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Cirugía paraguaya

versión On-line ISSN 2307-0420

Cir. parag. vol.43 no.3 Asunción dic. 2019

https://doi.org/10.18004/sopaci.2019.diciembre.19-23 

Artículo Original

Tiroidectomía con Neuromonitorización del nervio recurrente

Thyroidectomy with neuromonitorizationof the recurrent nerve

Rodrigo Adrian Rodríguez-Cubilla1 

1Universidad Nacional de Asunción, Facultad de Ciencias Médicas, Hospital de Clínicas, San Lorenzo Paraguay


RESUMEN

La neuromonitorización es un método innovador que se utiliza durante la tiroidectomía para ayudar a la localización del nervio laríngeo recurrente y a comprobar la función del mismo. Objetivos generales: Describir la experiencia en neuromonitorización del nervio laríngeo recurrente en tiroidectomías. Objetivos especificos: Describir los tiempos de la neuromonitorización. Describir los equipos utilizados para la neuromonitorización. Enunciar ventajas y desventajas del método.Evidenciar el rango etario de los pacientes en estudio.Determinar las patologías más frecuentes en los pacientes en estudio.Evidenciar el sexo prevalente de los pacientes estudiados. Determinar la técnica quirúrgica utilizada en los casos estudiados. Metodología: Diseño Estudio Observacional descriptivo de corte transversal. Población Enfocada: Pacientes operados de tiroidectomía con neuromonitorización del laríngeo recurrente en el periodo de junio a octubre del 2018 en 3 centros hospitalarios. Materiales y métodos: Se realizó búsqueda de artículos con las palabras “tiroidectomía”, “neuromonitorizacion”, “nervio laríngeo recurrente” en Pubmed (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed); en Cochrane Library (https://www.cochrane.org/); Scopus (https://www.scopus.com/home.uri); en google scholar (https://scholar.google.com/); cicco (http://www.cicco.org.py/) y Epistemonikos (www.epistemonikos.org). Historias clínicas de pacientes tiroidectomizados con utilización de neuromonitorización del nervio laríngeo recurrente de 3 hospitales. Programa microsoft WORD y Microsoft Excel. Muestreo No probabilístico de casos consecutivos. Variables de estudio: Edad, Sexo, Diagnostico, Identificación del nervio laríngeo, Cirugía realizada, Complicaciones pos operatorias. Conclusión: En la actualidad en el Paraguay aún existe escasa cantidad de casos de tiroidectomías con neuromonitorización del laríngeo recurrente, ya que es un método recién incorporado en nuestro medio, pero que hasta el momento presentó buenos resultados. La técnica de neuromonitorización inicia en el pre quirúrgico. Con la laringoscopia, preparación del equipo de neuromonitorización, la técnica anestésica y la posición adecuada del paciente y la neuromonitorización propiamente dicha. El equipo utilizado en nuestra experiencia es el MEDTRONIC NIM 3.0 que consta de un monitor, conectores, electrodos, tubo endotraqueal y pieza de mano.Las más importantes ventajas según el análisis es la ayuda en la identificación del nervio en casos de cirugías difíciles así como el control de la función nerviosa al concluir la cirugía. Como desventaja principal tenemos el costo elevado del equipo utilizado. Se evidencia que el rango etario de los pacientes estudiados es de 23 a 76 años. La patología más frecuente tratada con este método en nuestro estudio es cáncer papilar en un 50%(3), Bocio multinodular 16,6% (1), tiroiditis 16,6% (1), adenoma folicular 16,6% (1). El sexo prevalente fue el femenino. 100% de los casos. Se realizó tiroidectomía total en 5 casos sobre 6. Y en un caso lobectomía más istmectomia.

Palabras clave: Tiroidectomia; neuromonitorizacion; nervio laríngeo recurrente

ABSTRACT

Neuromonitoring is an innovative method that is used during thyroidectomy to help localize the recurrent laryngeal nerve and its function. General objectives: To describe the experience in neuromonitoring of the recurrent laryngeal nerve in thyroidectomies. Specific objectives: Describe the times of neuromonitoring. Describe the equipment used for neuromonitoring. State advantages and disadvantages of the method. Evidence the age range of patients in the study. Determine the most frequent pathologies in the patients in the study. Evidence the prevalent sex of the patients studied. Determine the surgical technique classified in the cases studied. - Methodology: Design Observational cross-sectional observational study. Focused population: Patients operated on for thyroidectomy with recurrent laryngeal neuromonitoring in the period from June to October 2018 in 3 hospital centers. Materials and methods: An article search was done with the words "thyroidectomy", "neuromonitoring", "recurrent laryngeal nerve" in Pubmed (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed); in the Cochrane Library (https://www.cochrane.org/); Scopus (https://www.scopus.com/home.uri); in google scholar (https://scholar.google.com/); cicco (http://www.cicco.org.py/) and Epistemonikos (www.epistemonikos.org).Clinical histories of thyroidectomized patients with use of neuromonitoring of the recurrent laryngeal nerve of 3 hospitals.Microsoft Word and Microsoft Excel program.Non-probabilistic sampling of consecutive cases. Study variables: Age, Sex, Diagnosis, Identification of the laryngeal nerve, Surgery performed, Postoperative complications. Conclusion: Currently, in Paraguay there is still a small number of cases of thyroidectomy with neuromonitoring of the recurrent laryngeal, since it is a method recently incorporated in our environment, but so far, good results. The technique of neuromonitoring begins in the pre-surgical. With the laryngoscopy, the preparation of the neuromonitoring equipment, the anesthetic technique and the appropriate position of the patient and the neuromonitoring itself. The use of our experience is the MEDTRONIC NIM 3.0 that consists of a monitor, connectors, electrodes, endotracheal tube and hand piece. The most important advantages are based on the analysis is the help in the identification of nerves in cases of surgeries, as well as the control of nerve function at the conclusion of surgery. As a main disadvantage we have the high cost of the equipment used. The evidence of the age range of the patients studied is from 23 to 76 years. The most frequent pathology treated with this method in our study is papillary cancer in 50% (3), multinodular goiter 16.6% (1), thyroiditis 16.6% (1), follicular adenoma 16.6% (1). The prevalent sex was the feminine one. 100% of the cases. Total thyroidectomy was performed in 5 cases over 6. And in one case lobectomy plus istmectomy.

Keywords: Thyroidectomy; neuromonitoring; recurrent laryngeal nerve

INTRODUCCION

La neuromonitorización es un método innovador que se utiliza durante la tiroidectomía para ayudar a la localización del nervio laríngeo recurrente y a comprobar la función del mismo.

Este trabajo nos parece de mucha relevancia ya que nos ayuda a conocer un nuevo método, implementado desde este año en nuestro país, y conocer los primeros casos realizados.

La tiroidectomía es la cirugía cervical más frecuente. Se estima que en Estados Unidos se practican 35.000 tiroidectomías anuales, mientras que en Alemania se hacen 90.000. El dato en Latinoamérica es desconocido1.

El continuo avance de la medicina ha llevado a un mayor conocimiento de las diferentes patologías y ha permitido el desarrollo de técnicas quirúrgicas mas refinadas. En el caso de la cirugía de la glándula tiroides, dado que prácticamente ha desaparecido la mortalidad (1%) siendo nula en algunas series, actualmente la morbilidad es la mayor preocupación del cirujano2.

La incidencia de complicaciones en cirugía tiroidea es baja pero con consecuencias potencialmente graves. Algunos factores se consideran de riesgo mayor como son el cáncer tiroideo, el hipertiroidismo, la enfermedad de Graves-Bassedow, el bocio subesternal o la radioterapia cervical previa. Otros factores asociados son la comorbilidad, la experiencia del cirujano y las técnicas de hemostasia empleadas3.

Existen diversas complicaciones postoperatorias que pueden ser de poca importancia como el edema de la piel, mientras otras como la hemorragia, la obstrucción respiratoria, la parálisis de los nervios recurrentes, la insuficiencia paratiroidea y problemas derivados de la incisión pueden poner en riesgo la calidad de vida del paciente y elevar la mortalidad4.

Las estadísticas de los grandes centros con médicos dedicados a la cirugía de cuello, reportan una frecuencia de lesión definitiva del nervio laríngeo recurrente de menos de 1%, de hipoparatiroidismo definitivo, de 1 a 2 %, y de hematoma cervical, de 0,5 %. La frecuencia de lesión bilateral de dicho nervio que obliga a una traqueostomía, es inferior a 0,2 %. No obstante, estos números son mayores cuando se toman las estadísticas de centros no especializados, y la frecuencia de lesión del nervio laríngeo recurrente puede ser de 5 a 15 % y, de hipoparatiroidismo, de 30 %5.

Buscamos con este trabajo describir la tiroidectomía con neuromonitorización del nervio laríngeo recurrente, evaluar la utilidad del método así como reconocer sus ventajas y desventajas. Nos enfocamos también en los primeros pasos de esta técnica en el Paraguay y los primeros casos realizados.

OBJETIVOS

General

  • Describir la experiencia en neuromonitorización del nervio laríngeo recurrente en tiroidectomías.

Específicos

  • Describir los tiempos de la neuromonitorización.

  • Describir los equipos utilizados para la neuromonitorización.

  • Enunciar ventajas y desventajas del método.

  • Evidenciar el rango etario de los pacientes en estudio.

  • Determinar las patologías más frecuentes en los pacientes en estudio.

  • Evidenciar el sexo prevalente de los pacientes estudiados.

  • Determinar la técnica quirúrgica utilizada en los casos estudiados.

MATERIALES Y METODOS

Diseño

Estudio Observacional descriptivo de corte transversal.

Población enfocada

Pacientes operados de tiroidectomía con neuromonitorización del laríngeo recurrente en el periodo de junio a octubre del 2018 en 3 centros hospitalarios

Población accesible

Pacientes sometidos a tiroidectomía con neuromonitorizacion del nervio laringeo recurrente durante el periodo de junio a octubre del 2018 en 3 centros hospitalarios

Criterios de inclusión

Pacientes tiroidectomizados con neuromonitorización del nervio laríngeo recurrente.

Criterios de exclusión

Fichas de historias clínicas de pacientes tiroidectomizados sin neuromonitorización.

Fichas ilegibles o con datos insuficientes

fichas de pacientes menores de 18 años

fichas fuera del periodo de estudio.

Materiales

Se realizó búsqueda de artículos con las palabras “tiroidectomía”, “neuromonitorizacion”, “nervio laríngeo recurrente” en Pubmed (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed); en Cochrane Library (https://www.cochrane.org/); Scopus (https://www.scopus.com/home.uri); en google scholar (https://scholar.google.com/); cicco (http://www.cicco.org.py/) y Epistemonikos (www.epistemonikos.org).

Historias clinicas de pacientes tiroidectomizados con utilización de neuromonitorizacion del nervio laríngeo recurrente de 3 hospitales.

Programa microsoft Word y Microsoft Excel.

Muestreo

No probabilístico de casos consecutivos.

Variables de estudio

  • Edad

  • Sexo

  • Diagnostico

  • Identificación del nervio laríngeo

  • Cirugía realizada

  • Complicaciones pos operatorias.

Asuntos éticos

Se ha mantenido la confidencialidad de los datos individuales, y se ha garantizado que la exposición de los resultados será en forma de datos agrupados o en caso de que sea individual manteniendo la privacidad del mismo.

RESULTADOS

Se encontró un total de 6 pacientes sometidos a tiroidectomía con neuromonitorización del nervio laríngeo recurrente. Una casuística pequeña pero se debe tener en cuenta que es una técnica nueva en el país.

Las edades comprendidas fueron entre 22 y 73. En la totalidad de los casos los pacientes fueron de sexo femenino. Los diagnósticos de los pacientes sometidos a tiroidectomia fueron cáncer papilar en un 50%(3), Bocio multinodular 16,6% (1), tiroiditis 16,6% (1), adenoma folicular 16,6% (1).

En un 83,3% (5) de los casos se realizó tiroidectomía total y en un 16,6% (1) se realizó lobectomía derecha más istmectomia.

En la totalidad de los casos se identificó el nervio laríngeo recurrente.

En la totalidad de los casos se detecta el nervio laríngeo recurrente por neuromonitorización. En ningún caso se presentó complicaciones pos quirúrgicas certificado por laringoscopia posoperatoria.

Figura 1: Monitor 

Figura 2: Tubo Endotraqueal 

Figura 3: Pieza de mano y conector 

Tabla 1: Edad y Sexo 

1 22 FEMENINO
2 66 FEMENINO
3 73 FEMENINO
4 27 FEMENINO
5 24 FEMENINO
6 42 FEMENINO

Tabla 2: Diagnostico y tratamiento 

1 CA PAPILAR TT
2 CA PAPILAR TT
3 ADENOMA FOLICULAR LOBECTOMIA + ISTMECTOMIA
4 TIROIDITIS TT
5 BMN TT
6 CA PAPILAR TT

TT: Tiroidectomia total.

Figura 4: Diagnósticos 

Figura 5: Cirugías realizadas 

DISCUSIÓN

La neuromonitorización en un método que no puede reemplazar al Gold Standard que es la identificación y visualización del nervio laríngeo recurrente en las tiroidectomías. Es uncomplemento a la técnica.

Se describen múltiples ventajas con este método entre los que figura ayuda en la identificación del nervio sobre todo en casos difíciles. Así como desventajas como el costo de su implementación.

No hay una fuerte recomendación en su implementación como para usos rutinarios, a pesar que muchos lo realizan en todas las cirugías cervicales. Existen los detractores de la técnica quienes sobre todo hablan de que no disminuye la incidencia de lesión del nervio.

En nuestro país la experiencia es muy corta, pero según nuestros resultados, a pesar de la escasa casuística nos indica que no produce daño su implemento pero que podría facilitar o ayudar en la identificación del nervio para su identificación visual. Hasta ahora el costo es uno de los obstáculos más importantes.

Actualmente como la incidencia de lesión del nervio y las complicaciones posoperatorias son bajas. Para comprobar y hacer que los estudios sean significativos se necesitan muestras muy grandes lo que implica alto costo para los estudios.

El número de artículos e investigaciones sobre este tema está en ascenso y podríamos tener nuevas conclusiones y recomendaciones en un futuro cercano.

CONCLUSIONES

En la actualidad en el Paraguay aún existe escasa cantidad de casos de tiroidectomías con neuromonitorización del laríngeo recurrente, ya que es un método recién incorporado en nuestro medio, pero que hasta el momento presentó buenos resultados.

La técnica de neuromonitorización inicia en el pre quirúrgico. Con la laringoscopia, preparación del equipo de neuromonitorización, la técnica anestésica y la posición adecuada del paciente y la neuromonitorización propiamente dicha.

El equipo utilizado en nuestra experiencia es el MEDTRONIC NIM 3.0 que consta de un monitor, conectores, electrodos, tubo endotraqueal y pieza de mano.

Las más importantes ventajas según el análisis es la ayuda en la identificación del nervio en casos de cirugías difíciles así como el control de la función nerviosa al concluir la cirugía.

Como desventaja principal tenemos el costo elevado del equipo utilizado.

Se evidencia que el rango etario de los pacientes estudiados es de 23 a 76 años.

La patología más frecuente tratada con este método en nuestro estudio es cáncer papilar en un 50%(3), Bocio multinodular 16,6% (1), tiroiditis 16,6% (1), adenoma folicular 16,6%(1).

El sexo prevalente fue el femenino. 100% de los casos.

Se realizó tiroidectomía total en 5 casos sobre 6. Y en un caso lobectomía más istmectomia.

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Recibido: 18 de Julio de 2018; Aprobado: 27 de Julio de 2019

Autor correspondiente: Rodrigo Adrian Rodríguez Cubilla. Cel: 0981288989 Email: rodrigorodriguez@med.una.py. Hospital de Clínicas, San Lorenzo Paraguay Francisco Perrota. Cel: 0981401748

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