INTRODUCCION

La catarata u opacidad del cristalino es la principal causa de ceguera reversible¹. La prevalencia de ceguera bilateral en Paraguay en el 2011 fue del 1,0% (IC95%, 0,6-1,6%), siendo la catarata la principal causa de ceguera (43,8%)². Independientemente de las causas, la cirugía constituye hasta el momento el único tratamiento posible para mejorar la visión de los pacientes con catarata. La cirugía de catarata se practica mundialmente y es una de las más frecuentes de toda la medicina³.

Se han desarrollado múltiples técnicas para la extracción de la catarata; que han evolucionado de manera notable durante las últimas décadas, haciendo posible, disminuir el tamaño de la incisión, desde los 10 mm de la era intracapsular, hasta 7 mm en la cirugía extracapsular. Actualmente, los métodos más empleados para extracción de catarata son la extracción extracapsular de catarata (EEC) programada y la facoemulsificación (FACO); ambas permiten la colocación de un lente intraocular de cámara posterior³.

La facoemulsificación del cristalino es la técnica quirúrgica más segura y con mejores resultados para la cirugía de catarata en cirujanos oftalmólogos entrenados con las condiciones técnicas adecuadas. Además, se ha mejorado el pronóstico visual, al reducirse el tiempo requerido para la cicatrización en una incisión de menor tamaño y disminuir el riesgo de endoftalmitis⁴. La extracción manual de catarata con incisión pequeña (MSICS, del inglés manual small incisión cataract surgery) es una técnica de extracción extracapsular que se caracteriza por el bajo costo, permitiendo al cirujano realizar un alto número de cirugías, con baja tasa de complicaciones y resultados visuales satisfactorios equiparables a los de la facoemulsificación⁵.

El endotelio corneal es una monocapa de células hexagonales que cubre la superficie interna de la córnea y actúa como una barrera entre el estroma corneal y el humor acuoso, limitando el paso de agua y solutos desde la cámara anterior al interior del estroma, los cuales traspasan al endotelio debido a los gradientes osmótico y presión hidrostática. Con la edad, la densidad celular cambia, siendo el conteo celular endotelial normal al nacimiento de 3.000 a 5.000 células, disminuyendo en la segunda década de la vida hasta 2.600 células por mm², con un rango de pérdida de 0,5% por año, teniendo el límite mínimo estimado para mantener la transparencia en 700 células/mm² y la regeneración de estas es baja y disminuye con la edad. Tanto en la extracción extracapsular del cristalino como en la Facoemulsificación existe un daño endotelial debido fundamentalmente al roce endotelial de los fragmentos del cristalino o de este sobre todo cuando se realiza en cámara anterior próxima al endotelio, repercutiendo en el aumento de células no regenerativas como las células endoteliales⁶.

Hay pocos datos disponibles sobre la pérdida de células endoteliales y el astigmatismo inducido por la técnica de cirugía de cataratas de pequeña incisión. Wright et al⁷. reportaron una pérdida significativa de células endoteliales entre las personas con diabetes que se sometieron a la Técnica Blumenthal. Sin embargo, el Mininuc modificado que se utilizó en la serie informado por George et al⁸. no arrojó diferencias entre las tres técnicas evaluadas, cirugía manual de extracción de catarata, cirugía manual de pequeña incisión y facoemulsificación.

El objetivo del presente estudio es analizar el efecto de la técnica SICS y Facoemulsificación sobre el recuento de células endoteliales y la agudeza visual en pacientes sometidos a cirugía de cataratas en la Fundación entre abril y diciembre del año 2019 por un mismo cirujano.

METODOLOGÍA

Diseño: Estudio longitudinal, analítico. Los pacientes que ingresaron a los servicios de consultorio externo con diagnostico final de cataratas fueron operados por un solo cirujano experimentado con una de las dos técnicas, Faco o SICS, entre abril hasta diciembre del año 2019.

Población estudiada: Pacientes mayores de 40 años con diagnóstico de cataratas que fueron sometidos a cirugía por un cirujano experimentado por una de las dos técnicas, Faco o SICS, en la Clínica Central de la Fundación Visión entre abril a diciembre del año 2019.

Criterios de inclusión: Pacientes mayores de 40 años con diagnóstico de cataratas con refracción dentro de ± 5,0 dioptrías de equivalente esférico, AV no corregida mayor a 20/40, sin malformaciones del segmento anterior o posterior del ojo (que restrinja la agudeza visual a 20/40) y por un mismo cirujano con mucha experiencia en cualquiera de las dos técnicas.

Criterios de exclusión: Pacientes menores de 40 años, expedientes incompletos, pacientes con hipersensibilidad al agente farmacológico lidocaína, refracción mayor a ± 5,0 dioptrías de equivalente esférico y que abandonaron el seguimiento.

Variables:

Variable independiente: técnica quirúrgica, faco o SICS.

Variable dependiente: reducción del recuento de células endoteliales y mejoría de la agudeza visual.

Otras variables fueron: edad, sexo, lado de ojo, operado, agudeza visual prequirúrgico y postquirúrgico, recuento de células prequirúrgico y postquirúrgico por Microscopía Especular (ME). Patología sistémica asociada: documentada por el oftalmólogo en el diligenciamiento de la historia clínica inicial. Agudeza visual: documentada según tamizadores visuales utilizando cartillas de Snellen. En el pre operatorio se midió con el Agujero Estenopeico y en el postoperatorio con corrección óptica.

Asuntos estadísticos

Tamaño de la muestra: Para estimar el tamaño de la muestra se consideró un efecto estandarizado de 0,6. Para un alfa de 0,05 y beta 0,20, el número mínimo de ojos fue de 20 en cada grupo. Finalmente se incluyeron 50 ojos.

Gestión y análisis de datos: Los datos fueron introducidos en una planilla de cálculo en el programa Microsoft Excel y posteriormente analizados por el programa SPSS. Para determinar la diferencia en la reducción del contaje de células endoteliales pre y postquirúrgica entre las dos técnicas se aplicó la prueba t a un nivel de significancia de 0,05.

Asuntos éticos:

De acuerdo con Normas Científicas, Técnicas, y Administrativas para la Investigación en Salud, el presente estudio es de riesgo mínimo. Se mantendrá la confidencialidad de la identidad de los participantes del presente estudio. Este estudio no conlleva acciones de poca ética de acuerdo a la declaración de Helsinki.

RESULTADOS

Se incluyeron 50 pacientes con catarata entre 45 y 88 años de edad, con una media de la edad de 60,4 ± 10,3 años, el 60% era del sexo femenino. El lado derecho fue el ojo operado en el 66% de los casos, 30 pacientes fueron sometidos a cirugía de catarata por FACO y 20 por SICS. El recuento promedio de las células endoteliales en el preoperatorio fue 2399,7 ±377,7 y en el postoperatorio 2188,1 ±416,6, la reducción del recuento fue 211,6 ±242,0. El 12% de los pacientes presentó un recuento < 2000 células en el preoperatorio y en el post ascendió a 16% (Tabla 1).

No se observaron diferencias significativas entre las características demográficas o el lado de ojo operado de los pacientes sometidos a Faco o SICS, pero si hubo diferencia significativa en la agudeza visual prequirúrgica (p=0,0328). El 100% de los pacientes operados por SICS presentaron agudeza visual 20/100 o peor en comparación al 77% de los operados por Faco (Tabla 2).

En la Figura 1 se presenta el análisis de correlación de la edad con el recuento de células endoteliales. No se observó correlación entre estas variables.

En la Tabla 3 y Figura 2 se presentan los valores promedios con su desvío estándar de los recuentos de las células endoteliales de los pacientes, antes y después de la cirugía de cataratas comparando las dos técnicas (Faco y SICS). No se observaron diferencias significativas en los recuentos de las células endoteliales de los pacientes sometidos a Faco o SICS, tanto en el pre como en el post, pero si hubo diferencia significativa (p = 0,033) en la reducción promedio del recuento de las células endoteliales entre los pacientes operados por Faco (152,57 ±122,71) o por SICS (300,15 ± 338,08), así mismo en el porcentaje promedio de pérdida, 6,3%±4,9% para Faco y 12,5%±12,3% para SICS (p=0,018). La proporción de pacientes con menos de 2000 células fue de 6,7% antes de la cirugía, que se elevó al 23,3% en aquellos operados por Faco y en los operados por SICS de 20% subió a 35% pero la diferencia no fue significativa.

En el preoperatorio el 100% de los pacientes operados por SICS presentaron agudeza visual sin corrección 20/100 o peor en comparación al 77% de los operados por Faco. La diferencia fue significativa (p= 0,03). Figura 3.

En el post-operatorio el 83,3% de los pacientes operados por faco presentaron agudeza visual con corrección 20/30 o mejor en comparación al 70% de los operados por SICS. La diferencia no fue significativa (p= 0,3). Figura 4

En la Figura 5 se muestra la frecuencia de agudeza visual pre y post -operatoria en forma global. La pre -operatoria varió desde 20/30 hasta solo percepción de luz, y la post operatoria entre 20/20 a 20/60. La mayoría (88%) de los pacientes antes de la cirugía de catarata tenía una agudeza visual peor que 20/100; sin embargo, al comparar los resultados una vez operados, el 100% logra una AV mejor que 20/60.

En la Tabla 4 se puede observar la comparación de la agudeza visual en forma pareada de los pacientes antes y después de ser sometidos a cirugía de cataratas por Faco o SICS. Todos los pacientes mejoraron su visión independiente de la técnica utilizada.

En la Figura 6 se puede observar la comparación de la agudeza visual en forma pareada de los pacientes antes y después de ser sometidos a cirugía de cataratas discriminado por la técnica, Faco o SICS. No hubo diferencia significativa entre las dos técnicas en la mejoría de la agudeza visual.

DISCUSION

El estudio de las células endoteliales se hace cada día más necesario, ya que permite evaluar la pérdida celular en cada técnica quirúrgica empleada. Con el desarrollo y evolución de la cirugía de catarata los tiempos quirúrgicos se abrevian y, por tanto, se minimizan los riesgos celulares. En este estudio que compara la disminución del recuento de células endoteliales después de la cirugía de cataratas por dos técnicas quirúrgicas. Se incluyeron 50 pacientes entre 45 y 88 años de edad, con una edad media de 60,4 ± 10,3 años, con predominancia del sexo femenino (60%); 30 de ellos fueron sometidos a cirugía de catarata por FACO y 20 por SICS.

La microscopía especular se utiliza para realizar estudios corneales, especialmente de la capa más interna, el endotelio corneal, responsable de su transparencia. El estudio de las células endoteliales proporciona una importante información clínica sobre la función y la viabilidad corneal. En el presente estudio el recuento celular del endotelio corneal, antes y después de la intervención y la pérdida promedio de células debido a la misma, fue de 2399,7±377,7, 2188,1±416,6 y 211,6±242,0, respectivamente. Este resultado está en el rango de otros estudios. Así, Welch Ruiz et al, en Cuba encontraron que el promedio de pérdida de células endoteliales fue de 257 células en los pacientes operados por Faco.⁹ El Mininuc modificado que se utilizó en la serie informado por George et al.⁸ no arrojó diferencias entre las tres técnicas evaluadas, cirugía manual de extracción de catarata, cirugía manual de pequeña incisión y facoemulsificación.

En nuestro estudio el porcentaje de reducción del recuento de células por la cirugía fue de 8,8% en forma global, siendo significativamente mayor en los pacientes sometidos a SICS (12,5%) en comparación a los operados por Faco (6,3%). La pérdida celular endotelial varía entre 10 y 20 % en corneas normales. El porcentaje de pérdida celular luego de la cirugía de catarata varía ampliamente dependiendo de la experiencia del cirujano y la técnica quirúrgica empleada^8,9. En este estudio todas las cirugías fueron realizadas por el mismo cirujano y con amplia experiencia en ambas técnicas. No se presentaron complicaciones debido al procedimiento quirúrgico.

Hay estudios que indican que las densidades de células endoteliales son más bajas en pacientes con cataratas que en aquellos sin cataratas¹⁰. Inoue et al informaron una densidad media de células endoteliales en Japón de 2543 células / mm² en pacientes de 50 a 89 años¹¹. Praveen et al¹² informaron una densidad media de células endoteliales de 2242 células / mm² en una población similar en la India. Snelligen et al describieron una densidad media de células endoteliales de 2720 células / mm² en 1235 ojos de pacientes con cataratas de 40 a 75 años de 3 grupos étnicos diferentes en Asia (sur de la India, Bangladesh y Nepal)¹². En este estudio el recuento celular del endotelio corneal antes de la intervención fue 2399,7±377,7. La diferencia entre los resultados de este estudio y los citados en la literatura puede deberse en parte al rango de edad.

Se encontraron densidades de células endoteliales en riesgo (menos de 2000 células / mm2) en el 12% de los ojos de nuestra población, similar al 11% citado anteriormente en Paraguay,¹³. La proporción de pacientes con menos de 2000 células fue de 6,7% antes de la cirugía, que se elevó al 23,3% en aquellos operados por Faco y 20% subió a 35% en los operados por SICS, la diferencia no fue significativa. Welch Ruiz et al⁹ encontraron en su serie 1,58% de los pacientes con <2000 antes de la cirugía por faco que aumentó a 4,13% después de la intervención.

Se ha estimado que la densidad de células endoteliales disminuye a una tasa del 0,5% anual a partir del nacimiento, tasa que puede aumentar hasta el 2% después de la cirugía intraocular¹⁴. En este estudio no hemos encontrado correlación entre la edad y el recuento de células endoteliales, probablemente porque la mayoría de ellos eran mayores de 60 años.

La pérdida fisiológica de células endoteliales con la edad también puede acelerarse en respuesta a factores, como el síndrome de pseudoexfoliación, que pone en riesgo la función endotelial y la transparencia de la córnea tras la cirugía intraocular. Se ha informado una alta prevalencia de pseudoexfoliación en Paraguay, se estima que el 25% de los pacientes programados para cirugía la tienen, y Strohl et al¹⁵ encontraron que era una causa de glaucoma secundario en el 27% de los pacientes paraguayos con glaucoma).

Hay pocos datos disponibles sobre la pérdida de células endoteliales y el astigmatismo inducido por la técnica de cirugía de cataratas de pequeña incisión. Wright et al⁷. reportaron una cantidad significativa de células endoteliales pérdida entre las personas con diabetes que se sometieron a la Técnica Blumenthal.

La mayoría de los pacientes antes de la cirugía de catarata tenían una agudeza visual sin corrección de peor de 20/100; sin embargo, al comparar los resultados una vez operados, el 100% logra una AV con corrección de mejor que 20/60, siendo este el resultado ideal para cualquier técnica quirúrgica. Varias investigaciones realizadas mostraron que pacientes con una AVMV preoperatoria entre 0,3 y 0,4 alcanzaban un resultado visual posquirúrgico de 0,8 o más^{) (16,17}.

Normalmente, el costo de incluir la microscopía especular como parte de un examen preoperatorio de rutina no puede justificarse. Sin embargo, debido a la alta prevalencia de pseudoexfoliación en Paraguay, se sugiere que podría incluirse para cada paciente con signos de pseudoexfoliación en esta población. En Paraguay, su costo como parte de la atención preoperatoria es de aproximadamente U$S 5.

La densidad de las células endoteliales es considerada uno de los puntos importantes para mantener la transparencia corneal, ya que una significativa disminución del número de células endoteliales, combinado con un aumento en el pleomorfismo y polimegatismo, conduce a un estrés hipóxico con inhabilidad para mantener el estado de deshidratación corneal, afectando por tanto la transparencia de esta.

La SICS se caracteriza por el bajo costo, permitiendo al cirujano realizar un alto número de cirugías, con baja tasa de complicaciones y resultados visuales equiparables a los de la facoemulsificación. Ruit et al¹⁷ realizaron en Nepal un ensayo aleatorizado prospectivo para comparar facoemulsificación con LIO plegable con SICS manual con LIO PMMA rígido, en una microcirugía de extensión clínica oftalmológica (OMEC) en Nepal. Todos los pacientes que fueron incluidos en el estudio tenían cataratas avanzadas sin evidencia de otra enfermedad ocular. Los pacientes fueron asignados al azar para recibir facoemulsificación con LIO plegable o SICS manual con LIO PMMA rígido. Los pacientes fueron seguidos durante seis meses después de la cirugía. Ambas técnicas quirúrgicas lograron excelentes resultados quirúrgicos con bajas tasas de complicaciones. En el día 1 postoperatorio, los grupos tuvieron resultados comparables en la agudeza visual sin corregir (AVSC) (p= 0,185) y el grupo SICS tenía menos edema corneal (p= 0,0039). A los seis meses, el 89% de los pacientes con SICS tenían AVSC de 20/60 o mejor y el 98% tenía una agudeza visual mejor corregida (AVMC) de 20/60 o mejor frente al 85% de los pacientes con AVSC de 20/60 o mejor y el 98% de los pacientes con AVMC de 20/60 o mejor a los seis meses en el grupo de faco (p= 0,30). El tiempo quirúrgico para SICS fue mucho más corto que el de facoemulsificación (p <0,0001). Los autores concluyeron que tanto la facoemulsificación como la SICS, logró excelentes resultados visuales con pocas complicaciones. SICS es significativamente más rápido, menos costoso y menos dependiente de la tecnología que la facoemulsificación. SICS puede ser el procedimiento quirúrgico más apropiado para el tratamiento de cataratas avanzadas en países en desarrollo.

Los equipos de facoemulsificación son costosos de comprar y mantener, y a ellos se agregan relativamente los altos costos de los consumibles quirúrgicos. Las LIO plegables son prohibitivas para poblaciones pobres. El extenso entrenamiento quirúrgico que se requiere para la facoemulsificación no es realista en los sistemas de salud con grave escasez de Oftalmólogos. Finalmente, las cataratas duras que son típicas de poblaciones desatendidas hacen a la facoemulsificación significativamente más difícil, requiere más tiempo, y propenso a complicaciones¹⁷.

Varios centros han informado de un significativo éxito con alto volumen, baja tecnología, bajo costo, de la cirugía de catarata extracapsular con incisión pequeña sin suturas (SICS manual) ⁽¹⁸. Gogate et al¹⁸ informaron los resultados de seis semanas de una serie de 400 pacientes en los que SICS manual fue en comparación con la facoemulsificación. Ambos métodos quirúrgicos demostraron ser seguros y efectivos. Venkatesh et al¹⁹, realizaron un estudio retrospectivo en la red del Hospital Aravind del Ojo sobre la técnica SICS manual sin suturas cuando se realiza en un entorno de volumen extremadamente alto. Ellos revisaron los registros de aproximadamente 600 pacientes operados por tres cirujanos durante dos días seleccionados al azar. Antes de la operación, el 90% de los pacientes tenía una visión mejor o igual a 20/240. A pesar de un tiempo quirúrgico promedio de 3,75 minutos por caso, la tasa de complicaciones quirúrgicas fue baja, con menos de una tasa del 1% de pérdida de vítreo. Dentro de las seis semanas después de la operación, el 95% de los pacientes habían logrado una agudeza visual mejor corregida (AVMC) superior o igual a 20/60.

En hospitales escuela la SICS tiene sus ventajas no solo por el costo sino también porque en el periodo de aprendizaje, la faco presenta más descompensaciones de córneas, deben estar disponibles además del cirujano especialista en faco, un retinólogo y un médico preparado para realizar trasplante de córnea. Esto eleva el costo en instituciones de enseñanza y entrenamiento de faco, lo que no ocurre con la MSICS. En este estudio hemos mostrado a pesar de que la reducción del recuento de células endoteliales fue significativamente mayor por la técnica SICS, estuvo dentro del rango aceptable. En todos los caso hubo mejoría de la agudeza visual, por lo tanto para instituciones de enseñanza en países en desarrollo el MSICIS siguen constituyendo una buena opción para los pacientes y cirujanos.