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INTRODUCCIÓN
En la actualidad, a pesar de los adelantos científicos, el cáncer del páncreas sigue siendo la quinta causa de muerte a nivel mundial, representando la decimotercera malignidad en frecuencia, la tercera en el tubo digestivo y se ha notado un incremento en los últimos años. El 70% de los pacientes llega al médico en fase de irresecabilidad, por metástasis o invasión local; por eso, solo del 10% al 20% son operados con intención curativa1.
La duodenopancreatectomía cefálica (DPC) consiste en la extirpación de la cabeza del páncreas, con el duodeno, la porción terminal del colédoco, la vesícula biliar, tercio distal del estómago, la primera asa yeyunal y los ganglios involucrados en el proceso, con restablecimiento del tránsito intestinal, biliar y pancreático2.
Es una de las intervenciones quirúrgicas más difíciles de realizar desde el punto de vista técnico. Requiere conocimientos anatómicos, destreza y experiencia. Esta técnica fue creada para el tratamiento del cáncer de la cabeza del páncreas y posteriormente se empleó además para otras afecciones de la misma, como la pancreatitis crónica, las lesiones duodenales y periampulares benignas y malignas, así como ocasionalmente traumas duodeno-pancreáticos severos3.
Aunque en la actualidad se han extendido algo sus indicaciones, sigue siendo bajo el índice de realización en los hospitales, lo que atenta contra la obtención de experiencia de los equipos quirúrgicos. La DPC desde sus inicios comenzó a tener modificaciones técnicas más o menos importantes, todas ellas motivadas por los resultados en la morbilidad y la mortalidad que entraña esa intervención.
En las décadas de los años 50 y 60 del siglo pasado, la morbilidad era del 50% y la mortalidad rebasaba el 20%. Hoy en día la mortalidad disminuyó hasta menos del 5% en centros especializados, pero la morbilidad postoperatoria se mantiene alta (entre un 30 a 50%). Cuando la intervención es por cáncer, la sobrevida a los cinco años se ubica entre uno y veinte por ciento, pero como promedio está entre dieciséis y dieciocho meses y una tasa global de supervivencia inferior al cuatro por ciento4-7.
En la disminución de la morbimortalidad postoperatoria, ha jugado un papel primordial la nutrición parenteral total y una adecuada selección de los pacientes, además algunos autores atribuyen también un papel importante en esta mejora al empleo de suturas mecánicas. El objetivo del trabajo es detallar la morbimortalidad de la DPC en el Hospital Nacional de Itauguá (HNI).
MATERIALES Y MÉTODOS
Se realizó una investigación de tipo observacional, descriptivo y retrospectivo en fichas de pacientes sometidos a DPC en el HNI, incluyendo fichas del periodo comprendido enero de 2017 a julio de 2019. Se excluyeron a las fichas incompletas y mal llenadas.
Se asoció a las variables en 4 grupos. En el primer grupo se incluyó características generales de los pacientes: edad, sexo motivo de consulta y comorbilidades; en el segundo grupo se incluyó características laboratoriales e imagenológicas de los pacientes; en el tercer grupo a las características anatomopatológicas del cáncer hallado; y en el último grupo la morbilidad (complicaciones) y mortalidad (óbitos) de los pacientes.
Para la recolección de los datos se confeccionó una base de datos electrónica mediante la herramienta Google Docs©, donde fueron cargados los datos. Se solicitó acceso a ellos a través de una solicitud a las autoridades pertinentes del HNI.
La información de los formularios fue exportada a un documento en el programa Microsoft Excel®, para su posterior análisis. El análisis se realizó con el paquete estadístico Epi Info™ v.7.1, las variables cuantitativas se analizaron mediante medidas de dispersión y tendencia central y las variables cualitativas mediante frecuencias y porcentajes.
En todo momento se respetó principios de autonomía, justicia, no maleficencia y beneficencia. Todos los datos fueron manejados de manera confidencial y codificados para su gestión discreta a razón de evitar que se pueda identificar a los pacientes. El protocolo fue aprobado por las instancias pertinentes para su desarrollo.
RESULTADOS
De 27 de las fichas de pacientes revisadas, el 52% corresponde al sexo femenino y la edad media fue de 63,7 años. El motivo de consulta más frecuente fue ictericia con 67% y la comorbilidad más frecuente fue hipertensión arterial. (Tabla 1)
Tabla 1: Características clínicas de los pacientes sometidos a DPC en el HNI. n=27
| Sexo | n | % |
|---|---|---|
| Masculino | 13 | 48% |
| Femenino | 14 | 52% |
| Edad | ||
| 34-44 | 3 | 11% |
| 45-55 | 5 | 19% |
| 56-66 | 8 | 30% |
| 67-77 | 11 | 41% |
| Motivo de consulta | ||
| Ictericia | 18 | 67% |
| Dolor en hipocondrio derecho | 7 | 26% |
| Pesadez | 2 | 7% |
| Comorbilidades | ||
| Hipertensión arterial | 8 | 30% |
| Diabetes mellitus | 4 | 15% |
| Hipotiroidismo | 1 | 4% |
| Obesidad | 1 | 4 % |
| Sin comorbilidades | 13 | 47% |
En cuanto a las características laboratoriales, 11 pacientes refirieron valores de entre 0-9 de bilirrubina total. La totalidad de los pacientes fue diagnosticado mediante tomografía axial computarizada, un 37% fue sometido a resonancia magnética un 52% a duodenoscopía. (Tabla 2)
Tabla 2: Características laboratoriales e imagenológicas de los pacientes sometidos a DPC en el HNI. n=27
| n | % | |
|---|---|---|
| Bilirrubina total | ||
| 0-9 | 11 | 41% |
| 10-12 | 5 | 19% |
| 13-15 | 3 | 11% |
| 16-18 | 2 | 7% |
| 19-21 | 4 | 15% |
| Más de 22 | 2 | 7% |
| Tomografía axial computarizada | ||
| Si | 27 | 100% |
| No | 0 | 0% |
| Resonancia magnética | ||
| Si | 10 | 37% |
| No | 17 | 63% |
| Duodenoscopía | ||
| Si | 14 | 52% |
| No | 13 | 48% |
Desde el punto de vista anatomopatológico el tumor más frecuente fue el adenocarcinoma de páncreas con un 44%, seguido del adenocarcinoma de la ampolla de Vater con 37%. (Tabla 3)
Tabla 3: Características anatomopatológicas de los pacientes sometidos a DPC en el HNI. n=27
| Tipo histológico | n | % |
|---|---|---|
| Adenocarcinoma de páncreas | 12 | 44% |
| Adenocarcinoma de la ampolla de Vater | 10 | 37% |
| Adenocarcinoma duodenal | 1 | 4% |
| Cistoadenoma seroso | 1 | 4% |
| Colangicarcinoma | 1 | 4% |
| Pancreatitis crónica | 1 | 4% |
| Tumor neuroendocrino | 1 | 4% |
La morbilidad tuvo como complicación más frecuente a la fístula, seguido de infección en el sitio quirúrgico y en cuanto a la mortalidad, aproximadamente 1 de cada 5 pacientes obitó. (Tabla 4)
DISCUSIÓN
La DPC es la técnica quirúrgica de elección para el tratamiento radical de las neoplasias ubicadas en el duodeno, regiónn periampular, confluente bilio-pancreático y cabeza del páncreas8-9. Según la literatura, la mortalidad actual tras DPC en centros especializados es del 2 al 5% gracias al desarrollo de la técnica quirúrgica, la mejora en el cuidado perioperatorio y la concentración de pacientes en centros de alto volumen10.
No obstante, el procedimiento sigue estando asociado a una elevada morbilidad, con cifras que alcanzan del 33 al 64%11. Así pues, la mayoría de los autores consideran la fístula de la anastomosis pancreática la principal causa de morbimortalidad tras DPC12-13.
En nuestra serie se ha intervenido quirúrgicamente un total de 27 pacientes. La mortalidad durante el postoperatorio ha sido del 18,5%. Observamos que esta cifra es superior a las publicadas en la literatura en centros de alto volumen, si bien es cierto que en un reciente ensayo clínico aleatorizado multicéntrico alemán llevado a cabo por Keck, Wellner y col. informan que las cifras de morbimortalidad parecen estar infraestimadas, incluso en centros de alto volumen14.
De nuestros pacientes estudiados, la complicación más frecuente fue la fístula pancreática que se manifestó en 17 pacientes (63%). Esta incidencia de fístula pancreática estaría próxima a la publicada en otros artículos15.
CONCLUSIÓN
La edad media de la intervención de DPC en el HNI fue de 63,7 años, con una leve predominancia del sexo femenino. En la mayoría de los pacientes el nivel de bilirrubina fue menos de 10 mg/dl.
El adenocarcinoma de páncreas se sitúa como la patología más frecuente, seguida por el adenocarcinoma de la ampolla de Vater. La mitad de los pacientes se complican con fístulas pancreáticas, la complicación más frecuente, seguida de la infección en el sitio quirúrgico. Aproximadamente 1 de cada 5 pacientes obitó.
