INTRODUCCION

La coledocolitiasis se define como la presencia de cálculos en la vía biliar principal. La forma más frecuente es la coledocolitiasis secundaria, debido al paso de los cálculos desde la vesícula biliar al colédoco a través del conducto cístico. Los factores que pueden favorecer este hecho son la existencia de colelitiasis de pequeño tamaño y evolución prolongada, un cístico amplio y la edad avanzada del paciente¹.

Con menor frecuencia los cálculos coledocianos se originan en la misma vía biliar, ello se observa principalmente en casos de estenosis del hepático común o el colédoco, en los que se desarrollan cálculos mixtos o de bilirrubinato de calcio. Este fenómeno desaparece si se corrige la estrechez (dilatación endoscópica) o se deriva la vía biliar dilatada al duodeno o yeyuno².

Se conoce como derivación biliodigestiva al establecimiento quirúrgico de un cortocircuito entre alguna porción del árbol biliar y el tracto digestivo, estas derivaciones persiguen uno de los objetivos siguientes: curativo o paliativo, según la naturaleza del obstáculo y la localización de la lesión³.

En 1981, Sprangel comunicó la primera anastomosis coledocoduodenal para tratar una secreción de la vía biliar principal, la primera hepaticoduodenostomía por kehr en 1902⁴.

Las indicaciones para realización de una derivación biliodigestiva son: coledocolitiasis múltiple (mayor de 5 cálculos), litiasis intrahepática, estenosis de la ampolla, 2 o más exploraciones previas para coledocolitiasis, 2 o mas episodios de colangitis, colédoco de 20mm, la condición para su realización y al mismo tiempo disminuir el número de complicaciones es que al tamaño del colédoco no sea inferior a 16mm⁵.

OBJETIVO

Determinar la prevalencia de derivación biliodigestiva en pacientes con diagnóstico de coledocolitiasis en el Hospital Central del IPS periodo 2014-2018.

MATERIALES Y MÉTODOS

Estudio descriptivo retrospectivo de corte transversal de fichas clínicas de pacientes ingresados entre el 1 de enero del 2014 y el 31 de diciembre del 2018, del Servicio de Cirugía del Hospital Central de IPS, con el diagnóstico de coledocolitiasis que requirieron cirugía de derivación biliodigestiva.

No se incluyen en esta serie aquellos pacientes con fichas operatorias incompletas y los operados por via laparoscópica.

Se estudiaron 44 fichas operatorias, 30 mujeres (68,1%) y 14 hombres (31,8%), de pacientes egresados del Servicio de Cirugía General del Hospital Central de IPS. Se determinó grupos etarios, sexo y el tipo de tratamiento quirúrgico.

Respecto a los principios éticos se puede indicar que los principios de: autonomía, beneficencia, no maleficencia y justicia, consignados en la normatividad vigente son preservados en el desarrollo del protocolo; por ser un estudio sin riesgo y sin intervención no se requirió consentimiento informado.

Para manejar los datos personales de los pacientes, se tuvo en cuenta las siguientes consideraciones: se tomaron sólo los datos estrictamente necesarios para resolver los objetivos de investigación; no se tomaron datos personales que permitan la identificación de los pacientes. Esto con el fin de salvaguardar el derecho al anonimato de los códigos. Además, los archivos digitales con información sobre la investigación fueron almacenados con claves de acceso.

RESULTADOS

Se estudiaron 44 fichas clínicas pacientes con diagnósticos de coledocolitiasis que no pudieron resolverse por otros métodos y que presentaron criterios para derivación biliodigestiva, la distribución de edad, n: 30 fueron mujeres (68,1%) y n: 14 hombres (31,8%). Las edades de los pacientes estuvieron comprendidas entre 60 y 79 años.

Predominó el sexo femenino con 30 pacientes (68,1%) para el sexo Masculino 14 pacientes (31,8%) en las derivaciones biliodigestiva por coledocolitiasis.

Todos los pacientes presentaron criterios de derivación biliodigestiva la más frecuente es la dilatación coledociana ≥ a 20mm en n: 18 pacientes (40,90%), panlitiasis coledociana en n:16 pacientes (36,36%), colangiopancreatografía retrograda endoscópica fallida más dilatación coledociana ≥ a 18 en n: 10 pacientes (22,72%).

Los diferentes tipos de cirugías comprenden: Derivación coledocoyeyunoanastomosis T-L en y de roux n:6 (13.6%), Derivación hepático yeyunoanastomosis T-L n:3(6,8%),Derivación colédoco duodenoanastomosisL-Ln:22(50%), derivación hepatoduodenoanastomosis n: 13 (29,5%). Figura 1.

Figura 1: En la figura se ilustra las técnicas quirúrgicas efectuadas. 

La coledocoduodenoanastomosis resultó ser la técnica quirúrgica mayor efectuada (50%) seguida por la hepatoduodenoanastomosis (29,5%), la coledocoyeyunoanastomosis T-L en Y de Roux (13.6%), la menos frecuente la hepaticoyeyunoanastomosis T-L (6,8%).

En cuanto a la edad de los pacientes según el tipo de cirugía efectuada para la derivación coledocoduodenal y hepatoduodenal la edad promedio es de 75 años y para la derivación coledocoyeyunal y hepáticoyeyunal fue de 58 años.

DISCUSION

La coledocolitiasis es la complicación más frecuente de la litiasis vesicular, y se presenta entre 4% y 15% de los pacientes sometidos a colecistectomía por litiasis vesicular sintomática (se incrementa con la edad y alcanza 20-25% en los mayores de 60 años) y entre 18 y 33% de los pacientes con pancreatitis aguda¹.

Estos resultados se ajustan con los estudios realizados por otros autores en los que se encontró que el grupo de mayor predominio fue el de mayores de 70 años, Igualmente ocurre con el hecho de que son las mujeres el sexo mayormente afectado en estos casos y lo reportado por la literatura internacional⁶.

Cuando hay dificultades en la extracción de las litiasis de la vía biliar principal con la colangiopancreatografía retrograda endoscópica, se recurre a la cirugía abierta mediante laparotomía cuando la vía biliar presenta una dilatación importante, se opta por hacer una derivación biliar, con preferencia una hepaticoyeyunostomía, y si no es posible, una coledocoduodenostomía, ya que ésta presenta mayor índice de colangitis postoperatorias⁷.

La coledocoduodenoanastomosis L-L resultó ser la técnica quirúrgica mayor efectuada en este trabajo (50%) seguida por la hepatoduodenoanastomosis (29,5%), la coledocoyeyunoanastomosis T-L en Y de Roux (13.6%), la menos frecuente la hepaticoyeyunoanastomosis T-L (6,8%).

Sin embargo, en las series revisadas se encontró menor incidencia de colangiocarcinoma en las hepaticoyeyunostomías, lo cual tal vez se explique por la menor incidencia de colangitis en estos pacientes por el efecto protector del asa yeyunal aferente, por lo que puede que sea preferible realizar este tipo de derivación en los pacientes jóvenes⁸. En este trabajo la edad promedio para la derivación coledocoduodenal y hepatoduodenal la edad es de 75 años y para la derivación coledocoyeyunal y hepaticoyeyunal fue de 58 años que coincide con la literatura.

Las principales complicaciones dela colédoco-duodeno anastomosis son: la colangitis recurrente, la estenosis de la anastomosis, la gastritis alcalina y el síndrome del sumidero⁹.

Se considera que la derivación coledocoduodenal, en pacientes ancianos de alto riesgo, brinda buenos resultados a largo plazo como procedimiento de drenaje biliar permanente, sobre todo en casos de coledocolitiasis compleja o colestasis persistente⁹.

A pesar de los avances en la terapéutica endoscópica y quirúrgica, existe un número de pacientes que requieren un procedimiento biliodigestivo permanente para tratar su enfermedad, si bien se requiere en un número reducido de casos es la única alternativa resolutiva¹⁰.