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INTRODUCCIÓN
Las hernias diafragmáticas representan el 8% de las malformaciones congénitas. La incidencia actual oscila entre 1,9 y 2,3 por cada 10.000 nacimientos. La hernia de Morgagni es infrecuente, constituyendo el 2% al 4% de todas las hernias diafragmáticas congénitas siendo de etiología parcialmente conocida1.
Generalmente es asintomática en el paciente adulto. En ocasiones puede presentar síntomas respiratorios, dolor torácico o síntomas gastrointestinales inespecíficos. Su diagnóstico generalmente es incidental mediante radiografía de tórax. Su confirmación se realiza mediante colon por enema o tomografiacomputada2.
El tratamiento es quirúrgico tanto en las formas asintomáticas como sintomáticas. El abordaje por vía torácica o abdominal puede ser videotoracoscópico o videolaparoscópico con o sin utilización de una malla3.
CASO CLÍNICO
Paciente de 67 años, sexo masculino que consultó por tos de larga data. En radiografía de tórax presenta imagen compatible con hernia diafragmática (Figura 1)
La tomografía computada toraco-abdominal informó migración de colon transverso hacia el tórax a través de defecto diafragmático anterior. Estudio contrastado de colon por enema certifica migración intra torácica de colon transverso (Figura 2)
Se decide la intervención quirúrgica electiva por abordaje laparoscópico abdominal.
Se realiza hernioplastia con malla de polipropileno y resección del saco herniario (Figura 3).
La paciente presenta buena evolución no presentando recidiva herniaría a los 3 años de seguimiento.
DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES
El tratamiento de la hernia de Morgagni es quirúrgico dado las probabilidades de complicaciones. El abordaje puede ser laparoscópico o laparotómico, siendo incierto los porcentajes de recurrencia con cada uno de ellos. Este último se prefiere frente a la presencia de complicaciones4.
En nuestro paciente optamos por el abordaje laparoscópico abdominal dado que existen trabajos que reportan igual incidencia de recurrencia con menos complicaciones postoperatorias y alta precoz5.
Existe controversia si el abordaje debe ser torácico o abdominal. Un abordaje transtorácico permite una mejor exposición herniaria en los defectos grandes con sospecha de adherencias a estructuras mediastínicas. Las desventajas incluyen la mayor morbimortalidad posoperatoria6.
La reparación simple con suturas no absorbibles en defectos pequeños, o el uso de mallas en defectos mayores son opciones válidas. El objetivo principal es lograr una reparación libre de tensión. En ocasiones la ausencia de borde anterior dificulta técnicamente el cierre. En este caso se propone la sutura intracorpórea del borde posterior a los músculos de la pared abdominal, o sutura extraabdominal del borde posterior hasta el espesor total de la pared abdominal7.
Los materiales compuestos de malla cubierta, han reducido la probabilidad de formación de fístulas y adherencias en el sector abdominal, aunque el riesgo persiste en el sector torácico. Algunos autores apoyan la idea de que, en el contexto de una hernia grande es la única opción de reparación si bien hay series que reportan la reparación con éxito sin el uso de mallas y sin recurrencia documentada8.
No existe un fuerte nivel de evidencia con respecto a táctica a realizar ya que no existen trabajos que comparen los resultados de la rafia o la plastia por lo cual pensamos que esto está sujeto a discusión.
La resección del saco es un procedimiento controvertido. Algunos autores reportan complicaciones como, neumopericardio, neumomediastino masivo, y lesiones pulmonares. Otros refieren que su resección puede disminuir el riesgo de recurrencia herniaria y formación de seroma. En general los cirujanos prefieren no resecar el saco ya que es escasa la evidencia a favor de una disminución en la recurrencia futura. La escisión del saco también presenta aun considerables controversias9.
