INTRODUCCIÓN

El carcinoma diferenciado es el tumor tiroideo más frecuente y en la mayoría de casos se asocia a un pronóstico favorable¹.Con la denominación de carcinoma diferenciado de tiroides se han incluido dos tipos tumorales con patogenia, biología y clínica bien distintas. La tendencia actual es a considerarlas entidades diferentes. Estos dos tumores son el carcinoma papilar (CP) y el folicular (CF), que, aunque similares, tienen pronóstico diferente. Así, el CF está más vascularizado y suele presentar una mayor tasa de invasión vascular y agresividad clínica².

La incidencia del CF está muy relacionada con el déficit de yodo, por lo que está disminuyendo con la suplementación de yodo. Aunque existen variaciones poblacionales importantes, se estima que su incidencia se sitúa sobre 1-2 casos por cada 100.000 mujeres/año, y sobre 0,4-0,5 casos por cada 100.000 hombres/año¹.

En forma muy interesante, una vez desarrollado, el cáncer diferenciado suele permanecer confinado a la glándula por largo tiempo, pero a medida que avanza la edad en la que se hace evidente la enfermedad clínica, se relaciona con mayor agresividad local y mayor capacidad metastásica.La agresividad local se manifiesta por extensión extratiroidea e infiltración de los tejidos adyacentes. El carcinoma folicular rara vez se asocia a metástasis ganglionares, pero son frecuentes las metástasis a distancia. Histológicamente se define por la demostración de invasión capsular y vascular, y a mayor invasión peor pronóstico: cuando sólo existe invasión capsular, 14% de los pacientes desarrolla metástasis a distancia; cuando sólo los vasos están invadidos, 27% desarrolla metástasis, cuando hay invasión capsular y vascular, 50%, y cuando los vasos capsulares, los vasos extratiroideos y los tejidos están invadidos, 75% desarrolla metástasis. También hay correlación con el tamaño del tumor; para los tumores de menos de 2 cm, 17% desarrolla metástasis, cuando son de 2 a 4 cm, 32%; de 4 a 6 cm, 29% y cuando el tumor es mayor de 6 cm, el 73% desarrolla metástasis².

Es más común la presentación del cáncer folicular con metástasis distantes respecto al cáncer papilar, cuando esto ocurre, predominan las metástasis óseas.Las metástasis óseas son generalmente lesiones múltiples y osteolíticas, localizadas en esqueleto axial, costillas, pelvis, huesos largos, esternón y base de cráneo. Hasta el 85% de los pacientes con metástasis óseas presentará dolor, inflamación o complicaciones ortopédicas.

Los objetivos del tratamiento con yodo radiactivo en los pacientes con metástasis a distancia son: curación, disminución de la tasa de recurrencia o paliativo. La cirugía debeser considerada una fase más de un tratamiento multidisciplinario si se quiere conseguir cifras de supervivencia elevadas³.

Respecto al pronóstico, los factoresque influyen son, por orden de importancia, la presencia de metástasis a distancia, la edad superior a 50 años, que empeora el pronóstico,el tamaño de la tumoración, lapresencia de invasión vascular o capsular masiva, el grado de diferenciación, la variedad histológica y la presencia de invasión linfática⁴.

PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO

Paciente de sexo masculino de 67 años, con antecedentes de fractura patológica de fémur izquierdo y tratamiento quirúrgico con mala evolución, acude a consulta por tumor en muslo izquierdo de gran tamaño, dolor e impotencia funcional. Se realiza radiografía del muslo afecto (Figura 1) donde se constató lesión lítica del fémur en su tercio medio. Se realiza toma de biopsia, la cual informa sobre carcinoma folicular de tiroides metastásico en fémur. El paciente niega tumor y/o dolor en cuello, así como niega síntomas compresivos, manifestaciones sistémicas de hiperfunción o hipofunción tiroidea. Al examen físico del cuello presenta tumoración en región central levemente hacia lado derecho, de forma redondeada, nodular múltiple, limites netos, de superficie lisa, de consistencia solida firme, móvil, sin latidos ni crepitación. No se palpan adenomegalias. TSH 0.104, T3 libre 4,61, T4 libre 0,28.

Figura 1. 

Se decidió realizar tiroidectomía total (Figura 2), donde se constató lóbulo derecho aumentado de tamaño. La anatomía patológica confirmo la histología compatible con carcinoma folicular sincrónico con microcarcinoma papilar multifocal. En cuanto a la lesión ósea se realizó osteosistesis del fémur. El paciente presenta buena evolución post quirúrgica, dándosele el alta en su primer día del post operatorio. Planes de continuar tratamiento con I131.

Figura 2. 

DISCUSIÓN

Nuestro caso muestra una presentación atípica del carcinoma de tiroides, que, si bien suele dar metástasis óseas por vía sanguínea, estas suelen ser tardías en su desarrollo. Algunas publicaciones señalan que los pacientes que debutaron con metástasis ósea se manifestaron en el hueso iliaco o como compresión espinal por metástasis, con historias de bocio de larga data. Nuestro paciente presentaba un bocio de larga evolución asintomático y sin controles previos.