa de complicaciones de la colecistectomía laparoscópica es uniforme, es decir, no tiene en cuenta la complejidad del caso por lo que una cirugía de urgen cia dificultosa con múltiples adherencias con mayor probabili dad de complicaciones en el postoperatorio se codifica igual que una cirugía programada en un paciente sin comorbilidades, sin proceso inflamatorio importante y cuya duración estimada para su extracción podría ser de 30 minutos².

Varias escalas pre operatorias se han desarrollado en el afán de predecir resultados tanto intra- como postoperatorios, sin embargo, pocas de estas escalas tienen en cuenta diferencias anatómicas intraoperatorias^3-5, además no son muy utiliza das en la práctica diaria ya que son complejas, difíciles de recordar y no permiten comparaciones efectivas de los resultados.

Ante dichos problemas surge la escala de Parkland⁶⁾que es un sistema de calificación de cinco niveles basado en la anatomía y los cambios inflamatorios intraoperatorios fácil de implementar y altamente reproducible (Tabla 1), el rasgo característico de esta clasificación es que permite clasificar el nivel de gravedad con una visión inicial al iniciar la cirugía lo que resulta útil para cambiar la estrategia quirúrgica inicial intraoperatoria mente^7,8.

Nuestro objetivo es utilizar esta escala y aplicarla a los pacientes sometidos a colecistectomía videolaparoscópica en el Hospital de Clínicas durante el año 2021, teniendo en cuenta que muchos de los pacientes que acuden a nuestro servicio tie nen déficit de acceso a la atención en salud y falta de conoci miento de la enfermedad lo que conlleva a una consulta médica tardía, lo que a menudo conduce a una cirugía con mayor riesgo de complicaciones y conversión.

Creemos que, si se determina que esta escala basada en la anatomía de la vesícula biliar y el grado de inflamación es válida y confiable, permitirá comparaciones de resultados e informes de tasas de complicaciones más justos.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se realizó un estudio observacional descriptivo de corte trans versal, temporalmente retrospectivo, que busca aplicar la escala de Parkland en colecistectomías videolaparoscópicas realizadas en la I Cátedra y Servicio de Clínica Quirúrgica del Hospital de Clínicas durante el año 2021. Los criterios de inclusión fueron pacientes mayores de 18 años sometidos a colecistectomía videolaparoscópica de la I Catedra de Clínica Quirúrgica durante el año 2021, y los de exclusión fueron aquellas fichas cuyo estado de conservación hayan hecho imposible su lectura completa. La recolección de datos se realizó del Archivo General del Hospital de Clínicas, donde se solicitaron las fichas clínicas de todos los pacientes que cumplían con los criterios de inclusión, para luego descartar a las fichas que presentaban los de exclusión.

Las variables consideradas fueron el sexo, la edad, el IMC, las comorbilidades, las horas de evolución previas a la cirugía, el tipo de cirugía, antecedentes previos de pancreatitis aguda biliar (PAB) o ictericia, el recuento de glóbulos blancos, el porcentaje de neutrófilos, el perfil hepático, la clasificación de Parkland⁶, la cirugía realizada, la conversión a abierta, el tiempo quirúrgico, las complicaciones postquirúrgicas, la realización de colangiografía peroperatoria, el diagnóstico postoperatorio y el tiempo de internación.

Para el estudio de datos se utilizó el software estadístico SPSS 21® y para la confección de tablas Microsoft Excel 365®. En el análisis descriptivo, se utilizaron frecuencias absolutas, porcen tajes, medias, desviaciones estándar y medianas. Para evaluar la distribución de las variables cuantitativas, se utilizó la prueba de Kolgomorov-Smirnov, tomando como significativa una p menor a 0,05. Para la comparación de proporciones, se utilizó la prueba de Chi cuadrado y, para la comparación de rangos, la prueba U de Mann Whitney, en ambos casos se considero como significa tiva una p menor a 0,05.

Durante la realización de la casuística del presente estudio se respetaron en todo momento los principios de la bioética. El mecanismo por el cual se dieron las garantías para los pacientes se enumeran a continuación; el principio de Beneficencia se respetó al mostrar los resultados a las autoridades pertinentes, para la eventual toma decisiones; el principio de No Maleficencia, al no publicar ni exponer los resultados de manera nominal de cada participante, salvaguardando la confidencialidad de los datos presentes en la historia clínica de cada paciente; y el de Justicia, al dar a todos la misma oportunidad de participar, sin discriminar raza, sexo, religión o ideologías políticas.

Cabe mencionar que los pacientes cuyas fichas se emplearon para el trabajo, acudieron al hospital libre y voluntariamente, y se sometieron a los procedimientos quirúrgicos con el consentimiento correspondiente, como parte de su atención médica.

RESULTADOS

Se estudiaron un total de 267 pacientes a quienes se les realizó una colecistectomía video laparoscópica durante el año 2021 en la I Cátedra y Servicio de Clínica Quirúrgica del Hospital de Clí nicas de San Lorenzo.

Del total de pacientes, el 86,2% fueron de sexo femenino, con un promedio de edad general de 38,87 +/- 13,52 años, siendo la mediana 37 años. El índice de masa corporal promedio fue de 28,19 +/- 6,56 Kg/m2, siendo la mediana 26,25, y la media de evolución antes de la cirugía fue de 41,16 +/- 36,23 horas siendo la mediana 24 horas. El 68,05% de las cirugías fueron programa das, el 18,18% tenían antecedente de PAB y el 16,29% anteceden tes de ictericia obstructiva litiásica.

El 36,88% de los pacientes tenían al menos una comorbilidad, siendo las más frecuentes la hipertensión arterial y la obesi dad, que representan al 54,64% y al 47,42% respectivamente. En cuanto al recuento de los glóbulos blancos, vemos leucocitosis en el 24,5% y un porcentaje de neutrófilos mayor al 80% en el 13,86% de los casos. En el 9% se vio hiperbilirrubinemia, en el 10,9% hubo elevación de transaminasas y en el 15,27% elevación de la fosfatasa alcalina.

En cuanto a la clasificación de Parkland, vemos que el 29,59% presentó una clasificación de Grado I, el 37,83% Grado II, el 18,73% Grado III, el 10,49% Grado IV y el 3,37% Grado V (Tabla 2). La cirugía realizada fue colecistectomía videolaparoscópica total en el 95,13% de los casos, conversión a abierta en el 4,49% y una apertura y cierre en el 0,37%. Entre las principales causas de conversión podemos citar la falta de identificación de las estructuras del triángulo de Calot por adherencias firmes en 4 pacientes y adherencias inflamatorias firmes a otros órganos como el colon, el estómago y/o el duodeno en 3 pacientes.

El tiempo de cirugía promedio fue de 88,61 +/- 42,5 minutos, siendo la mediana 75 minutos. Se utilizó un drenaje de cavidad en el 6,79%, hubo complicaciones en el 3%, se realizó CPO en el 12,86%, el diagnóstico postoperatorio fue de Colecistitis Aguda en el 34,7%, y el tiempo de internación hasta el alta fue de 2,28 +/- 4,89 días, siendo la mediana de 1 día.

En cuanto a la comparación de variables, cabe mencionar que todas las variables cuantitativas presentaron una distribu ción no normal, por lo que se realizaron solo pruebas no paramétricas. No se observaron diferencias significativas en las distintas clasificaciones de Parkland con respecto a las propor ciones de sexo, ni de presencia de antecedentes de PAB, ni de elevación de transaminasas, ni de presencia de complicaciones (p>0,05). Tampoco se observaron diferencias entre los rangos de las distribuciones de la edad, ni de los días de evolución, ni del tiempo de internación (p>0,05) (Tabla 3).

Si se observaron diferencias significativas en las proporciones del tipo de cirugía en los grados de Parkland, observándose que a mayores grados aumenta la proporción de cirugías de urgencia (p<0,05). Lo mismo se observa en los antecedentes de ic tericia obstructiva litiásica, la hiperbilirrubinemia y la elevación de la fosfatasa alcalina, que aumenta sus proporciones a medida que aumenta el grado de Parkland (p<0,05) (Tabla 3).

En cuanto a las proporciones de utilización de drenaje de ca vidad, la conversión a abierta y el diagnóstico de colecistitis aguda, vemos que aumentan a mayores grados de Parkland (p<0,05) (Tabla 3).

Se observaron diferencias significativas en los rangos de IMC y el tiempo de cirugía con respecto a los grados de Parkland, viéndose mayores índices y mayor tiempo en los grados más ele vados (p<0,05) (Tabla 3).

Tabla 3.  Variables estudiadas estratificadas según la clasificación de Parkland. n=267 

DISCUSIÓN

La colecistectomía videolaparoscópica es uno de los procedi mientos quirúrgicos más comunes realizados en todo el mundo¹. Aunque, parece ser un procedimiento sencillo especialmente para los cirujanos principiantes, en muchas ocasiones es un procedimiento delicado y difícil incluso para los cirujanos más experimentados. La variabilidad anatómica y el proceso inflamatorio son factores que juegan un papel clave y están re lacionados a la necesidad de conversión y a los resultados de la cirugía⁶.

Varias escalas con factores de riesgo preoperatorios han sido descritas y validadas hasta la fecha, sin embargo, solo algunas escalas como la de Randhawa et al.⁹ han tenido en consideración factores intraoperatorios; sin embargo, estas escalas no son muy utilizadas en la práctica diaria debido a su complejidad; además no permiten comparaciones efectivas de los resultados¹⁰.

Las escalas que tienen en cuenta factores intraoperatorios tienen la ventaja de poder tomar la decisión instantánea de reali zar conversión a cirugía abierta o que la cirugía sea realizada por un cirujano más experimentado con el objetivo de disminuir el riesgo potencial de complicaciones intra y postoperatorias¹¹.

Considerando nuestros hallazgos observamos que la mayor cantidad de pacientes se agrupó dentro del Grado II de la Escala de Parkland lo que coincide con otros estudios^12,13) y la me nor proporción fue para los Grados IV y V hallazgos similares publicados por otros autores¹⁰. Creemos, sin embargo, que al aplicar esta escala se debe subclasificar entre cirugías progra madas y cirugías de urgencia, ya que en nuestro trabajo se ob servaron diferencias significativas en las proporciones del tipo de cirugía (programada o urgencia) con los grados de Parkland, observándose que a mayores grados aumenta la proporción de cirugías de urgencia.

Así también, constatamos un significativo aumento en el tiempo de cirugía, conversión a cirugía abierta, y utilización de drenajes de cavidad asociados a mayores grados de puntua ción en la escala. Del mismo modo, Madni et al.¹⁰ en su validación prospectiva demostraron un aumento en el tiempo de duración de la cirugía, dificultad de la misma y necesidad de colecistectomías subtotales, sin embargo, también encontraron asociación con mayor tiempo de estancia hospitalaria lo que no coincide con nuestro estudio. Esta diferencia se puede deber a que en nuestra serie de las complicaciones postoperatorias que tuvimos, las infecciones del sitio quirúrgico, fueron comprobadas en seguimiento por consultorio. No hubo reintervención por hemorragia, hubo un caso de lesión quirúrgica de vía biliar (Strasberg D) asociada a Grado V en la escala de Parkland, que fue diagnosticada en el intraoperatorio y solucionada; y hubo un caso nada más que requirió de reintervención por peritonitis biliar, los demás pacientes fueron dados de alta en su primer día postoperatorio con o sin antibióticos vía oral dependiendo del diagnóstico postoperatorio.

Baral et al.¹³ en un estudio reciente publicado utilizaron la escala de Parkland en una comunidad rural de un país en vías de desarrollo y encontraron un aumento significativo de conversión a colecistectomía abierta y duración de la cirugía lo que coincide con nuestro estudio, sin embargo, también encontraron asociación con fuga biliar postoperatoria con mayores grados de la escala de Parkland. En nuestra serie tuvimos solo un caso de fuga biliar postoperatoria diagnosticada, que requirió reintervención y fue un caso Grado I en la Escala de Parkland.

Lee et al¹² constataron que los grados de la escala de Parkland y los grados de severidad de la colecistitis aguda según la Clasificación de Tokyo¹⁴ se correlacionaron con significación estadística y concluyeron que la escala de Parkland es útil para determinar la severidad de la colecistitis aguda, y que los pacientes con grado IV o grado V de la escala de Parkland tienen un riesgo alto de colecistitis aguda moderada o severa. En nuestro estudio, si bien no utilizamos la clasificación de Tokyo, si se observaron diferencias significativas en las proporciones del tipo de cirugía en los grados de Parkland, observándose que a mayores grados aumenta la proporción de cirugías de urgencia y el diagnóstico de colecistitis aguda.

Entre las limitaciones de nuestro estudio podemos citar el tamaño de muestra reducido y que constituye un estudio unicéntrico. También podemos citar que no se cuenta con un seguimiento estricto a los pacientes luego del egreso. Aunque la escala de Parkland está compuesta por elementos razonables, no se han considerado algunos factores intraoperatorios como la fibrosis en la triángulo de Calot, causa principal de conversión a cirugía abierta en nuestra serie, o la presencia de fístulas, ambas, condiciones que dificultan la cirugía y podrían causar impacto en las complicaciones intra y postoperatorias. Si se incluyen estos factores a la escala creemos que permitirá una clasificación más precisa de la severidad intra operatoria.

Más estudios de validación junto con datos multicéntricos podrían delinear el potencial de la escala de Parkland y comprobar su fiabilidad y aplicabilidad globalmente.

CONCLUSIÓN

De 267 pacientes, el 86,2% fueron de sexo femenino, con un pro medio de edad general de 38,87 y un IMC de 28,19. El 68,05% de las cirugías fueron programadas. Las comorbilidades más frecuentes fueron hipertensión arterial (54,64%) y obesidad (47,42%).

La cirugía realizada fue colecistectomía videolaparoscópica to tal en el 95,13% de los casos, con una tasa de conversión del 4,49%.

Al aplicar la clasificación de Parkland, el grado más frecuen te fue el II con 101 pacientes. Los grados I y II representan más del 2/3 de los pacientes.

Al estratificar según los grados de la escala de Parkland, hu bieron diferencias significativas en las siguientes variables: IMC, tipo de cirugía (urgencia vs. programada), antecedente de icteri cia, hiperbilirrubinemia, fosfatasa alcalina auemtada, tiempo de cirugía, utilización de drenaje en cavidad, conversión a abierta y diagnóstico de colecistitis aguda en la pieza operatoria.

Todos los autores participaron en igual medida en la realización del presente estudio, y niegan conflicto de intereses.