INTRODUCCIÓN

El adenocarcinoma de intestino delgado representa el 2% de los tumores gastrointestinales (GI) y el 1% de las muertes por cáncer GI¹. El adenocarcinoma primario de intestino delgado es 40-60 veces menos frecuente que el de colon. Aparece en edades adultas, habitualmente entre los 50 y los 70 años, sin predominio de sexo. Entre los métodos auxiliares del diagnóstico para tumores del intestino delgado tránsito gastrointestinal tiene mayor valor en tumores distales. La TC aporta información útil en el estudio de extensión del tumor, pero su rendimiento es limitado en la valoración local del tumor. La capsuloendoscopia se describe como una técnica muy prometedora para el diagnóstico de tumores yeyunoileales. El tratamiento quirúrgico va a depender de la localización y la extensión del tumor. En el momento del diagnóstico la mayoría de tumores son invasivos y presentan metástasis ganglionares o a distancia, lo que se atribuye al retraso en el diagnóstico. La cirugía curativa en los tumores de duodeno distal, yeyuno e íleon consisten en resección intestinal segmentaria y linfadenectomía².

CASO

Masculino de 54 años, procedente de la ciudad de Capiatá, departamento Central del Paraguay, con IMC 26,25. No conocido portador de patologías de base, sin antecedentes quirúrgicos. Acude al servicio de urgencias derivado de otro servicio hospitalario, donde se realiza el diagnóstico de deshidratación severa, secundaria a vómitos persistentes, que no responden a la medicación. El mismo refiere al interrogatorio cuadro de 3 meses de evolución de náuseas y vómitos en varias oportunidades, que en los últimos 20 días se acompaña de disminución en la emisión de heces y gases, que se acompaña de pérdida de peso de 20 kg desde el inicio del cuadro. Niega sensación febril, dolor, ictericia, coluria, acolia, también niega cuadro similar anterior. Al ingreso se encuentra lucido, afebril, colaborador al examen físico, hipertenso (Pa:150/90), no taquicárdico (fc:74), eupneico. Al examen físico abdominal se constata un abdomen simétrico, distendido en epigastrio, sin circulación colateral, cicatriz umbilical central no evertida. A la palpación poco depresible, doloroso en forma difusa, sin defensa ni irritación, con timpanismo aumentado, los ruidos hidroaereos presentes y normales. Por sonda nasogástrica abundante debito Al tacto rectal se constata ampolla rectal dilatada ocupada por escasas heces normocoloreadas. Resto del examen físico sin particularidades.

Presenta laboratorio: Hb 12, gb 8750 (N 74%), u 43 cr 1,2 Na 136 K 38 Cl 99, bt 0,99, tp 113% alb 3,8. Presenta ecografía abdominal sin hallazgos de valor y una TAC sin contaste de abdomen y pelvis donde informa hallazgos sugerentes de oclusión intestinal a nivel del yeyuno proximal en relación con engrosamiento parietal irregular del mismo, que podría estar en relación con proceso neoproliferativo (Figura 1).

Figura 1: Imagen de TAC cc del tumor, se observa gran dilatación proximal y área de transición. 

Con los datos obtenidos se decide la intervención quirúrgica en el servicio de urgencias. Se decide realizar laparoscopia diagnostica, donde se constata tumoración de 2 cm de diámetro aproximadamente, estenosante, a nivel de asa yeyunal a 30 cm del ángulo de Treitz, con dilatación proximal al tumor (Figura 2).

Figura 2: Imagen in situ de tumor estenosante en yeyuno 

Se exterioriza segmento yeyunal por una minilap (Figura 3).Se realiza resección del segmento afecto con márgenes de 5 cm proximal y distal a la tumoración (Figura 4). Se realiza anastomosis con sutura mecánica lineal, de 60 mm latero-lateral yeyuno yeyunal. El paciente presenta buena evolución clínica y tiene alta al 6º día post operatorio.

Figura 3: Exteriorización del área afecta por incisión mínima supraumbilical.  

Figura 4: pieza operatoria resecada 

DISCUSIÓN

Cuando se piensa en el cáncer del tracto gastrointestinal (GI), los primeros pensamientos se dirigen a los cánceres del intestino grueso y el estómago, en lugar del intestino delgado, a pesar de que el intestino delgado contiene el 75% de la longitud del tracto alimentario, con 90% de su superficie mucosa³.

La neoplasia maligna del intestino delgado es una entidad de frecuencia con diagnóstico preoperatorio que sigue siendo difícil. Se requiere una intervención quirúrgica temprana con un alto índice de sospecha para mejorar la supervivencia⁴.

Se ha asociado a distintas enfermedades intestinales como la poliposis adenomatosa familiar, el síndrome de Lynch tipo II, la fibrosis quística, la úlcera péptica o el esprue celíaco, aunque la enfermedad de Crohn (EC) es el factor de riesgo más importante el adenocarcinoma de intestino delgado en la enfermedad de Chron es diferente del adenocarcinoma de novo. Surge de una inflamación ileal de larga data y es difícil de diagnosticar. El riesgo acumulado de adenocarcinoma de intestino delgado aumenta después de 10 años de EC y es probable que cause mortalidad prematura en pacientes con EC de inicio temprano⁵.

A diferencia del cáncer gástrico y del colon, que son susceptibles de biopsia endoscópica, el cáncer del intestino delgado distal al duodeno es relativamente inaccesible. Esta dificultad en la evaluación ha llevado a diagnósticos preoperatorios definitivas sólo 35-72% de las series reportada. La tomografía computarizada es un estudio complementario útil para evaluar el alcance de la enfermedad local y / o metastásica. Las características de CT del adenocarcinoma pueden incluir "estrechamiento anular con 'bordes sobresalientes' concéntricos o irregulares abruptos, una masa tumoral discreta o una lesión ulcerosa³.

En cuanto al tratamiento, Cuando se realiza un procedimiento quirúrgico definitivo antes de que aparezcan las metástasis en los ganglios linfáticos, la probabilidad de supervivencia a largo plazo del paciente mejora considerablemente⁶.

Los pronosticadores favorables incluyeron localización yeyunal, ausencia de metástasis ganglionares y un grado bien diferenciado⁷.