INTRODUCCIÓN

La Pancreatitis aguda (PA) en un proceso inflamatorio agudo, reversible, de afección multisistémica enfocada en la glándula pancreática y que puede comprometer estructuras vecinas por contigüidad e incluso desencadenar repercusión sistémica y afectación multiorgánica. Es una de las principales causas de complicaciones pancreáticas benignas en la evolución de la enfermedad⁴.

En vista de la gran utilidad de la vía endoscópica, en patologías que en el pasado eran de resorte quirúrgico, el cirujano debe tener en cuenta siempre esta opción para resolución de complicaciones, ya que alcanza alto porcentaje de éxito terapéutico (91%)³. En la mayoría de los casos, la región afecta, es la celda pancreática y el órgano mismo, que en el contexto de una pancreatitis aguda moderada-grave desarrolla complicaciones locales como necrosis pancreáticas y peri-pancreáticas; colecciones liquidas estériles que con el correr del tiempo pueden organizarse (Walled Off Necrosis o WON por siglas en inglés) y/o infectarse (necrosis infectadas/WON infectados); que como tratamiento, en ciertos casos, está indicado el drenaje mínimamente invasivo, lo que se conoce como secuencia de abordaje escalonada mínimamente invasiva (siglas en inglés: Step up Approach)⁴⁾⁽⁵.

Entre otras complicaciones, también existen casos de pseudo-quistes post-traumáticos, pseudo-quistes pancreáticos, cistoadenomas, colecciones retro-gástricas post operatorias, de mucho menor frecuencia, pero que también pueden ser tratadas por esta vía con porcentaje bajo de complicaciones.

El enfoque para la consolidación de esta investigación se basa en describir las complicaciones pancreáticas que fueron tratadas por vía endoscópica en el Hospital Nacional de Itauguá ya que es una opción terapéutica muy válida, de abordaje mínimo y alto porcentaje resolutivo de las complicaciones que presentan estos pacientes.

MATERIALES Y MÉTODOS

Se realizó un estudio descriptivo observacional, descriptivo, de corte transversal, retrospectivo. Recolección de datos: secundarias (estadísticas del servicio de Estadísticas del Hospital Nacional de Itauguá).

RESULTADOS

En el Hospital Nacional de Itauguá, en el periodo enero 2017 a junio 2019 se realizaron 41 casos de resolución endoscópica de complicaciones pancreáticas. La distribución de sexos, se vio en mayor cantidad en mujeres con un 56.09% (23/41) frente a varones con un 43.9 % (18/41). El promedio de edad obtenido en esta población fue de 48,5 años, con un rango etario entre 14 y 83 años.

En cuanto a las complicaciones pancreátias tratadas por vía endoscópica se constató que la mayoría correspondía a drenajes de walled off necrosis (WON) infectadas por pancreatitis agudas moderadas o graves, con 30 casos (73,17%); en segundo lugar se realizó drenaje de 10 casos (24,3%) de pseudoquistes pancreáticos, y un caso (2%) de pseudoquiste post traumático. (Grafico 1)

Gráfico 1. Complicaciones pancreáticas drenadas por vía endoscópica 

Los procedimientos realizados en estas patologías pancreáticas fueron agrupadas en 4 grupos: la más prevalente fue el drenaje endoscópico mediante el uso de stent de tipo “pig tail” en el 68.2% (28 casos), drenaje con catéteres asociado a lavados 12,1% (5 casos), drenaje asociado a necrosectomía endoscópica 9,75% (4 casos) y en 4 ocasiones fueron drenajes fallidos. (Grafico 2).

Gráfico 2: Procedimientos endoscópicos realizados. 

Se constataron complicaciones en un 19,5% (8/41) de los procedimientos, agrupado en las siguientes subcategorías: Sangrado (2), rotura de WON/pseudoquiste², drenajes fallidos², recidivas por migración². Un paciente óbito por sepsis generalizada, no relacionada al procedimiento, lo que muestra un 2,43% (1/41) de mortalidad.

La resolución de las complicaciones fue quirúrgicas de urgencias en el caso de sangrados, las fallas de los drenajes fueron tratadas con derivaciones cisto-gástricas (una por vía laparoscópica y una a cielo abierto), en las recidivas por migración de prótesis se recolocaron prótesis por vía endoscópica con buena evolución; y las roturas de pseudoquiste/won en un caso se realizó colocación de drenaje percutáneo y el otro de tratamiento quirúrgico. Todas las complicaciones obtuvieron resolución mediante los tratamientos realizados.

Como procedimiento resolutivo de las colecciones pancreáticas retro gástricas drenadas por endoscopia solamente, objetivamos un éxito global (Pseudoquistes y WON) en el 82,9% (34/41), asociado a cirugía y/o re intervención endoscópica se eleva a 90,2% (37) y se vio un fracaso en la técnica en 9,75%. (Ver Gráfico 3)

Gráfico 3 Tasas Resolutivas globales (drenajes de WON y pseudoquistes) 

En tasa resolutiva drenajes endoscópicos de pseudoquistes 90,9% (10 de 11 casos) y en cuanto a WON se obtuvo una tasa resolutiva de 83,3% (25 de 30 casos). Cabe mencionar que la resolución de los casos de WON, en 30% (9) se necesitó reintervenciones endoscópicas con lavados y necrosectomías. (Ver gráfico 4)

Gráfico 4.  Tasas resolutivas por patologías 

DISCUSIÓN

De las complicaciones pancreáticas estudiadas, la de mayor prevalencia a nivel mundial, según clasificaciones y definiciones actuales, concuerda con la de nuestra serie que fue el WON en el marco de la complicación local de una pancreatitis aguda moderada o grave. También, en cuanto a sexo y edad vemos comportamiento similar epidemiológico ya que nuestros resultados demuestran mayor prevalencia de mujeres con complicaciones debido a una alta prevalencia de pancreatitis aguda biliar en ese sexo y con una media de edades se halla en 48 años, que en la literatura internacional en la que la edad media se sitúa alrededor de los 55 años^2,6,7.

El drenaje endoscópico de colecciones pancreáticas es una de las intervenciones mínimamente invasivas del step up approach en el manejo de la pancreatitis aguda moderada y grave, siendo un procedimiento con buena tasa de efectividad de resolución y baja morbi-mortalidad^13-14. La mini-invasividad mediante el uso de catéteres o drenaje endoscópico reemplazó al drenaje quirúrgico clásico, en nuestro medio, también se han ido reemplazando con el correr del tiempo, y a pesar de no contar con estudios randomizados aun, se ven resultados prometedores y una franca disminución de morbimortalidad en el manejo de la PA.

En esta serie presentada, objetivamos una alta tasa resolutiva global (pseudoquistes y WON) mediante el drenaje endoscópico de aproximadamente 82% comparables con estudios mundiales de drenajes endoscópicos que muestran tasas resolutivas entre 80 y 90% en centros especializados de Japón, Suiza, México, Estados Unidos. Las tasas de resolución endoscópica de pseudoquistes frente al drenaje endoscópico WON, a nivel mundial son más elevadas, lo cual también se ve reflejada en nuestra serie (90,9 frente a 83,3%, respectivamente)⁸.

Mouli y col. agruparon ocho estudios retrospectivos (n = 324) sobre el tratamiento conservador para pacientes con necrosis pancreática infectada y encontraron que solo el 26% de ellos necesitaron una necrosectomía posterior. En cuatro estudios observacionales (n = 157) sobre el drenaje solo para la necrosis pancreática infectada, el 38% de los pacientes se sometieron a necrosectomía, lo que coincide con nuestra serie en la que 30% de los pacientes sometidos a drenaje endoscópicos de won, necesitaron necrosectomías¹⁵.

Aunque la necrosectomía endoscópica es efectiva y requiere un período de tratamiento relativamente corto, puede causar complicaciones graves, incluida la muerte. Según reportes de estudios previos a gran escala, se informó que las tasas de morbilidad y mortalidad eran entre 14-33% y 5.8-11%, respectivamente¹⁹, comparables con nuestra experiencia con 2,43% de mortalidad global en drenajes de complicaciones pancreáticas y 16,6% en drenajes endoscópicos de WON. Por lo tanto, la necrosectomía endoscópica debe considerarse solo después del fracaso del step up approach¹⁹.

CONCLUSIÓN

Las principales complicaciones pancreáticas tratadas por vía endoscópica en el hospital Nacional de Itauguá, Paraguay halladas en el periodo enero 2017 a junio 2019 fueron las “Walled off Necrosis” infectadas, pseudoquistes pancreáticos y pseudoquiste post traumáticos. La edad media de los pacientes estudiados fue 48 años y el sexo de mayor prevalencia fue el femenino.

Las principales indicaciones para llevar a cabo el drenaje endoscópico de las complicaciones pancreáticas son: colecciones sintomáticas (sobre todo por compresión por gran tamaño de colección/quiste), won complicadas con infección de localización retro gástrica o inaccesibles con drenajes por catéteres percutáneos. Sin embargo, está contraindicado en colecciones no encapsuladas en el marco de las primeras (1 a 4) semanas de enfermedad de una pancreatitis aguda moderada o grave, alejadas del tracto gastrointestinal (> 1 cm) y colecciones con pseudoaneurisma vascular.

Los drenajes endoscópicos realizados en nuestro centro se realizaron colocando stent tipo pig tail en un primer término, si así lo requiera el paciente se procede apertura con papilótomos en el área de abombamiento, dilataciones con balón y necrosectomías. La mayoría de los casos fueron resueltos con la colocación de stents, y solo el 30 % de los won precisaron lavados y necrosectomías.

Las complicaciones abarcaron un 19,5% de todos los casos, y fueron fallo por migración de stent, perforación de quistes y hemorragias. Con una mortalidad de 2,43% no relacionado al procedimiento sino a complicaciones de la patología. Lo que habla de una baja tasa de mortalidad y gran seguridad del procedimiento, también alcanzando altas tasas de resolución con mínima invasión al paciente, criterio que no deja de ser importante, debido a la complejidad y gravedad de los casos.