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INTRODUCCIÓN
El SARS-COV-2 virus causal del COVID-19, es una enfermedad multiorgnica primera vez reportada en diciembre del 2019 en la ciudad de Wuhan, China. (1) La presentación clínica es variada y las complicaciones pueden ser múltiples (2). Sin embargo, hay varias complicaciones que hasta el día de hoy se siguen estudiando. A continuación, presentamos un caso de un paciente con neumonía por SARS COV-2, no ventilado, que presento como complicación neumotórax bilateral y neumomediastino espontaneo.
CASO CLINICO
Varón de 86 años con antecedente de hisopado positivo para SARS-COV 2 dos semanas antes del ingreso con síntomas mínimos.
El paciente fue admitido a la unidad de cuidados intensivos por disnea y bajos niveles de saturación de O2, con el diagnostico de neumotórax bilateral y neumomediastino. La radiografía de tórax mostraba neumomediastino y neumotórax bilateral. En la tac de tórax simple se observaba neumomediastino desde la región cervical que se extendía hasta el tercio distal del esófago, además neumotórax bilateral ya observado en la radiografía. (Ver Figuras 1 y 2)
Figura 1. Neumotórax bilateral, además del neumomediastino presente. No se observa enfisema subcutáneo.
Se procedió a la instalación de drenaje pleural bilateral en aspiración continua. En el post operatorio inmediato se consiguió una saturación del 99%. En la radiografía de control, realizada 24 horas post colocación del drenajes pleurales, se constató buena re expansión de ambos campos pulmonares, persistía el neumomediastino, pero en disminución. También se observaban opacidades bilaterales. (Ver Figura 3)
El paciente continuo con mejoría en el aspecto respiratorio y al tercer día post procedimiento, presento fibrilación ventricular y fue al óbito.
DISCUSIÓN
Se define neumotórax como la presencia de aire en el espacio pleural y neumomediastino como la presencia de aire en el mediastino. Se menciona que la incidencia de neumotórax en COVID-19 es aproximadamente 1%4,5. También se describe como una complicación conocida del distress respiratorio agudo, principalmente relacionado al barotrauma por la ventilación mecánica. Sin embargo, el caso descripto presento un neumomediastino y neumotórax espontaneo con O2 a 15l/m por mascarilla con reservorio. Presento esta complicación en la fase tardía de enfermedad (20 días post PCR positivo).
El mecanismo de producción del neumotorax y el neumomediastino, aún no está claro. Se cree que es por la ruptura de los alveolos, debido a un aumento en la diferencia de presión entre el alveolo y el intersticio pulmonar.
En autopsias realizadas a pacientes con COVID-19 se constató la presencia de infiltrado alveolar difuso con exudado fibromixoide, que podría explicar la aparición espontánea de estos trastornos al causar un efecto de válvula cuando obstruyen los bronquiolos y producen cambios císticos en el parénquima6,7,8. Esto sugiere que los cambios císticos en el parénquima, especialmente en etapas tardías de la enfermedad, pueden sufrir rupturas espontaneas evolucionando a un neumotórax y/o neumomediastino, posterior a uso de mascarillas o cánulas de alto flujo.
Estas complicaciones se presentan más frecuentemente en pacientes de sexo masculino que tienen alguna comorbilidad y presenta una mortalidad del 60% aproximadamente9.
CONCLUSIÓN
El neumotórax y el neumomediastino son posibles complicaciones de la neumonía por COVID-19, que pueden empeorar la evolución de estos pacientes. Conocer el potencial desarrollo de estas complicaciones pueden servir para tratar de realizar el diagnóstico previo mediante radiografías de tórax, en las cuales puede pasar desapercibidos10.
