INTRODUCCIÓN

La litiasis vesicular, también conocida como colelitiasis, es una condición que afecta aproximadamente entre el 10% y 30% de la población a nivel mundial. Es una condición en la cual hay presencia de litos compuestos por diferentes tipos de sales biliares dentro de la vesícula, estos cálculos pueden obstruir la vía biliar ocasionando inflamación de este órgano y de las vías biliares extra hepáticas. Se la considera una de las principales afecciones digestivas en la actualidad, aumentando su incidencia con la presencia de factores como la etnia, el género, la edad, el sobrepeso, la excesiva pérdida de peso en un corto periodo de tiempo, ciertas enfermedades, etc. Por lo tanto, suponemos que personas con diabetes mellitus tipo II padecen un mayor riesgo de sufrir litiasis vesicular al tener ciertos factores de riesgo en común como el sedentarismo, la dieta, entre otros^1,2.

Hay un número de factores de riesgo que contribuyen a la formación de cálculos biliares, entre los principales se encuentran:

Edad: un factor de riesgo muy importante para el desarrollo de cálculos. Estos son extremadamente raros en niños excepto cuando se presentan estados de hemolisis. Al contrario, la edad de 40 años parece ser el punto de corte entre la frecuencia de colecistectomías, por debajo de este punto se presentan con menor frecuencia y por encima del mismo se presentan con mayor frecuencia³.

Sexo: existe una mayor prevalencia de colelitiasis en mujeres de todos los grupos etarios. Un estudio demostró una ratio mujer-hombre de 2.9 por encima de la tercera década de vida, acortándose la diferencia en el cuarto y quinta década de vida.³

Embarazo: es un factor de riesgo importante para el desarrollo de cálculos de colesterol, aumentando la prevalencia con un mayor número de gestaciones^3,4.

Historia Familiar: la genética juega un papel importante en el desarrollo de colelitiasis, un estudio demostró que los cálculos se formaban hasta con dos veces más frecuencia en pacientes con antecedente familiar de colelitiasis que aquellos sin ese antecedente⁵.

Obesidad: es un factor de riesgo clásico para el desarrollo de cálculos de colesterol, aumentando este en mujeres obesas⁵.

Pérdida de peso repentina: el mecanismo bajo el cual esto ocurre no se entiende del todo. Se sospecha que en estos pacientes la bilis sufre cambios, incrementando la cantidad de mucina, promoviendo la nucleación del colesterol así mismo, estos pacientes tienden a ser más sintomáticos^5,6.

Diabetes mellitus: la diabetes parece estar asociada a un riesgo incrementado de cálculos biliares. Un estadio de casos y controles encontró que la diabetes estaba asociada con mayor frecuencia a la colelitiasis y otro estudio encontró que esta relación solo estuvo presente en mujeres⁶.

Estasis biliar: toda condición que aumente el estancamiento de la bilis en la vesícula aumentará la incidencia de colelitiasis. La vesícula absorbe agua de la bilis, por lo tanto, periodos prolongados de tiempo provocaran una absorción excesiva de agua, concentrando la bilis y promoviendo la formación. La nutrición parenteral es un ejemplo clásico⁶.

Anticonceptivos orales: la mayoría de los estudios sugieren una relación entre la terapia estrogénica y el aumento de la prevalencia de colelitiasis^6,7.

Fármacos: a parte del estrógeno, anticonceptivos orales y octreotide, otras drogas pueden promover la formación de cálculos biliares, como el clofibrato y la ceftriaxona⁷.

Otros factores: la falta de actividad física, la enfermedad de chron y los estados hemolíticos pueden aumentar la frecuencia con la que aparecen los cálculos en la vesícula^5,6,7.

Factores protectores: el uso de estatinas está asociado con un decremento en el riesgo de colelitiasis. Así como el consumo deficiente de vitamina C está asociado con mayor prevalencia de cálculos en modelos animales. Por otra parte, el consumo de café reduce el riesgo. Alimentos como proteínas vegetales, nueces, y grasas monosaturadas o poliinsaturadas inhiben la formación del colesterol necesario para la presencia de litos biliares⁷.

MATERIALES Y MÉTODOS

Estudio de tipo observacional, descriptivo, transversal, retrospectivo. Muestreo no probabilístico de casos consecutivos. Revisión de historias clínicas del servicio de Primera Cátedra de Clinica Quirurgica (ICCQ) Sala X del Hospital de Clínicas de la ciudad de San Lorenzo, Paraguay entre el periodo de 2015 al 2021.La serie incluyen 31 pacientes operados por colecistitis aguda calculosa (CAC) en el servicio, el 54,8% (17) de los pacientes es de sexo femenino y el 45,2% (14) de sexo masculino, la edad promedio fue de 59,84 años y con Índice de masa corporal (IMC) promedio de 28,63 (Tabla 1).

Criterio de inclusión

Se incluyeron aquellas fichas completas de pacientes con diagnóstico de colecistitis aguda calculosa en el servicio de la ICCQ del Hospital de Clínicas de la ciudad de San Lorenzo.

Variables

Procedencia.

Ocupación.

Cirugías previas.

Patología de base.

Antecedentes de ictericia obstructiva de etiología litiásica (IOL).

Antecedentes de pancreatitis aguda biliar (PAB).

Cuadro similar anterior.

Tratamiento previo sintomático.

Tratamiento previo con antibiótico.

Recuento de Glóbulos Blancos.

Recuento de Neutrofilos.

Recuento de Proteína C reactiva (PCR).

Recuento de perfil hepático.

Tipo de cirugía.

Diagnostico preoperatorio.

Vía de abordaje quirúrgica inicial.

Cirugía realizada.

Utilización de drenajes.

Realización de conlagiografía per operatoria (CPO).

Hallazgos intraoperatorios.

Complicaciones postoperatorias.

Días de internación.

RESULTADOS

Se estudiaron un total de 31 pacientes con Diabetes Mellitus Tipo II que tuvieron el diagnóstico de colecistitis aguda de la I Cátedra y Servicio de Clínica Quirúrgica durante el periodo de 2015 a 2021. El 54,8% fue de sexo femenino, la edad promedio fue de 59,84 +/- 10,24 años, la media de IMC fue 28,63 +/- 8,03 kg/m2, el 64,5% procede del departamento Central y el 45,2% se dedica a los Quehaceres domésticos. En cuanto a los antecedentes patológicos personales, vemos que los pacientes tuvieron un promedio de 0,55 +/- 0,83 cirugías, el 70,97% tiene Hipertensión arterial (HTA), el 25,81% tuvo una cesárea, el 16,13% una apendicectomía, el 12,9% tuvo antecedentes de ictericia obstructiva de etiología litiásica, el 9,68% tuvo una hernioplastia umbilical y el 6,45% tuvo antecedentes de pancreatitis aguda biliar (Tabla 1).

Entre los pacientes, vemos que el 64,5% tuvo episodios previos similares, el 35,5% tuvo un tratamiento previo sintomático y el 6,5% consumió antibióticos. El 64,5% presentó leucocitosis y el 56,7% tuvo neutrofilia, la media de PCR medida fue de 83,28 +/- 72,73 mg/l. En cuanto al perfil hepático, vemos que el 6,5% tuvo hiperbilirrubinemia, mismo porcentaje para la elevación de las transaminasas y el 12,9% tuvo alteración de la fosfatasa alcalina (Tabla 2).

En cuanto a las características de las patologías, vemos que el 80,6% fue intervenido quirúrgicamente de urgencias y el diagnóstico preoperatorio principal fue de CAC con el 77,4%. La principal vía de abordaje fue la abierta, con el 77,4%. Se realizó colecistectomía por cirugía video laparoscópica en 7 pacientes, de los cuales, 3 se convirtieron a cirugía abierta. Se realizó colecistectomía total en el 96,8%, se utilizó drenaje de cavidad en el 61,29%, drenaje transcístico en el 25,81% y se realizó CPO en el 22,58% (Tabla 3).

El principal hallazgo intraoperatorio fue una vesícula con características gangrenosas, representando el 41,9% de los casos. Se presentaron complicaciones en el 22,58%, siendo la principal neumonía intrahospitalaria (NIH). El promedio de días de internación fue de 5,32 +/- 2,73 días, siendo el 83,9% menos de una semana (Tabla 4).

DISCUSIÓN

Trabajos similares que figuran en la literatura y reportes internacionales reportaron resultados similares, en nuestra revisión se obtuvieron un 41,9% con diagnostico postoperatorio de CAC con vesícula de características gangrenosa, siendo similares a los encontrados por otros autores, en donde estos hacen referencia incluso que el aumento de leucocitos es directamente proporcional al hallazgo intraoperatorio^8-11. Coincidimos en el hallazgo que evidenciamos mayor cantidad de casos de pacientes fueron cirugías de urgencias con 80,6% de los casos en los cuales el 77,4% se encontraban con el diagnostico prequirúrgico de CAC¹².

Nuestra revisión coincide con la evidencia en cuanto al sexo que con mayor frecuencia fue el sexo femenino en las cuales estas pacientes realizaban trabajos de quehaceres domésticos, con un IMC promedio de 28,6 Kg/m² y una edad no muy avanzada, como edad media de nuestra investigación fue de 59,8 años, en las publicaciones recientes encontramos que la diabetes en la mayoría de los casos va de la mano con la obesidad y que la mayoría de las personas añosas que padecen de colecistitis aguda calculosa son gangrenosas^3,5,6,9,10.

El promedio de pacientes que padecieron de cuadro similar anterior concordamos con la literatura utilizada con los medios y características demográficas y socioeconómicas parecidas a las nuestras en un 64,5% que progresaron a una CAC^9-12.

En las nuevas actualizaciones de Guías en Tratamiento de Colecistitis aguda recomiendan la vía laparoscópica como preferencia, en nuestro trabajo el hallazgo encontrado es del 22,6% resuelto por esta vía y de estos el 42% requirió conversión a cirugía abierta por presentar colecistectomía dificultosa, esto difiere con la literatura indexada, se puede deber a que en nuestro servicio no tenemos disponibilidad de torres de laparoscopia a tiempo completo^11,14-18. Las demás cirugías se realizaron por técnica abierta, en todos los casos se realizó colecistectomía total (96,8%), excepto en una que se tuvo que realizar una colecistectomía parcial, como describen las literaturas que en caso de no poder continuar a la cirugía se debe realizar colecistectomía parcial^12,13.

En los pacientes diabéticos postoperado de una colecistectomía por una colecistitis aguda calculosa generalmente tiene una estadía hospitalaria un poco más prolongada, pero generalmente no pasa de una semana como es el caso de nuestro estudio que la mayoría de los pacientes requirieron un promedio de 5 días de internación. Los pacientes diabéticos al ser inmunocomprometidos son muy susceptibles a complicaciones post operatorias como la NIH e infecciones de la herida operatoria^19,20.

Los resultados encontrados impulsan a seguir por esta vía en beneficio de los pacientes en cuanto a seguridad en el diagnóstico y tratamiento de primera línea como es la laparoscópica.

Cabe mencionar que no se tuvo en cuenta el seguimiento postoperatorio ni se evaluaron los informes de anatomía patológica, lo que constituye una fuente de sesgo del presente estudio.

CONCLUSIÓN

El desafío actual siempre para el cirujano es realizar un diagnóstico preciso y conducta correcta para cada paciente, al ser un grupo limitado de pacientes con diabetes mellitus como patología de base y padecer colecistitis aguda calculosa debemos ofrecerles el tratamiento adecuado, conocer todas las opciones para la misma.

La mayoría de nuestros pacientes fue de sexo femenino, con comorbilidades aparte de la diabetes, presentaron varios episodios previos de colecistitis algunos con tratamiento previo, la gran mayoría presento CAC gangrenosa y en estos casos la principal vía de abordaje fue la cirugía abierta.

Se puede concluir a su vez, que el tiempo de estadía hospitalaria varía de acuerdo a la presencia o no de una CAC o piocolecisto, si presento o no complicaciones intra o post operatoria.